??? 2025年7月24日，國(guó)務(wù)院新聞辦繼續(xù)舉行高質(zhì)量完成“十四五”規(guī)劃系列主題新聞發(fā)布會(huì)，由國(guó)家醫(yī)療保障局局長(zhǎng)章軻向大家介紹“十四五”時(shí)期深化醫(yī)保改革，服務(wù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展有關(guān)情況。
??? 一、“十四五”期間醫(yī)保工作情況
??? “十四五”期間，在以習(xí)近平同志為核心的黨中央堅(jiān)強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)下，全國(guó)醫(yī)療保障系統(tǒng)堅(jiān)持以人民為中心，開(kāi)拓創(chuàng)新、銳意進(jìn)取，圓滿完成了各項(xiàng)醫(yī)保改革發(fā)展任務(wù)，主要體現(xiàn)在五個(gè)方面：
??? 我們積極推進(jìn)公平可及。“十四五”期間，基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保率穩(wěn)定在95％左右，2024年度全國(guó)基本醫(yī)保參保人數(shù)達(dá)到13．27億人。基本醫(yī)保參保長(zhǎng)效機(jī)制不斷健全完善，醫(yī)療救助每年資助參保約8000萬(wàn)人。職工和居民住院費(fèi)用目錄內(nèi)基金支付比例穩(wěn)定在80％和70％左右。職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障和普通門診費(fèi)用統(tǒng)籌保障機(jī)制全面建立。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)深入推進(jìn)，參保覆蓋達(dá)1．9億人。
??? 我們積極推進(jìn)法治建設(shè)。《醫(yī)療保障法》立法持續(xù)推進(jìn)，《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》等2部行政法規(guī)頒布實(shí)施，醫(yī)保基金監(jiān)管法治建設(shè)持續(xù)強(qiáng)化，執(zhí)法程序逐步規(guī)范，執(zhí)法能力不斷提高。
??? 我們積極維護(hù)基金安全。醫(yī)保基金的安全網(wǎng)不斷織密扎牢，基金運(yùn)行持續(xù)穩(wěn)健。截至2024年底，醫(yī)保統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余3．86萬(wàn)億元。基金運(yùn)行監(jiān)測(cè)不斷強(qiáng)化。基金監(jiān)管體系全面建立，事前教育、事中提醒、事后監(jiān)督和飛行檢查等措施常態(tài)化綜合推進(jìn)，累計(jì)追回醫(yī)保基金1045億元。
??? 我們積極推進(jìn)科技賦能。全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)全面建成，醫(yī)保業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)全國(guó)統(tǒng)一，醫(yī)保智能管理水平顯著提升。醫(yī)保碼、移動(dòng)支付和電子處方全面應(yīng)用，群眾就醫(yī)購(gòu)藥更加便捷。跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算人次從2020年的537萬(wàn)人次增加到2024年的2．38億人次，增長(zhǎng)了44倍，跨省異地就醫(yī)住院費(fèi)用直接結(jié)算率超過(guò)了90％。
??? 我們積極推進(jìn)協(xié)同發(fā)展。建立多層次醫(yī)療保障體系，醫(yī)保各項(xiàng)改革持續(xù)賦能醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。即時(shí)結(jié)算、直接結(jié)算、同步結(jié)算穩(wěn)步推進(jìn)。國(guó)家醫(yī)保藥品目錄實(shí)現(xiàn)了全國(guó)統(tǒng)一，目錄內(nèi)藥品總數(shù)達(dá)到了3159種。醫(yī)保支付方式不斷完善。藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)常態(tài)化制度化運(yùn)行。醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革試點(diǎn)有序推進(jìn)，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制全面建立。
??? 二、“十四五”期間醫(yī)保工作成效
??? 過(guò)去四年多，醫(yī)保提質(zhì)擴(kuò)面廣覆蓋。我們持續(xù)鞏固全民參保成果，“十四五”期間，全國(guó)基本醫(yī)保參保率穩(wěn)定在95％左右。2021－2024年，累計(jì)有近200億人次享受就診醫(yī)保報(bào)銷，2024年是2020年的1．6倍。
??? 過(guò)去四年多，醫(yī)保堅(jiān)持呵護(hù)“小的”。我們強(qiáng)化生育保險(xiǎn)保障，截至2025年6月，有2．53億人參加生育保險(xiǎn)，基金累計(jì)支出4383億元，享受待遇9614．32萬(wàn)人次。優(yōu)化“出生一件事”，新生兒憑出生醫(yī)學(xué)證明就可以參保。31個(gè)省份和兵團(tuán)都將輔助生殖項(xiàng)目納入醫(yī)保報(bào)銷范圍。全國(guó)有近6成統(tǒng)籌地區(qū)將生育津貼直接發(fā)放給參保女職工。我們加快新生兒護(hù)理和分娩鎮(zhèn)痛等價(jià)格項(xiàng)目立項(xiàng)，促進(jìn)兒科產(chǎn)科優(yōu)化服務(wù)，積極推動(dòng)目錄內(nèi)生育醫(yī)療費(fèi)用全報(bào)銷。
??? 過(guò)去四年多，醫(yī)保堅(jiān)持照顧“老的”。我們積極推動(dòng)建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，截至2024年底1．9億人參加長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)，妥善解決失能人員長(zhǎng)期照護(hù)問(wèn)題。推動(dòng)住院免陪護(hù)服務(wù)，引導(dǎo)護(hù)理資源優(yōu)化配置。將95％以上的村衛(wèi)生室納入醫(yī)保，方便老人家在家門口就醫(yī)。持續(xù)完善跨省異地就醫(yī)政策，方便隨遷老年人就近享受優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。
??? 過(guò)去四年多，醫(yī)保堅(jiān)持保障“病的”。我們積極將符合條件的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保定點(diǎn)，截至2025年6月，全國(guó)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)達(dá)到110萬(wàn)家。持續(xù)鞏固住院醫(yī)保待遇。全面建立職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制，將職工醫(yī)保個(gè)人賬戶共濟(jì)范圍從家庭成員擴(kuò)展到近親屬，地域上從本統(tǒng)籌區(qū)擴(kuò)大到全省，目前已經(jīng)有超過(guò)一半的地區(qū)實(shí)現(xiàn)了全國(guó)范圍內(nèi)個(gè)人賬戶家庭共濟(jì)。跨省直接結(jié)算門診慢特病從無(wú)到有，目前有10種門診慢特病能夠跨省異地直接報(bào)銷。全國(guó)跨省聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)達(dá)64．4萬(wàn)家，四年多來(lái)全國(guó)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算惠及5．6億人次，累計(jì)減少參保群眾墊資5900億元。
??? 過(guò)去四年多，醫(yī)保堅(jiān)持支持“新的”。我們制定支持創(chuàng)新藥高質(zhì)量發(fā)展的若干措施，堅(jiān)持醫(yī)保藥品目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整，推動(dòng)更多新藥、好藥盡快納入醫(yī)保目錄，“十四五”以來(lái)累計(jì)402種藥品進(jìn)入目錄。持續(xù)深化醫(yī)保支付方式改革，制定按病種付費(fèi)方案2．0版，建立完善特例單議和數(shù)據(jù)工作組等配套機(jī)制，在引導(dǎo)資源配置同時(shí)支持醫(yī)療技術(shù)創(chuàng)新。印發(fā)30批醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目立項(xiàng)指南，促進(jìn)更多體現(xiàn)新質(zhì)生產(chǎn)力的新技術(shù)、新設(shè)備進(jìn)入臨床應(yīng)用。
??? 過(guò)去四年多，醫(yī)保堅(jiān)持打擊“假的”。我們堅(jiān)決扛起維護(hù)醫(yī)保基金安全政治責(zé)任，持續(xù)加大監(jiān)管力度，健全完善飛檢工作機(jī)制，以零容忍的態(tài)度嚴(yán)厲打擊各種形式的欺詐騙保行為，切實(shí)看護(hù)好人民群眾的“看病錢”“救命錢”。我們持續(xù)強(qiáng)化藥品追溯碼監(jiān)管，“賣藥必掃碼、買藥請(qǐng)驗(yàn)碼”已成常態(tài)，“收回流藥違法、賣回流藥犯罪”的認(rèn)識(shí)已經(jīng)深入人心。
??? 過(guò)去四年多，醫(yī)保堅(jiān)持幫扶“弱的”。我們建立健全1＋3＋N多層次醫(yī)療保障體系，具體來(lái)說(shuō)，“1”是構(gòu)建以全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)、醫(yī)保大數(shù)據(jù)為核心的醫(yī)保基礎(chǔ)設(shè)施及服務(wù)能力；“3”是完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助三重梯次減負(fù)的基本醫(yī)療保障制度體系；“N”是引導(dǎo)支持商業(yè)健康保險(xiǎn)、慈善捐贈(zèng)、醫(yī)療互助、工會(huì)職工互助等其他保障力量發(fā)揮作用。在這當(dāng)中，我們完善大病保險(xiǎn)，推進(jìn)統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)療救助制度建設(shè)，實(shí)現(xiàn)高額費(fèi)用負(fù)擔(dān)患者精準(zhǔn)幫扶，全力鞏固醫(yī)療保障脫貧攻堅(jiān)成果。“十四五”時(shí)期各項(xiàng)醫(yī)保幫扶政策累計(jì)惠及農(nóng)村低收入人口就醫(yī)達(dá)到6．73億人次，減輕費(fèi)用負(fù)擔(dān)超過(guò)6500億元。積極支持商業(yè)健康保險(xiǎn)、慈善和工會(huì)互助等發(fā)揮健康幫扶作用，共同保障困難群眾看病就醫(yī)。
??? 今年是“十四五”規(guī)劃的收官之年。我們堅(jiān)持以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，加快推進(jìn)全民醫(yī)保“十四五”規(guī)劃各項(xiàng)任務(wù)的落地落實(shí)落細(xì)，為“十五五”工作起好步、開(kāi)好局。