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咸陽市全面提升醫療質量行動計劃工作方案(2023-2025年)

為深入推進健康咸陽建設，持續深化我市醫藥衛生體制改革，全面提升醫療質量安全水平，打造優質高效的醫療衛生服務體系，保障人民群眾健康權益，根據《國家衛生健康委國家中醫藥管理局關于開展全面提升醫療質量行動(2023-2025年)的通知》(國衛醫政發(2023)12號)和《陜西省“十四五”衛生健康發展規劃》《陜西省全面提升醫療質量行動計劃工作方案(2023-2025年)》（陜衛醫發〔2023〕44號），結合我市實際，制定本工作方案。

一、總體要求

(一)指導思想

以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，深入貫徹黨中央、國務院重大決策和省委、省政府部署要求，認真落實學習貫徹習近平新時代中國特色社會主義思想主題教育要求，堅持以人民健康為中心，以滿足人民日益增長的美好生活需要為根本目的，以質量強市建設、健康咸陽建設為引領，以推動醫療衛生服務高質量發展為主題，以提高供給質量為核心，中西醫并重，精準施策，持續改進，強化監管，不斷提高醫療質量安全管理水平和醫療風險防范能力，提升人民群眾看病就醫滿意度和獲得感，為加快建設現代化“西部名市 絲路名都”提供堅實健康保障。

(二)工作目標

利用３年時間，在全行業進一步樹立質量安全意識，完善各級質量安全管理體系和管理機制，切實履行監管職責，進一步健全政府監管、機構自治、行業參與、社會監督的醫療質量安全管理多元共治機制；進一步鞏固基礎醫療質量安全管理，落實醫療質量核心制度，提升醫療質量安全管理精細化、科學化、規范化程度；進一步優化醫療資源配置和服務均衡性，提升重大疾病診療能力和醫療質量安全水平，逐步形成區域協同、信息共享、服務一體、多學科聯合的新時代醫療服務格局，人民群眾醫療服務新需求得到有效滿足。

二、行動范圍

全市二級及以上醫療機構。

三、組織管理

市衛健委負責全市工作方案的制定和組織實施，指導縣衛健局、市級醫療質量控制中心(以下簡稱質控中心)、行業學（協）會、醫療機構分別推進工作；指導轄區內醫療機構及相關組織、單位落實相關工作要求和監管責任，及時總結經驗并加強宣傳交流。

市級質控中心負責制訂本專業質量安全改進工作計劃并組織實施；監測、分析本專業醫療質量安全情況，研究提出醫療質量安全改進目標和質控工作改進目標，加強質量安全改進策略研究，為市衛健委管理工作提供技術支撐。其他各級質控組織按照分工落實工作。?

各級各類醫療機構是行動的責任主體，醫療機構主要負責人是第一責任人。醫療機構要按照本行動計劃和轄區具體方案要求，強化醫療質量安全主體責任，完善醫療質量安全管理體系，落實各項具體工作任務，強化人員教育，培育質量安全文化，提升醫療質量安全水平。

四、工作任務

(一)加強基礎質量安全管理，夯實結構質量

1.健全醫療質量管理組織體系。醫療機構進一步覆蓋全院、全程和全員的醫療質量管理體系，實行醫療質量管理院、科兩級責任制，明確主要負責人為本機構醫療質量管理的第一責任人，按要求成立由醫療機構主要負責人擔任主任的醫療質量管理委員會，指定或者成立專門部門具體負責醫療質量安全日常管理工作。臨床科室以及藥學、護理、醫技等部門主要負責人為本科室醫療質量管理的第一責任人，各業務科室要成立由主要負責人擔任組長的醫療質量管理工作小組，指定專人負責日常具體工作。

2.完善質量安全管理制度。醫療機構嚴格按照法律法規要求，建立健全本機構各項質量安全管理制度，強化重點環節和重點領域的日常管理，結合本機構實際，細化完善并嚴格落實18項醫療質量安全核心制度。在各類規范、指南、操作規程等基礎上，制定完善本機構本專業相關技術的操作規程，實行診療過程中的各項評估和再評估辦法。

3.優化質量安全工作機制。醫療機構主要負責人每月召開醫療質量管理委員會專題會議，研究部署醫療質量安全工作。常態化開展醫療質量安全風險隱患排查，建立院周會反饋質量安全工作機制，創辦質量安全月刊，督促指導各部門、各科室精準開展醫療質量安全改進工作。各部門、各臨床科室及醫技科室主要負責人每月召開專門會議，研究本部門、本科室醫療質量安全工作。建立健全醫生自控、科室主控、醫院總控的醫療機構質控機制。

4.加強醫務人員管理。醫療機構按照國家有關規定強化醫師、護士及醫技人員準入和執業管理，嚴格審核醫師注冊信息，及時維護本單位“醫師、護士電子化注冊管理系統”數據。支持、鼓勵和規范醫師多點執業，推進醫師合理流動。規范醫師定期考核，嚴格把握簡易程序和一般程序標準。以臨床診療指南、技術規范、操作規程等為重點，對全體醫務人員加強基本理論、基本知識、基本技能培訓及考核，不斷提升醫務人員業務能力。加強對醫療從業人員執業行為監管，嚴肅查處違法違規和違反醫德醫風的診療行為。

5.強化藥品器械管理。醫療機構依法依規確定本機構藥品器械供應目錄，及時調整合理用藥重點監控藥品目錄、抗菌藥物分級管理目錄等，建立健全動態調整機制，進一步滿足臨床使用需求。加強重點監控合理用藥藥品、抗微生物藥物、抗腫瘤藥物、麻醉和精神藥品以及放射影像設備、植入類器械等常用設備器械的管理，做好藥品器械不良反應的監測報告，對不良反應多且安全隱患突出的藥品器械要及時研判評估，并按照相關要求及時清退出供應目錄。

6.規范醫療技術管理。醫療機構全面梳理本機構醫療技術臨床應用情況，以國家級和省級限制類技術等為重點加強質量安全管理，強化新技術、新項目機構內準入管理，完善目錄管理、醫師授權、質量控制、檔案管理和動態評估等相應的管理制度及工作流程，在保障醫療質量安全的基礎上，加強新技術臨床應用和適宜技術推廣。經定期評估，對存在嚴重質量安全問題或不再符合有關技術管理要求的技術，要立即停止并上報主管衛生健康行政部門。確定限制類技術培訓基地，擬開展限制類技術的醫師應當按照相關技術規范要求接受規范化培訓，對衛生健康行政部門作出統一培訓要求以外的醫療技術，醫療機構應自行進行規范化培訓。中醫醫療技術操作要嚴格按照《中醫醫療技術相關性感染預防與控制指南(試行)》要求，嚴格落實感控管理各項要求。

7.提升急診質量。醫療機構要強化院前醫療急救與院內急診的無縫銜接機制，暢通院前醫療急救與院內急診信息，加強急診學科建設，加強胸痛中心、卒中中心、創傷中心、危重孕產婦救治中心、新生兒救治中心建設。強化預檢分診，優化急診就診、綠色通道及院內轉科流程，完善急危重癥患者，特別是心血管疾病、多發性創傷、心臟驟停等急危重癥患者的多學科協作救治機制，提升重大急癥醫療救治質量。

8.改善門診醫療質量。醫療機構應建立門診質量管理制度，完善門診質量管理體系，嚴格執行首診負責制，加強門急診專業人員和技術力量配備，優化門急診診療工作流程，提高醫療服務水平，縮短檢驗、內鏡、超聲、CT 等檢查預約等候時間，優化門診疑難病例會診和多學科門診診療服務，加強互聯網診療、門診手術、門診化療、門診輸液等門診服務的質量安全管理，并把門急診工作質量作為考核科室和醫務人員的重要內容。

9.提高日間醫療質量。醫療機構應進一步完善日間醫療質量管理組織體系，加強日間醫療病種和技術管理，強化日間醫療科室和醫師審核授權管理，加強醫務人員培訓，不斷擴充日間醫療服務范圍，提升日間醫療服務供給能力。建立日間醫療應急預案，完善日間醫療會診、轉診、搶救機制，加強日間醫療患者評估和隨訪，及時發現患者病情變化并予以干預，保障日間醫療患者安全。鼓勵有條件的醫院設置日間病房、日間治療中心等，規范相關制度、標準和質控指標，定期開展自我評估，探索日間手術分級管理、單病種管理及醫患助理等新模式。

10.保障手術質量安全。醫療機構嚴格落實手術分級管理制度，根據自身功能定位、醫療服務能力水平和診療科目動態完善院內手術分級管理目錄，及時上報主管衛生健康行政部門，并主動向社會公開三、四級手術管理目錄。強化手術分級和醫生授權動態管理，確保三、四級手術逐項授予和動態調整。全面加強手術患者術前評估、麻醉評估，落實術前討論制度，準確把握手術適應證和禁忌證，科學制訂手術方案。嚴格落實手術安全核查制度，強化圍手術期管理，并建立健全院內手術分級管理督查制度。

專項行動之一：手術質量安全提升行動

通過專項行動，降低手術并發癥、麻醉并發癥、圍手術期死亡等負性事件發生率，及時發現和消除手術質量安全隱患。到2025年末，日間手術占擇期手術的比例進一步提升，全省三級醫院手術患者住院死亡率明顯下降、非計劃重返手術室再手術率不高于1.8‰，住院患者手術后獲得性指標發生率不高于7.5‰，全面落實四級手術術前多學科討論制度。

11.提高患者隨訪質量。醫療機構根據不同疾病特點及診療規律，明確隨訪時間、頻次、形式和內容等，安排專門人員進行隨訪并準確記錄，為有需要的患者提供出院后連續、安全的延伸性醫療服務。重點加強四級手術、惡性腫瘤患者等隨訪管理，重點關注患者出院后發生并發癥、非預期再入院治療和不良轉歸等情況。

12.優化要素配置和運行機制。醫療機構進一步強化“以患者為中心，以疾病為鏈條”的理念，打破傳統學科劃分和專業設置壁壘，以多學科協作(MDT)為基礎，探索專病中心建設，為患者提供重大疾病診療一站式服務。鼓勵將麻醉、醫學檢驗、醫學影像、病理、藥學等專業技術人員納入多學科診療團隊，促進各專業協同協調發展，提升疾病綜合診療水平和患者醫療服務舒適性。

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專項行動之二：“破壁”行動

聚焦心、腦血管疾病，惡性腫瘤等發病率高、嚴重危害人民群眾健康的重大疾病，結合本地居民疾病譜和異地就醫流向情況，在保障醫療安全的基礎上優化要素配置和運行機制。到2025年末，在冠心病、腦卒中、乳腺癌、肺癌、結直腸癌等專病的診療模式和組織形式有創新性突破。全省急性ST段抬高型心肌梗死再灌注治療率提升至80%；全省急性腦梗死再灌注治療率提升至45%。

(二)強化關鍵環節和行為管理，提高過程質量

13.嚴格規范日常診療行為。醫療機構和醫務人員嚴格遵循臨床診療指南、臨床技術操作規范、行業標準和臨床路徑等有關要求開展診療工作，嚴格遵守醫療質量安全核心制度，掌握各類檢查、治療的適應證，做到合理檢查、合理用藥、合理治療。

14.全面加強患者評估。醫療機構在住院當日、圍手術(治療)期、出院前等關鍵時間節點強化患者評估，規范評估流程、掌握評估策略、使用評估工具，提高評估的科學性、準確性；密切監測患者病情變化及心理狀態，并及時進行再評估，根據評估情況科學調整診療方案，并做好醫患溝通，保障診療措施的及時性、規范性。

15.提升三級查房質量。嚴格落實三級查房制度，保障臨床科室對患者的查房頻次、形式和內容符合規定；倡導醫療、護理、藥事聯合查房，倡導中西醫聯合查房，及時掌握患者病情變化，針對性調整診療方案。對四級手術患者和疑難危重患者要進行重點查房，推行多學科聯合查房。

16.提升合理用藥水平。醫療機構要完善院內處方管理制度，規范醫師處方權授予及醫師處方行為，應按照安全、有效、經濟、適宜的合理用藥原則開具處方。以抗菌藥物、抗腫瘤藥物、其他重點監控藥物等為重點，加強用藥監測和合理用藥考核。發展藥學服務，開設合理用藥咨詢或藥物治療管理門診，開展精準用藥服務。推行臨床藥師制，發揮藥師在處方審核、處方點評、藥學監護等合理用藥管理方面的作用。強化合理用藥教育與培訓，對不合理用藥行為及時采取干預措施。探索臨床藥師駐科服務模式，在兒科等重點科室配備駐科藥師，參與藥物治療管理。

17.提高檢查檢驗質量。建立健全覆蓋檢查、檢驗全過程的質量管理制度，加強室內質量控制，到2025 年末，室內質控項目開展率，三級醫院達85%以上，二級醫院達70%以上，重點關注即時檢驗(POCT)質量管理，配合做好室間質量評價工作，充分發揮質量管理對于推進醫療機構檢查檢驗結果互認的重要作用。進一步優化危急值項目管理目錄和識別機制，強化危急值報告的及時性、準確性。

18.加強病歷質量管理。以提升病歷內涵質量和完整性、及時性為核心任務，強化病案管理及首頁質控指標監測和反饋，加強編碼管理和病歷質量培訓，規范病歷書寫，提高醫療機構病案專業編碼人員的業務能力。以病案首頁、首次病程、上級醫師查房、手術記錄、階段小結、出院小結等反映診療計劃和關鍵過程的病歷內容為重點強化管理，提升醫療質量安全意識和水平。推行門(急)診結構化病歷，提高門(急)診病歷記錄規范性和完整性，提高門(急)診電子病歷使用比例。

專項行動之三：病歷內涵質量提升行動

以教育培訓、質控抽查、優秀病案評比和宣傳交流為主要方式，引導醫療機構落實國家病歷書寫、管理和應用的相關規定，修訂我省病歷書寫基本規范，完善病歷內涵質量提升質控指標，強化病歷內涵意識，提升病歷客觀、真實、準確、及時、完整、規范水平，更好體現臨床診療思維和過程。同時，完善省-市-縣病案質控網絡，開展病案科規范化建設評估，加強編碼員培訓、評估、考核和登記管理。到2025年末，病案首頁主要診斷編碼正確率不低于90%，病歷記錄完整性和及時性進一步提高。

19.加強會診管理。進一步完善會診制度，明確各類會診的具體流程和時間要求，加強會診人員資質管理，統一會診單格式及填寫規范，規范會診行為，完整記錄會診意見，追蹤會診意見執行情況和執行效果。同時，加強中醫、營養、康復、精神、檢驗、病理、影像、藥學等科室的多學科會診參與度，充分發揮營養和康復治療對提升治療效果的積極作用。

20.提高急難危重救治效果。醫療機構進一步優化綠色通道管理，做好急難危重患者分類，完善搶救資源配置與緊急調配機制，保障各單元搶救設備和藥品可用，確保急危重患者優先救治，加強危急值報告和處置管理，提高危急值處置的及時性、規范性。進一步落實急危重患者搶救制度和疑難病例討論制度，優化應急預案并組織演練，提高急危重癥患者救治技術能力。

21.強化患者安全管理。醫療機構建立醫療質量(安全) ??不良事件信息采集、記錄和報告相關制度和激勵機制，進一步提升醫務人員患者安全意識和對醫療質量(安全)不良事件的識別能力，強化醫療質量(安全)不良事件的主動報告，定期對患者醫療質量(安全)不良事件發生情況進行統計分析，查找存在的共性問題和薄弱環節，開展系統性改進工作。

專項行動之四：患者安全專項行動

醫療機構開展全員參與覆蓋診療服務、基礎設施、應急處置全過程的安全隱患排查行動，優化應急預案并加強演練。強化非懲罰性報告機制，提高識別能力，優化報告途徑，鼓勵醫務人員報告不良事件，塑造良好的質量安全氛圍。到2025年末，每百出院人次主動報告不良事件年均大于2.5次。

22.提供優質護理。醫療機構持續擴大優質護理服務覆蓋面，做實責任制整體護理，強化人文護理關懷，優化護理服務流程，創新護理服務模式，開展延續護理服務。嚴格落實護理核心制度，夯實基礎護理質量，提高專科護理能力，實現優質護理服務擴面提質。加強護理質量監測與反饋，基于循證基礎和臨床需求開展持續改進工作，提高護理同質化水平。

23.加強醫院感染預防與控制。醫療機構應健全醫院感染質量管理組織架構，明確職責。定期開展醫院感染預防與控制全員培訓，嚴格落實醫院感染暴發報告及處置、標準預防、醫院感染風險評估等醫院感染預防與控制基本制度。建立醫院感染的風險監測、預警以及多部門協同干預機制，加強抗菌藥物及多重耐藥菌的管理。強化新生兒室、產房、手術室、重癥醫學科、血液透析室、內鏡診療室、口腔科、感染性疾病科、消毒供應室等重點部門的醫院感染質量管理工作。加強對重點環節、重點人群的目標性監測，降低并控制醫療機構醫院感染風險。

(三)織密質量管理網絡，完善工作機制

24.健全質控體系和工作機制。衛生健康行政部門規范本級質控中心的建設和管理，加強中醫質控中心建設和設置，強化對質控中心指導考核，進一步擴大質控工作覆蓋范圍，加大投入力度，為質控組織充分發揮作用提供相關支持，提高質控中心工作的規范化、科學化、專業化水平，將部分重點專業質控組織延伸至縣區，在３年內逐步建立完善分級管理、逐級負責、相互協作、協同并進的省、市、縣三級醫療質量控制體系。市衛健委每季度召開至少1次專題會議，研究質控體系建設運行、推進質量安全提升行動計劃等相關工作。

專項行動之五：“織網”行動

建立健全省、市、縣三級醫療質量控制體系，堅持科學規劃、按需設置、注重內涵，提高醫療整體服務效率，提升醫療整體服務能力，保障醫療質量和醫療安全。到2025年末，設置完成不少于30個市級質控中心(組織)，不少于5-10個市級中醫質控中心(小組)。質控工作逐步覆蓋住院、日間、門(急)診等全診療人群。其中，心血管疾病、神經系統疾病、腫瘤、麻醉、重癥、藥事、院感、護理等專業質控中心(組織)實現市級全覆蓋，并延伸至50%以上縣(區)。到2025年末，縣級衛健局要健全轄區內排名前十位疾病和縣外轉診率前十位疾病相關專業和相關輔助支撐專業的質控小組。全省納入單病種管理的病種(技術)量不少于100個，發布年度市級醫療服務與質量安全報告，各專業市級質控中心按年度發布本專業醫療服務與質量安全報告。

25.加強質量安全信息公開。省市衛生健康行政部門建立轄區內醫療機構質量安全排名、通報和信息公開制度，完善工作機制，充分調動行業重視程度和工作積極性。各級質控中心圍繞本專業年度質量安全情況進行監測、分析和反饋，為此項工作提供技術支撐。

26.完善“以質為先”的績效管理機制。醫療機構應將醫療質量管理情況作為績效考核的重要依據，探索建立以醫療質量安全為導向的績效分配機制。將科室醫療質量管理情況作為科室負責人綜合目標考核以及聘任、晉升、評先評優的重要指標；將科室和醫務人員醫療質量管理情況作為醫師定期考核、晉升的重要依據。

27.強化目標導向，優化改進工作機制。衛生健康行政部門指導質控組織和醫療機構聚焦年度國家醫療質量安全改進目標、各專業質控工作改進目標和患者安全目標，各級質控組織和醫療機構要合理細化本轄區或本機構改進目標并確定目標改進幅度，把推動目標實現作為年度質量安全管理工作重點，創新工作機制和方式方法，以點帶面提升質量安全水平。

28.充分發揮考核評估指揮棒作用。衛生健康行政部門充分發揮醫院評審、公立醫院績效考核、公立醫院高質量發展評價、醫聯體績效考核、臨床專科評估、單病種質量評估等工作的指揮棒作用，將醫療質量管理情況作為考核工作的重要內容，督促指導醫療機構落實相關政策要求。

29.加強中醫藥質控。醫療機構應將中醫醫療技術應用、中藥合理使用等，納入醫療質量管理。應加強中醫藥質控機構設置和建設，加大中醫診療技術規范的修訂和完善。

五、工作安排

(一)動員部署階段(2023年6月)

制定我市具體實施方案，并上報省衛生健康委，部署本轄區相關工作。各醫療機構要圍繞本工作方案，制定具體實施方案，細化任務措施和改進目標，落實工作責任，全面動員部署。

(二)組織實施階段(2023年7月—2025年9月)

市縣衛健部門按年度進行行動工作部署和工作總結，持續追蹤進展情況。同時，按照本計劃分別落實，加強指導評估，及時解決共性問題，發掘先進做法和典型經驗，遴選年度典型案例并進行宣傳推廣。各醫療機構要明確內部責任分工，認真開展自查和整改，建立并實施“臺賬式管理”和“銷號制落實”機制，明確整改內容、整改目標、責任主體和整改時限，確保醫療質量得到明顯提升。

(三)總結提高階段(2025年10月-12月)

各縣市區衛健局和委直委管醫療機構要及時總結推進“全面提升醫療質量行動”的有益經驗和做法，并將行動開展情況及時上報市衛健委，市衛健委按要求上報省衛生健康委。省衛生健康委和省中醫藥管理局對質量安全提升工作進行全面總結評估，提煉質量安全提升工作經驗，發掘的先進做法和典型經驗，通報巡查發現的典型案例，加強行動計劃和工作成效宣傳，營造良好輿論氛圍。

六、工作要求

(一)提高認識，加強領導。各單位要充分認識開展全面提升醫療質量行動計劃的重要意義，以對人民健康高度負責任的態度抓好工作落實。縣市區衛健局負責同志和醫療機構主要負責人要親自研究部署，細化政策措施，明確責任分工，層層壓實責任，推進工作有序開展。

(二)統籌推進，科學管理。各縣市區衛健局要對照有關要求制定完善配套文件，充分利用醫院評審、專科評估等工作抓手，將行動計劃與日常醫療管理工作密切結合起來，指導醫療機構落實工作要求。同時，各單位及組織要密切關注醫療質量安全管理領域前沿進展，加強相關學習培訓，推廣先進管理經驗和典型做法，提升質量安全管理科學化程度和管理效能。

(三)積極行動，務求實效。醫療機構要圍繞本方案主要內容和重點任務，以問題和目標為導向，加強醫療質量安全日常巡查、監測、分析和反饋。市衛健委要通過檢查督導、評先評優等方式，加強日常監管，定期對市縣行動效果監測指標落實情況進行考核通報，各市級質控中心要定期分析、反饋和通報本專業醫療質量安全改進目標和質控工作改進目標落實情況。

(四)總結經驗，鞏固深化。各縣市區各單位在組織實施過程中，要深入調研，認真總結分析，及時解決存在問題和薄弱環節，進一步鞏固質量安全意識和“以病人為中心”服務理念，強化醫療質量安全核心制度建設，推動醫療質量持續改進，促進醫療服務能力持續提升，不斷完善政府監管、機構自治、行業自律、社會監督的醫療質量安全管理多元良性共治長效機制。

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附件：市級行動效果監測指標和監測責任組織

附件

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市級行動效果監測指標和監測責任組織