各省轄市、濟源示范區、省直管縣（市）醫療保障局、財政局、衛生健康委：
??? 為貫徹落實《國家醫保局財政部關于做好2019年城鄉居民基本醫療保障工作的通知》（醫保發〔2019〕30號）和《2019年省政府工作報告》精神，全面建立城鄉居民基本醫療保險（以下簡稱基本醫療保險）門診統籌制度，拓展基本醫療保險保障功能，在對住院、重特大疾病、門診慢性病保障的基礎上，進一步完善對普通門診費用的保障功能?，F就完善基本醫療保險門診統籌制度提出以下指導意見。
??? 一、基本原則
??? （一）以收定支，保障適度。門診統籌的保障水平要綜合考慮醫?；鸹I資水平，做到保障適度，收支平衡。
??? （二）簡化程序，方便報銷。門診醫療費用實行“按比例報銷，年度封頂”的管理辦法，簡化報銷審核和結算程序。
??? （三）合理定點，基層為主。合理確定門診統籌定點醫療機構，應將符合條件的基層醫療機構以及高校校醫院（醫務室）納入門診統籌定點范圍。
??? （四）總額預算，強化考核。確定各門診統籌定點醫療機構控制指標，實行“總額預算管理下的按人頭付費”，加強日常考核，確?；鹗褂眯屎头召|量。
??? 二、主要內容
??? （一）保障水平
???? 自2020年1月1日起，不再向個人（家庭）賬戶分配資金，全面開展門診統籌。個人（家庭）賬戶余額可用于沖抵門診或住院醫療費用個人負擔部分。
???? 1、保障范圍。保障范圍為基本醫療保險政策范圍內的藥品和診療費用（含一般診療費），家庭醫生簽約服務費由門診統籌按規定支付的，不再同時支付一般診療費。高血壓、糖尿?。ㄒ韵潞喎Q“兩病”）患者門診用藥保障按《河南省完善城鄉居民高血壓糖尿病門診用藥保障機制實施方案》（豫醫?！?019〕9號）文件執行。
???? 2、報銷比例。門診統籌報銷在鄉級醫療機構（社區衛生服務中心）和村級醫療機構（社區衛生服務站）可不設起付線，政策范圍內報銷比例要達到50%以上。
???? 3、年度累計報銷額度。門診統籌要設置年度累計報銷額度，額度要與“兩病”門診用藥保障的年度累計報銷額度統籌考慮,總體控制在當年個人繳費標準的2倍左右。
???? （二）支付方式與結算
???? 門診統籌對醫療機構實行預算管理下的按人頭付費。參保居民在門診統籌定點醫療機構就醫，應由統籌基金支付的，在定點醫療機構直接結算，應由參保人員個人負擔的，可由個人（家庭）賬戶余額或個人支付。
???? 各定點醫療機構的門診統籌人頭數、總額預算額度可參考統籌區域內當年參保人數、以往年度的門診量、門診費用、一般診療費（家庭醫生簽約服務費）支出金額、住院率和住院費用等指標綜合確定，門診統籌總額預算額度可維持在當地個人繳費總額的50%左右（其中15%左右的資金用于支付一般診療費或家庭醫生簽約服務費），并與醫保基金總額預算管理相結合。
???? （三）定點管理與考核
???? 門診統籌實行定點管理，原則上將基層醫療衛生機構以及高校校醫院（衛生室）等納入門診統籌定點范圍。基層醫療衛生機構不能滿足參保居民門診醫療服務需求的，可將縣級醫療機構納入門診統籌定點范圍。
????? 1、協議管理。醫保部門對門診統籌定點醫療機構實行協議管理，要將區域內城鄉居民參保率、門診就診人次及增長率、次均門診費用及增長率、住院人次及增長率、處方用藥及區域內居民參保情況、參保居民門診及住院就醫分布情況等作為服務協議的主要內容。建立與門診統籌、“兩病”用藥保障機制相配套的處方、檢查單據、藥品、公示、監督及定點醫療機構準入、退出等各項管理制度。
????? 2、監測考核。醫保部門要建立定期運行分析監測機制，對協議控制主要指標定期進行監測分析，跟蹤督察評估，實時掌握門診統籌制度運行情況。同時建立完善總額控制下的門診統籌考核制度，加強日常督查和定期考核。按照考核辦法每年至少開展2次的實地考核，考核結果作為總額預算管理基金撥付的主要依據。
????? 3、基金監管。醫保部門要定期核查定點醫療機構醫?；鹗褂煤烷T診診療及用藥診療規范執行情況，對限定適用范圍的醫保藥品、診療項目進行重點監測。完善醫保管理信息系統，實現網上核查和實時監控，通過信息化手段加強統籌基金運行監管。督促醫療機構加強醫務人員培訓，完善內部管理制度，妥善保管參保居民報銷單據及相關材料，強化費用控制措施。
???? 三、保障措施
???? (一)加強組織領導。完善城鄉居民基本醫療保險門診統籌制度對拓展城鄉居民醫保功能，推動城鄉居民醫保制度持續健康發展等具有重要意義。各地要提高政治站位，加強組織領導，壓實責任,把工作做細做實，確保工作順利推進。
???? (二)強化監管考核。各地要加強門診醫療服務行為的監管,打擊欺詐騙保。建立并不斷完善門診統籌制度考核評價體系，建立日常督查與定期考核相結合的管理工作機制，將考核結果與醫?；鹬Ц稈煦^，促進醫?；鸢踩椒€運行。
???? (三)做好宣傳培訓。各級醫保部門要積極宣傳門診統籌有關政策,組織人員開展深入細致的政策宣傳工作。充分利用門診統籌定點醫療機構，把門診統籌報銷政策、報銷程序等公開張貼。不斷加強對門診統籌定點醫療機構相關人員培訓力度，提升醫療機構門診統籌政策執行、業務經辦、管理服務等方面的能力，提高參保居民對門診統籌制度的認知度、感受度。