各縣（市）醫療保障局、人民檢察院、公安局、財政局、衛生健康局、市場監管局：
??? 現將《黔南州2023年醫保領域打擊欺詐騙保專項整治工作實施方案》印發給你們，請遵照執行。
黔南州醫療保障局???? 黔南州人民檢察院
黔南州公安局???? ?黔南州財政局
黔南州衛生健康局???? 黔南州市場監管局
2023年6月13日
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（此件公開發布）
黔南州2023年醫保領域打擊欺詐騙保專項整治工作實施方案
為貫徹落實國家、省決策部署，扎實推進我州打擊欺詐騙保專項整治工作，按照《省醫保局?省人民檢察院?省公安廳?省財政廳?省衛生健康委?省市場監管局關于開展醫保領域打擊欺詐騙保專項整治工作的通知》要求，結合我州實際，制定本實施方案。
一、工作目標
堅持問題導向、信息賦能、協調聯動的基本原則，聚焦黨中央、國務院重點關注以及人民群眾反映強烈的突出問題，聚焦重點領域、重點藥品耗材及重點行為，強化大數據分析應用，篩查分析可疑數據線索，加強各部門間的協同配合和各層級間的上下聯動，深入開展專項整治，著力打擊突破底線、屢禁不止的欺詐騙保行為，查處一批大案要案，打擊一批犯罪團伙，堅決守住醫保基金安全底線，實現好、維護好、發展好最廣大人民根本利益。
二、成立黔南州醫保領域打擊欺詐騙保專項整治工作領導小組
組?長：肖?莉?州醫保局黨組書記、局長
副組長：李洪波? 州醫保局黨組成員、副局長
岑小明 州檢察院黨組成員、副檢察長
葉? 斌? 州公安局黨委委員、副局長
聞? 豪? 州財政局黨組成員、副局長
王 斌? 州衛生健康局黨委委員、副局長
張運河? 州市場監管局黨組成員、藥品安全總監
成?員：韋廷哲? 州醫保局基金監督科科長
何律興 州檢察院第三檢察部負責人
吳秀峰 州公安局刑偵支隊副支隊長
王慕博? 州財政局社會事業科負責人
李楊媛? 州衛生健康局體制改革科工作人員
韓? 軍? 州市場監管局藥品化妝品監管科科長
領導小組辦公室設在州醫保局，李洪波同志任辦公室主任，韋廷哲同志任辦公室副主任。領導小組辦公室負責協調、落實專項整治工作。各有關單位聯絡員如下：
王? 娟? 州醫保局基金監督科工作人員
陳祥海 州檢察院第三檢察部工作人員
喻鵬程 州公安局刑偵支隊民警?
楊 陽 州財政局社會事業科工作人員?
李楊媛? 州衛生健康局體制改革科工作人員
楊開迤 州市場監管局藥品化妝品監管科副科長
三、責任分工
各級醫保、檢察、公安、財政、衛生健康、市場監管部門要各司其職、各負其責、協調聯動，依法依責開展專項整治工作。強化線索排查和案件情況通報，推動建立重大案件同步上案和掛牌督辦制度，推動行政執法與刑事司法深度銜接。
（一）醫保部門負責牽頭開展專項整治，對納入醫療保障基金支付范圍的醫藥服務行為和費用進行監督，依法查處違法使用醫療保障基金的行為。
（二）檢察機關負責依法審查逮捕、審查起訴各類欺詐騙保犯罪案件，并對相關案件辦理實施法律監督。
（三）公安部門負責制定醫保領域欺詐騙保案件辦理指引，規范辦案流程，加強打擊欺詐騙保專業隊伍建設，嚴厲打擊各類欺詐騙保犯罪行為，對醫保領域不構成刑事處罰而需要行政處理的案件線索，依法移送醫保部門。
（四）財政部門依職責對醫保基金使用管理情況實施監督，協助完成醫療收費電子票據查驗等。
（五）衛生健康部門負責加強醫療機構和醫療服務行業監管，督促醫療機構規范診療行為；根據核實的情況，對醫療機構和相關人員的違法違規行為依法依規作出處理。其中，中醫藥管理部門負責加強中醫醫療、預防、保健、康復及臨床用藥等的監督管理。
（六）市場監管部門負責依法查處定點醫藥機構虛假宣傳、違法醫療廣告，查處價格收費違法違規等行為。其中，藥品監管部門負責藥品、醫療器械的流通監管，規范經營行為。
四、專項檢查工作步驟及時間安排
（一）自查自糾。2023年6月底前完成。一是結合重點違法違規行為（附件1），在2023年2月10日組織轄區內所有定點醫療機構開展自查自糾的基礎上，聚焦骨科、血液凈化、心血管內科、檢查、檢驗、康復理療、中醫治療、ICU（重癥醫學）、眼科等重點領域，圍繞高發頻發問題制定自查自糾項目清單（附件2），再次組織開展自查自糾。根據兩次自查自糾情況，由定點醫療機構填寫《2023年定點醫療機構自查自糾情況匯總表》《2023年定點醫療機構自查自糾情況明細表》（附件3），報送屬地醫保部門備案，7月2日前報送州醫保局匯總上報。自查自糾發現違規使用的醫保基金，屬地醫保部門應及時追回。二是聚焦2022年醫保結算費用排名靠前的重點藥品、耗材（附件4），由定點醫療機構匯總2022年1月1日以來的進銷數據，填寫《重點藥品耗材進銷存數據匯總表》（附件5），報送屬地醫保部門備案，6月20日前報送州醫保局匯總。
（二）數據分析。2023年6月底前完成。由州醫保局統一提取2022年1月1日以來醫保端數據（覆蓋城鎮職工、城鄉居民等所有參保類別，包含本地和（省內、跨省）異地就醫數據），以縣級行政區劃為單位，從以下幾個維度展開分析篩查（縣級行政區劃內（含統籌區本級）所轄定點醫療機構醫保基金支付總額排名；縣級行政區劃內（含統籌區本級）骨科、心血管內科、ICU（重癥醫學）、中醫科、眼科（含異名同科關鍵詞）醫保基金支付排名（按醫療機構）；縣級行政區劃內（含統籌區本級）血液凈化治療、檢查、檢驗項目、康復理療項目醫保基金支付排名（按醫療機構）），設置定點醫藥機構人均、次均費用等監測指標，結合2022年醫保結算費用排名靠前的重點藥品耗材進銷存數據，合理設置數據分析規則，篩查欺詐騙保問題線索，分發各縣（市）醫保部門使用，依法對“假病人”“假病情”等欺詐騙保行為進行重點打擊。各縣（市）醫保部門要聚焦虛假就醫、醫保藥品倒賣等重點行為，以及異地就醫、門診統籌等政策實施后容易發生的違法違規行為。
（三）現場檢查。2023年7月底前完成。各縣（市）醫保部門應聚焦專項整治重點內容，以國家應用大數據模型篩查發現的可疑線索、州級篩查發現的可疑數據，以及本地數據分析、舉報投訴、線索摸排等途徑發現的問題線索為切入點，結合專項檢查工作指南及本地實際，深入開展現場監督檢查，并完成核查任務。要結合本地年度監督檢查計劃，參考2023年度醫療保障基金監管綜合評價指標，綜合研判確定現場檢查對象。發現案情復雜的，應邀請有關部門聯合開展現場檢查。根據現場檢查有關情況填寫《2023年打擊欺詐騙保專項整治查處情況匯總表》和《2023年打擊欺詐騙保專項整治查處情況明細表》（附件6）備案，按季度報州醫保局匯總上報，同時抄送同級檢察、公安、財政、衛生健康、市場監管部門，加強整治結果通報。
（四）案件移交。2023年7月底前完成。醫保部門在檢查期間發現涉及其他部門的問題，應積極同有關部門保持聯動。對需要先行溝通的存疑問題或事項，填寫《聯合專項整治案件/線索信息溝通表》發專項整治其他成員部門征詢意見建議（附件7，達成一致意見后發起正式程序辦理。發現涉及其他部門的線索應依據行刑銜接、行紀銜接等有關規定及時予以移送，同時填寫《案件/線索移送統計表》（附件8），按要求逐級匯總上報。情節嚴重、影響惡劣，屬地醫保部門管轄困難的，提請上級部門指導解決（附件9）。
（五）州級抽查。2023年9月中旬前完成。州醫保局聯合第三方機構對各縣（市）開展專項整治情況開展抽查，隨機抽查6個縣（市），每個縣（市）抽查2家二級定點醫療機構，1家一級及以下定點醫療機構，1家慢特病定點藥店。
（六）梳理總結。各部門要結合專項整治工作重點及進展，梳理總結典型經驗，曝光典型案例，強化警示震懾。各縣（市）醫保部門要加強經驗總結并及時上報，按季度填報醫保基金專項整治工作情況統計表（待國家醫保局印發）。2023年9月25日前，各縣（市）將專項整治工作總結及全年匯總的《2023年打擊欺詐騙保專項整治查處情況匯總表》《聯合專項整治案件/線索信息溝通表》及《案件/線索移送統計表》報州醫保局。
五、工作要求
（一）提高思想認識。各級醫保、檢察、公安、財政、衛生健康、市場監管部門要堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹落實黨的二十大精神和習近平總書記關于加強醫療保障基金監管的重要指示批示精神，貫徹落實國家、省、州決策部署，充分認識聯合開展專項整治的重要意義，切實提高政治站位，將完善協同監管機制、健全打擊欺詐騙保長效機制貫穿始終，確保專項整治工作取得實效。
（二）加強組織領導。州醫保局、州人民檢察院、州公安局、州財政局、州衛生健康局、州市場監管局聯合成立專項整治工作領導小組，各縣（市）參照州級做法執行。各單位要嚴肅工作紀律，嚴格遵守執法、安全、保密、廉潔等各項規定，依法忠實履職。要做好輿情風險評估，制定輿情應對預案，對有重大輿情風險的要及時處置并上報。
（三）深化部門聯動。各縣（市）要加強部門間溝通協調，充分發揮部門優勢，加強在線索排查、案件移送、聯合辦案、情況通報等方面的聯動。強化與紀檢監察部門的銜接配合，積極移交涉嫌腐敗相關問題線索，推進打擊欺詐騙保、糾正醫藥領域不正之風與腐敗問題一體糾治。
（四）壓實工作責任。州醫保局、州公安局將專項整治工作開展情況與基金監管綜合評價、全州刑偵工作績效考核等相銜接，對積極作為、成效顯著的地方予以通報表揚，對進展緩慢、敷衍塞責的地方予以督導落實。其他部門要壓實各級工作責任。
（五）強化保障舉措。各部門要在人力、物力、信息技術等方面加大對專項整治工作的支持力度，尤其是要加強對基金監管大數據運用方面的探索研究，推動監管新工具、新方法的開發和完善，構建基金監管新格局。