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各縣市衛健局，省、州屬醫療衛生機構，各州質控中心：

??? 現將《恩施州醫療質量控制中心管理辦法（2023年修訂版）》印發給你們，請遵照執行。

恩施州衛生健康委員會

2023年5月25日

恩施州醫療質量控制中心管理辦法

（2023年修訂版）

第一章?? 總則

第一條 為進一步加強全州醫療質量控制中心標準化、規范化、科學化管理，促進質控中心建設和發展，推動相關專業醫療質量持續改進，根據《中華人民共和國基本醫療衛生與健康促進法》《醫療機構管理條例》（國務院令第149號）《醫療質量管理辦法》（國家衛生計生委令第10號）《醫療質量控制中心管理規定》（國衛辦醫政發〔2023〕1號）等法律、法規、規章，制定本辦法。

第二條 本辦法所稱恩施州醫療質量控制中心（以下簡稱“州質控中心”）是指由恩施州衛生健康委員會（以下簡稱“州衛健委”）組建的負責落實相關專業醫療質量管理與控制要求的組織。

第三條 州質控中心與縣市質控組織共同組成全州醫療質量控制網絡，縣市質控組織接受州級對應質控中心的業務指導。

第二章? 職責

第四條 州衛健委負責質控中心的規劃、設置、管理與考核，對全州醫療質量管理與控制工作進行監督管理。

第五條 州質控中心根據本專業實際，在上級相應質控中心業務指導下，開展本專業質控工作，推動本專業醫療質量持續改進。主要職責是：

（一）制定相關專業的質控標準，經州衛健委備案后公布實施；

（二）組織全州行政區域內相關專業人員的質控培訓；

（三）制定專業質控計劃和實施方案，開展質控督查，反饋督查結果，對質控存在問題的機構督促指導、落實質控整改建議，追蹤復查整改落實情況，對疑似違法違規情形應當及時上報州衛健委；

（四）收集匯總質控相關信息、報表進行統計分析，撰寫年度本專業醫療服務與質量安全報告并報州衛健委；

（五）推進全州相關專業質控信息化建設，建立質控信息資料數據庫；

（六）指導縣市質控組織開展工作；

（七）對相關醫療專業的設置規劃、基本建設標準、人員資質、相關技術、設備的應用等工作進行調研和論證，為州衛健委決策提供依據；

（八）加強本專業領域醫療質量安全管理人才隊伍建設，落實醫療質量安全管理與控制工作要求；

（九）完成州衛健委交辦的其他工作。

第六條 州質控中心的質控范圍覆蓋全州所有縣級及以上開展相關專業醫療業務的醫療衛生機構，并對其他開展相關專業醫療業務的機構進行抽查。

第三章? 設置

第七條 州衛健委根據全州醫療質量管理與控制需要設置州質控中心，同一專業原則上只設一個質控中心。

第八條 符合下列條件的醫療衛生機構可以向州衛健委申請承擔州質控中心掛靠工作：

（一）三級綜合醫院或有條件的三級?？漆t院（血液、精神等特需專業除外），具備相應技術和管理能力；

（二）所申請專業綜合實力較強，在全州具有明顯優勢和影響力，或是國家、省、州級醫學重點學科；

（三）所申請專業有較完善的質量管理體系、診療技術規范、質量控制標準和良好的質量管理成效，兩年內未發生重大醫療質量安全事件；

（四）具備開展工作所需的辦公場所、設備、經費和必要的專（兼）職人員等方面的支撐保障。

有多家醫療衛生機構申請掛靠成立同一專業質控中心時，州衛健委通過遴選擇優確定質控中心掛靠單位（評選標準見附件）。

第九條 質控中心主任應具備以下條件：

（一）遵紀守法，遵守職業道德，有較強的事業心和責任感，身體健康，自愿且能夠勝任本專業質控工作，是機構內本專業學科帶頭人，并符合以下條件：

1.擔任本學科國家級、省級學會或?？品謺瘑T及以上職務；

2.所在科室是國家級或省、州級醫學重點學科；

3.在州內具有一定學術水平和威望的本學科帶頭人，具有本科及以上學歷、副高級及以上職稱。

（二）熱心醫療質量管理工作，能熟練掌握醫療質量管理的業務知識和評價技能，熟悉并能運用醫療質量管理的有關法律、法規、規章和技術規范；近兩年內未受到衛生健康行政部門行政處罰；??

（三）有較強的組織協調能力，為人正直、秉公辦事、樂于奉獻，在同行中享有較高威望。

第十條 申請牽頭成立州級相關專業質控中心，應當向州衛健委提交下列材料：

（一）《醫療機構執業許可證》復印件；

（二）本單位相關專業醫療服務能力與水平的情況；

（三）本單位相關專業質控工作的開展情況；

（四）擬擔任質控中心主任的資質條件，負責具體質控工作的專（兼）職人員的資質條件；

（五）擬開展相關專業質控工作的思路和舉措；

（六）所在機構提供開展質控工作所需的辦公場所、設備、經費等保障情況；

（七）州衛健委規定的其他材料。

第十一條 ?州衛健委負責對單位提交的材料進行審核，必要時進行現場審核。對擬同意掛靠成立質控中心的機構，按照相應公示制度進行公示。公示無異議后作出同意的決定。

第四章? 運行

第十二條 州質控中心應定期召開工作例會，組織討論上一年度工作總結、本年度工作計劃，并將工作總結和工作計劃報州衛健委主管科室，經審核后按計劃開展年度質控工作。工作計劃應當遵循可操作、易量化的原則制定，相關具體工作任務應當明確完成時限。州質控中心開展年度工作計劃之外的重要活動與安排應當提前向州衛健委主管科室報告。

第十三條 州質控中心成立后3個月內，應當完成本專業質控標準和實施方案的制定。質控標準經州衛健委主管科室備案后執行，確需修訂的應當及時報州衛健委主管科室備案后執行。

第十四條 州質控中心每年至少開展一次質控專業培訓，培訓內容應包括本專業的最新進展、質控標準、薄弱環節與改進等內容。培訓對象應覆蓋州內已開展或擬開展相關專業業務的縣級及以上相關機構及質控組織，鼓勵全州其他各級各類相關機構積極參加。

第十五條 州質控中心每年定期、不定期開展質控督查，推進以信息化為手段進行督查。

（一）定期質控督查每年至少開展一次，檢查對象應覆蓋州內所有縣級及以上開展該專業業務的機構，必要時延伸到所有開展該專業業務的機構，質控督查結果報州衛健委主管科室。

（二）不定期質控督查每年安排1-2次，主要以專項抽查或整改落實“回頭看”形式，檢查對象應覆蓋州內所有縣級及以上開展該專業業務的機構，必要時延伸到所有開展該專業業務的機構。每次不定期督查結束后，向被檢查單位反饋督查結果和整改意見，并將檢查情況報告州衛健委主管科室。各州質控中心應及時對督查中較突出或嚴重問題的整改落實情況開展“回頭看”。

州質控中心對各縣市的檢查結果應向轄區縣市衛健局通報。

第十六條 各相關機構應配合州質控中心的督查工作，根據要求落實整改，并向州質控中心書面報告整改情況。

第十七條 質控相關工作資料由各州質控中心妥善保存，紙質資料須轉換成電子資料。州質控中心掛靠單位變更時，原掛靠單位應當封存質控工作相關資料，并在1個月內將資料以及質控管理網絡、信息化平臺、管理權限和質控數據等一并移交新掛靠單位，確保本專業質控工作有序、無縫銜接。

第十八條 質控中心由所掛靠單位給予經費保障。質控中心須按規定使用相關經費，質控經費實行專款專用，用于質控培訓、會議、交通、差旅、勞務、印刷以及質控工具購置等。

質控經費納入掛靠單位財務部門統一管理。質控中心應當遵守掛靠單位財務管理規定，確保經費規范使用。

第五章? 管理

第十九條?衛生健康行政部門應當為質控中心開展工作提供必要的支持。相關機構應當積極配合質控中心在轄區內依法依規開展質控工作。

第二十條?掛靠單位應當為質控中心開展工作提供保障，包括必要的辦公場所、設備、設施、人員等。

第二十一條?質控中心應當根據實際情況建立工作例會、專家管理、經費管理、信息安全、考核評價等管理制度并組織實施。

第二十二條?質控中心設負責人1名，負責質控中心全面工作，確定1-3名專（兼）職秘書負責日常工作。質控中心負責人在任期內如因工作調動、退休離崗、個人健康等原因不能繼續承擔主任工作的，由掛靠單位在1個月內重新推薦人選，并報請本級衛生健康行政部門審核同意后確定。

第二十三條?質控中心應當成立專家組，為本中心質控工作提供技術支撐并落實具體工作。

質控中心專家組設置應當符合實際工作需要和下列要求：

（一）每個質控中心只設立1個專家組。質控中心專家組成員數量原則上不超過25名，其中非本中心掛靠單位成員數量占比不低于50%。

（二）專家組設1名專家組長，由質控中心負責人擔任；可以設置不超過3名副組長，其中最多1名由本中心掛靠單位專家擔任。

（三）專家組名單由質控中心掛靠單位推薦，報州衛健委審核同意后確定。

（四）專家組調整周期為4年，質控中心解除掛靠關系后，專家組同時解散。

第二十四條?質控中心應當積極利用信息化手段加強質控工作，使用符合國家、省、州網絡和數據安全規定的信息系統收集、存儲、分析數據，按照有關規定制定并落實網絡和數據安全管理相關制度，保障網絡和數據安全。

第二十五條?質控中心應當在規定范圍內使用數據資源。使用醫療質量安全數據資源發表文章、著作等成果，應當注明數據來源，并使用質控中心作為第一單位。

第二十六條?以質控中心名義印制文件的，應當向同級衛生健康行政部門報備。

第二十七條?質控中心應當嚴格按照以下規定開展工作，強化自我管理：

未經本級衛生健康行政部門同意，不得以質控中心名義開展與質控工作無關的活動；

不得以質控中心名義委托或以合作形式違規變相委托其他單位和個人開展質控活動；

不得以質控中心名義違規使用企業贊助的經費開展工作；

不得以質控中心名義違規主辦或者參與向任何單位、個人收費的營利性活動；

不得違規刻制印章、違規以質控中心名義印制紅頭文件；

不得以質控中心名義違規頒發各類證書或者專家聘書；

不得違規將醫療質量安全數據資源用于與質控工作無關的其他研究，或利用醫療質量安全數據資源進行營利性、違反法律法規的活動。

第二十八條?質控中心專家組成員及相關工作人員應當嚴格遵守法律法規和質控工作有關規定，不得以專家組和質控中心工作人員名義違規舉辦和參加營利性活動，不得借助質控工作違規謀取私利。

第二十九條?質控中心應當加強對本中心專家組成員和工作人員的日常管理與考核，發現違規行為應當立即糾正并在職責范圍內按照有關規定處理。

第三十條 州衛健委對州質控中心實行年度考核制度（考核標準見附件），考核結果分為優秀、良好、合格和不合格4個等次。

第三十一條 州衛健委根據年度考核情況，按照4年一個管理周期對州級質控中心掛靠單位進行動態管理，掛靠屆滿重新遴選掛靠單位，原掛靠單位可以參與遴選：

（一）對符合下列條件之一的質控中心，掛靠單位可以不作調整：

1.管理周期內4次年度考核結果均為良好及以上等次；

2.管理周期內2次年度考核結果為優秀，且未出現不合格。

（二）管理周期內發生2次年度考核不合格或者連續兩次年度考核結果為合格、一次合格和一次不合格，年度考核得分排名倒數1、2名的，解除掛靠關系并重新遴選質控中心掛靠單位，原掛靠單位不參與本輪遴選。

（三）管理周期內，質控中心掛靠單位本專業發生重大醫療質量安全事件，經調查屬質控不到位的，立即解除掛靠關系并重新遴選質控中心掛靠單位，原掛靠單位不得參與本輪遴選。

第三十二條?質控中心出現本規定第二十七條規定相關情形且情節嚴重的，立即解除掛靠關系并重新遴選質控中心掛靠單位，原掛靠單位不得參與本輪遴選。

第三十三條 質控中心專家組成員及工作人員出現第二十八條規定的相關情形且情節嚴重的，應當及時調出，并移交相關單位處理。

質控中心專家組成員及工作人員難以承擔或長期不承擔質控中心安排的工作任務的，應當及時調出或者調整。

第三十四條 各縣市衛健局負責縣市質控組織的規劃、設置、管理與考核，督促其在本轄區內開展質控工作?？h市質控組織的質控范圍為在轄區執業的所有醫療衛生機構。各縣市衛健局每年度將本級質控組織設置和調整情況向州衛健委備案，并向社會公布。

第六章 附則

第三十五條 各縣市衛健局可以根據本規定和本轄區質控工作需要，制定轄區內質控組織管理辦法。

第三十六條 本規定由州衛健委負責解釋。

第三十七條 本辦法自印發之日起施行。

附件1

附件2