各縣（市、區）醫療保障局、財政局、衛生健康委員會、市場監督管理局：
??? 現將《達州市城鄉居民高血壓糖尿病門診用藥保障機制實施細則》印發你們，請遵照執行。
達州市醫療保障局???????? 達州市財政局
達州市衛生健康委員會??? 達州市市場監督管理局
2019年11月29日
達州市城鄉居民高血壓糖尿病
門診用藥保障機制實施細則
第一章? 總? 則
??? 第一條? 為貫徹落實黨中央、國務院決策部署，減輕城鄉居民高血壓、糖尿病（以下簡稱“兩病”）患者門診醫療費用負擔，按照《四川省醫療保障局等四部門關于完善城鄉居民高血壓糖尿病門診用藥保障機制的實施意見》（川醫保規〔2019〕1號）精神，結合我市實際，制定本實施細則。
??? 第二條? 按照“?；?、可持續、惠民生、推改革”的總體要求，堅持“盡力而為、量力而行”原則，減輕“兩病”患者門診用藥費用負擔，不斷提升人民群眾獲得感、幸福感和安全感。
第二章? 保障對象
??? 第三條? 本細則適用于我市城鄉居民基本醫療保險（以下簡稱“城鄉居民醫?！保﹨⒈Ｈ藛T。
??? 第四條? 參加我市城鄉居民醫保的人員并采取藥物治療的“兩病”患者，已納入城鄉居民醫保慢性疾病管理的患者除外。
第三章? 申請認定
??? 第五條? “兩病”認定機構為二級及以上定點醫療機構和有副主任醫師及以上職稱的相關專業在職臨床醫生的鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心。經認定機構診斷，明確患有“兩病”確需采取藥物治療，但未達到城鄉居民醫保慢性疾病申辦標準的患者納入“兩病”門診用藥管理。已納入我市城鄉居民醫保慢性疾病管理的患者，繼續執行現有慢性疾病保障政策，不能重復認定、重復享受待遇。
??? 第六條? 凡我市城鄉居民醫保參保人員，患有“兩病”確需采取藥物治療的需持本人社會保障卡、身份證（有既往史的還可提供診斷證明、門診就醫手冊、住院病歷、相關檢驗檢查報告單等資料）到參保地的認定機構，由認定醫師根據“兩病”認定標準進行認定，開具疾病診斷證明，符合標準的填寫《達州市城鄉居民醫?！皟刹 闭J定表》（一式三份），經認定機構醫保辦（科）初審后錄入醫保信息系統。認定機構于每月底前將“兩病”患者《認定表》及診斷證明、相應檢查報告等認定依據移交所在地醫療保險經辦機構進行復審確認，確保參保患者次月及時享受“兩病”待遇。
??? 第七條? “兩病”患者的認定標準以醫學診斷標準為依據。
第四章? 待遇保障
??? 第八條 ?“兩病”患者門診用藥適用藥品范圍為最新版《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》內直接用于降血壓、降血糖的治療性藥物。優先選用目錄甲類藥品、優先選用國家基本藥物、優先選用通過一致性評價的品種、優先選用集中招標采購中選藥品。
??? 第九條? 已納入“兩病”門診用藥管理的，在二級及以下定點基層醫療機構門診購藥治療，發生的降血壓、降血糖的政策范圍內藥品費用，享受以下待遇：
??? （一）起付線：不設起付線。
??? （二）報銷比例：報銷比例為50%。
??? （三）封頂線：“兩病”患者門診用藥，一個統籌年度內最高支付限額高血壓為200元、糖尿病為300元，同時患有兩種疾病的最高支付限額為500元。
??? 第十條 ?病情相對穩定的“兩病”患者，門診用藥可執行三個月長處方制度，保障患者用藥需求，但要避免重復開藥，防止濫用。
??? 第十一條? “兩病”患者申報納入管理實行即時認定，從認定通過次月起享受待遇，當年最高支付限額按實際納入月數計算。
??? 第十二條? “兩病”門診用藥范圍和支付標準按照國家和省醫療保障局相關文件規定執行。
第五章? 費用結算
??? 第十三條? 本地居住人員，在市內二級及以下定點基層醫療機構發生的藥品費用實行即時結算。屬于個人負擔部分，由參保人與治療機構結算；應由統籌基金支付的部分，由醫保經辦機構與治療機構結算。各級醫保經辦機構原則上不得受理本地居住人員的“兩病”報賬資料。
????第十四條 ?異地居住人員，在市外已開通異地聯網結算的二級及以下定點基層醫療機構發生的藥品費用實行即時結算。在非聯網結算的二級及以下定點基層醫療機構發生的醫療費用由個人全額墊付，回參保地醫保經辦機構審核報銷，異地居住人員應在次年6月底前申報上年“兩病”醫療費用。
第六章? 監督管理
??? 第十五條? 各級醫療保障部門健全監督舉報制度，將“兩病”門診用藥保障列入日常檢查和打擊欺詐騙保專項治理工作，對“兩病”患者的醫療費用進行重點監控，發現問題應嚴格按照醫保服務協議等及時處理。完善智能監控規則，關注異常數據，加強跟蹤檢查，逐步將違規違約機構（人員）納入社會信用管理。
??? 各醫療機構對認定醫師實行實名制管理，并納入醫保醫師制度進行監督管理。
??? 第十六條? 各有關部門要確保藥品供應，醫療機構要優先使用集中采購中選藥品，不得以費用控制、藥占比、醫療機構用藥品種規格數量要求、藥事委員會審定等為由影響中選藥品的供應保障與合理使用。
第七章? 組織實施
??? 第十七條? 醫療保障行政部門要積極會同相關部門做好“兩病”門診用藥保障工作。
??? 財政部門要積極參與“兩病”門診用藥保障有關工作，按規定保障所需工作經費。
??? 衛生健康部門要做好“兩病”患者的健康管理和健康教育，落實基層醫療機構和全科醫師責任，堅持預防為主、防治結合。負責暢通集中采購“兩病”藥品入院渠道，加強醫療服務行為監管，進一步健全完善“兩病”門診用藥指南和規范，規范診療行為，確保集中帶量采購藥品合理使用。
??? 市場監督管理等部門負責做好“兩病”用藥生產、流通、配送等環節的監督管理。
??? 第十八條 ?市醫療保障局負責現有信息系統適應性改造，確?！皟刹 遍T診用藥保障政策順利實施；各級醫療保險經辦機構按照“申辦便捷、結算及時”的原則，進一步優化經辦流程，加強“兩病”患者認定和費用結算管理。
??? 第十九條? 各級醫保部門要多渠道加大政策宣傳，提高群眾對“兩病”政策的知曉度。要督促指導相關定點醫療機構開展內部及對外宣傳，做好對醫務人員政策解讀和經辦培訓，合理引導預期，平穩有序推進工作。
??? 第二十條? 本實施細則從2019年12月1日起施行，有效期2年。
??? 附件：1．達州市城鄉居民醫?！皟刹 闭J定表
??? 2．達州市城鄉居民醫?！皟刹 闭J定流程
??? 附件1
??? 達州市城鄉居民醫?！皟刹 闭J定表
??? 認定機構名稱：? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 認定機構醫保編碼：
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姓名
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性別
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身份證號
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參保地
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聯系地址
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申報病種
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高血壓￡???糖尿病￡
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聯系電話
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簡要病史及檢查結果：
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認定結果：
認定醫師簽章：????????????????年???月???日
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認定機構醫?？疲ㄞk）意見：
經辦人簽章：????????????????年???月???日
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醫保經辦機構意見：
經辦人簽章：????????????????年???月???日
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??? 填表說明：
??? 1．認定醫師必須嚴格把關，按表格要求如實填寫；
??? 2．本表填寫一式三份，一份交于患者，一份認定機構存檔，一份醫保經辦機構存檔。