??市醫保中心、市醫保稽核與信息中心，各縣（市、區）醫保局、醫保管理部，各有關醫保定點醫療機構：
??現將《寧德市基本醫療保障基金區域點數法總額預算管理辦法》印發給你們，請認真遵照執行。
??寧德市醫療保障局
??2024年7月15日
??寧德市基本醫療保障基金區域點數法
??總額預算管理辦法
??第一章??總??則
??第一條?為持續推進醫保支付方式改革，提升醫保治理現代化水平，結合區域點數法總額預算與按病種分值付費（DIP）試點工作要求，進一步規范醫療服務行為，控制醫療費用不合理增長，保障參保人員基本醫療需求，確保基本醫療保障統籌基金（以下簡稱醫保基金）安全運行，根據《中共中央 國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》（中發〔2020〕5號）、《醫療保障基金使用監督管理條例》（國務院令第735號）、《國家醫療保障局辦公室關于印發區域點數法總額預算和按病種分值付費試點工作方案的通知》（醫保辦發〔2020〕45號）、《國家醫療保障局辦公室關于印發區域點數法總額預算和按病種分值付費試點城市名單的通知》（醫保辦發〔2020〕49號）、《國務院辦公廳關于印發<深化醫藥衛生體制改革2024年重點工作任務>的通知》（醫辦發〔2024〕29號）和《中共福建省委 福建省人民政府關于全面推廣“三明經驗”深化醫藥衛生體制改革的意見》（閩委發〔2019〕19號）《福建省基本醫療保障基金區域點數法總額預算管理辦法》《福建省醫療保障局關于龍巖市、寧德市縣域緊密型醫共體納入DIP實施范圍的批復》（閩醫保〔2021〕36號）等文件精神，就寧德市全面開展基本醫療保障基金區域點數法總額預算管理，制定本辦法。
??第二條 本辦法所稱基本醫療保障基金區域點數法總額預算管理是指在我市實行區域點數法總額預算和按病種分值付費下，根據年度基本醫療保障基金收支預算，對定點醫療機構付費實行總額預算管理的支付方式。城鎮職工（含生育保險）、城鄉居民醫保基金在區域醫保基金總額預算內實行分賬管理、分別核算。
??第三條?本辦法適用于醫保經辦機構與各定點醫療機構之間的醫保基金結算和管理，根據本市實際情況可探索包括參保人員在定點醫療機構發生的普通門診、特殊門診、住院醫療費用（含生育醫療費用）。
??第四條?實施總額預算管理應當遵循以下原則：
??（一）保障基本。堅持“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則，不斷提高醫保基金使用效率。嚴格規范基本醫療保障責任邊界，著力保障參保人員基本醫療需求，促進醫療衛生資源合理利用，控制醫療費用不合理增長。
??（二）科學合理。綜合醫療機構資源配置、服務能力與水平、醫療成本變化和各類支出風險的情況下，統籌考慮物價水平、參保人醫療消費行為、總額增長率等因素，合理確定醫保總額預算指標。
??（三）公開透明。堅持平等協商的原則，建立健全與定點醫療機構間公開平等的談判協商機制，總額預算管理程序公開透明，并按規定向定點醫療機構、相關部門和社會進行信息公開。
??（四）激勵約束。堅持權責對等的原則，建立健全合理的激勵約束和風險分擔機制，提高定點醫療機構自我管理的積極性，促進定點醫療機構主動控制醫療成本、提升服務質量。
??（五）統籌推進。堅持統籌推進的原則，深化醫療、醫保、醫藥的聯動改革，注重改革的系統性、整體性、協調性，發揮部門合力，多措并舉，實現政策疊加效應。
??第五條?市、縣兩級醫保部門應在總額預算基礎上，推進按病種分值付費支付方式改革，建立起現代化的數據治理機制，形成數據采集、存儲、使用的規范和標準。逐步建立以病種為基本單元，以結果為導向的醫療服務付費體系，提升醫保支付方式改革的綜合效益。
??第六條 市醫保中心應根據定點醫療機構的類型、級別、服務內容、服務能力以及承擔的醫療保障服務總量等進行科學分類，與定點醫療機構建立談判協商機制，按照總額預算指標，合理確定醫療保障基金預算總額和撥付時限。
??第二章??總額預算管理
??第七條?合理確定年度區域總額預算指標
??（一）醫保基金打包范圍
??醫療保險參保人員（含職工基本醫療保險和城鄉居民基本醫療保險）在納入DIP結算定點醫療機構住院（包括日間手術）、全省聯網（含跨省聯網）刷卡住院、住院報銷發生的城鎮職工醫保（含生育保險）統籌基金及城鄉居民醫保基金支付額，由醫保經辦機構按照“區域總額、預算管理、病種賦值、月預結算、年度清算”的原則，與定點醫療機構按病種分值付費（簡稱DIP）方式結算。先進醫療技術應用在DIP付費中除外支付，與個人賬戶等其他基金（資金）支出實行據實結算。參保人員與醫療機構的住院費用結算仍按醫保住院醫療待遇政策規定執行。
??（二）合理確定我市醫保基金本年度可預算總額
??城鎮職工醫保基金按照參考前幾年（通常為三年）城鎮職工醫保統籌基金實際收入、支出、結余情況、本年度預計籌集額度、各種風險及合理支出增長因素，原則上按當年籌資總額的10%提取風險金后，合理確定本年度可預算總額。
??城鄉居民醫保基金按照參考前幾年（通常為三年）城鄉居民醫保基金實際收入、支出、結余情況、本年度預計籌集額度，考慮各種風險及合理支出增長因素，原則上按當年籌資總額的3%—5%提取風險金后，合理確定本年度可預算總額。
??城鎮職工醫保基金可預算總額加上城鄉居民醫保基金可預算總額，為我市醫保基金本年度可預算總額。
??（三）DIP區域預算總額的確定
??城鎮職工醫保基金本年度可預算總額扣除當年大病補充保險保費及不納入DIP付費項目（包括但不限于門診醫療費用、市內未納入DIP結算定點醫療機構住院和生育醫療費用、生育津貼支出等）的基金預算數后、城鄉居民醫保基金本年度可預算總額扣除當年大病補充保險保費、家庭簽約醫生費用及不納入DIP付費項目（包括但不限于門診醫療費用、市內未納入DIP結算定點醫療機構住院醫療費用等）的基金預算數后，即分別為城鎮職工醫保、城鄉居民醫保DIP區域可用打包額。不納入DIP付費項目根據每年度DIP付費范圍調整隨之調整。
??將我市城鎮職工醫保、城鄉居民醫保DIP區域可用打包額分別與當年度納入DIP結算范圍的城鎮職工醫保、城鄉居民醫保DIP所涉醫療費用實際基金支出預測額進行比較，當區域可用打包額高于預測額時，預測額即確定為當年度DIP區域預算總額，當區域可用打包額低于預測額時，區域可用打包額即確定為當年度DIP區域預算總額。城鎮職工醫保基金當年度DIP區域預算總額加上城鄉居民醫保基金當年度DIP區域預算總額，為我市本年度DIP區域預算總額。
??城鎮職工醫保、城鄉居民醫保DIP所涉醫療費用實際基金支出預測額以前兩年度（按照一定權重）實際發生醫療費用乘上一定幅度增長率后分別測算確定。增長率的確定，由市醫保中心以基金當期可承受、量入為出為前提，綜合考慮城鎮職工醫保統籌基金（城鄉居民醫保基金）預算收入增長率，城鎮職工醫保統籌基金（城鄉居民醫保基金）支出增長率，公立醫院醫療費用增長率控制指標等因素測算提出，同時不得高于規定的公立醫院醫療費用增長率控制指標。
??第八條?市醫保中心應當根據點數法總額預算管理及DIP相關規定合理測算于完成上年度醫保基金結算的次月研究提出當年度全市區域總額預算方案，經報請市醫保局研究同意后確定實施。
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??第三章??過程管控
??第九條?醫療保障經辦機構應當根據保障公眾健康需求和管理服務的需要，建立健全業務、財務、安全和風險管理制度，做好服務協議管理、費用監控、基金撥付、待遇審核及支付工作，指導各定點醫療機構做好區域點數法總額預算與按病種分值付費工作。
??第十條?醫療保障經辦機構應加強定點醫療機構協議管理，與定點醫療機構協商簽訂服務協議，將總額預算管理相關內容納入醫保服務協議，在協議中明確約定總額預算管理指標及質量控制指標等內容，規范醫藥服務行為。
??第十一條?定點醫療機構應結合實際制定年度總額預算管理目標并嚴格執行。建立與總額預算管理相適應的內部管理制度和保障機制，強化對醫務人員激勵和約束，規范診療服務行為，合理控制醫療服務成本，加強藥品供應保障，控制醫療費用的不合理增長。
??第十二條?醫療保障經辦機構應認真貫徹執行《醫療保障基金使用監督管理條例》，持續加強基金監督管理，加強日常稽核和專項稽查，依法依規處理基金使用違法行為，要發揮DIP實施范圍內醫療機構基金使用效益評價考核，并善于應用考核的指揮棒引導促進試點工作，組織醫療機構互查互檢互相監督。
??第四章??附則
??第十三條?醫療保障經辦機構在總額預算方案制定過程中，應當加強與定點醫療機構的溝通協商，并向定點醫療機構公開年度醫保基金收支預算及說明，確保醫保基金總額預算管理工作的公開透明。
??第十四條?根據醫保基金收支結余實際情況，區域總額預算方案可合理調整，以提升醫保基金使用質效，確保區域醫保基金運行安全可持續。
??第十五條?本辦法有效期五年，自印發之日起執行，原相關規定與本辦法不一致的，以本辦法為準。暫行期間，如與國家、省出臺最新規定不符的，按新規定執行。寧醫保〔2021〕53號文件同步廢止。