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自治區三級定點醫療機構：

根據《自治區醫療保障局 衛生健康委員會關于將三級醫療機構日間手術納入醫保支付的通知》（寧醫保發〔2020〕69號）有關精神，為了進一步明確我區三級醫療機構開展日間手術工作申報流程，統一各醫療機構日間手術病歷書寫規范，現將有關事宜通知如下：

一、醫療機構開展日間手術工作申報流程

（一）申報機構基本條件：符合《寧夏回族自治區申請開展日間手術醫療機構基本條件》（詳見寧醫保發〔2020〕69號）的區內三級定點醫療機構。

（二）申報受理時間：本次申報集中受理時間截至7月31日。此后將于每年6月、12月集中受理2次，逾期不予受理。

（三）申報流程

1.項目申報。符合條件、且有意向開展日間手術項目并申請納入醫保支付的三級醫療機構，按照寧醫保發〔2020〕69號明確的《寧夏回族自治區日間手術病種及推薦術式目錄》范圍（將根據國家和自治區有關政策及時更新并擴大范圍），自主選擇有能力開展的日間手術的病種及術式，并逐項準備相關佐證材料，在規定時間內報送至自治區衛生健康委醫政藥政管理處(電子版需同步發送至郵箱）。提交的材料須包括但不限于：申請報告、具備的基本條件及相關佐證材料、擬申請的日間手術病種及其相關佐證條件材料、其他相關佐證材料。

既往已向我委提出過開展日間手術申請并經我委批復的醫療機構，本次需參照此流程重新提交申請。

2.審核驗收。我委將會同自治區醫保局組織區內有關專家，統一對各醫療機構提交的申報材料進行集中審核，并分別對各申請機構相應臨床科室、輔助科室及日間手術室等基本條件進行實地考察核實后，初步形成具備開展日間手術條件的醫療機構名單，以及各醫療機構具備開展條件的日間手術病種及術式名單。

3.公布確認。經我委對初步名單審定無誤后，由自治區醫保局將符合條件醫療機構申請的合規病種及術式納入醫保支付范圍，由我委會同自治區醫保局聯合批復并公布可開展日間手術的醫療機構，以及醫療機構可開展及納入醫保支付的相應日間手術病種及術式。

（四）有關要求。申報醫療機構要遵循高標準、嚴要求的原則，確保申報材料規范完整且保證申報材料的真實性。醫療機構申報材料要求一式五份，均需經醫療機構負責人審核簽字并加蓋單位公章后方可上報。

二、統一日間手術病歷書寫規范

為了進一步提高各醫療機構開展日間手術的質量和安全管控，推動醫療機構日間手術同質化管理和病歷書寫統一規范，我委組織有關醫療機構和專家研究制定了《寧夏回族自治區日間手術病歷書寫規范（試行）》（詳見附件）。經公布合格的醫療機構須嚴格按照該規范要求，執行日間手術病歷書寫規范，切實加強病歷管理。其他醫療機構可參照執行。

三、聯系人及聯系方式

自治區衛生健康委醫政藥政管理處：王博 王孟妍

聯系電話：0951-5024242 8596767

電子郵箱：nxwstyzygc@163.com

附件：寧夏回族自治區日間手術病歷書寫規范（試行）

自治區衛生健康委員會

2020年7月8日

附件

寧夏回族自治區日間手術病歷書寫規范（試行）

第一章 基本要求

第一條 為促進日間手術的發展，規范日間手術病歷書寫，依據原衛生部《病歷書寫基本規范》（2010 年版）和國家衛生計生委醫療管理服務指導中心《日間手術管理導則》（2016 版征求意見稿），參照國家老年疾病臨床醫學研究中心（湘雅）《日間手術病歷書寫規范專家共識》，制定本規范。

第二條 日間手術病歷是醫務人員在日間手術診療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和。

第三條 日間手術病歷書寫要求原則上依據原衛生部《病歷書寫基本規范》（2010版）。為提高日間手術工作效率，可以制式表單病歷代替完整病歷。

第四條 日間手術病歷書寫應當客觀、全面、真實、準確、及時、完整、規范，需由手術醫師或日間手術病房醫師共同完成。

第五條 術者需負責簽署手術同意書及其他圍術期醫療文書，應在患者出院后72h內到日間手術病房檢查、審核病歷，并對病歷質量負責；日間手術病房的醫師協助書寫其余文書、整理病歷。

第六條日間手術患者出院評估不符合出院標準，或有其它原因延遲出院者，于決定延長住院時起書寫病程記錄，將日間手術病歷轉為普通住院病歷，并在病程記錄中詳細說明原因。

第二章 書寫規范

第七條日間手術病歷應包括病案首頁、日間手術入院記錄、出院記錄、手術安全核查表、手術風險評估表、手術記錄、麻醉記錄及評估表、出院評估表、實驗室檢查及特殊檢查、醫囑單、授權委托書、知情同意書等。日間手術病歷書寫主要內容及要求見表1。

表1 日間手術病歷書寫主要內容及要求

第八條 日間手術入院記錄采用表格式設計（見附表1），包括基本信息、主訴、現病史、既往史、個人史、體格檢查等。為能反映患者可能的病情變化，需增加門（急）診診斷和診療計劃“擬入院于何年月何日完善何種術前準備后在何種麻醉下行何種手術”；為便于術后隨訪，可在一般基本信息中增加聯系人、聯系人關系、電話。

第九條術后首次病程記錄采用表格式設計（見附表2），包括術后診斷、術后處理、術后注意觀察事項，如患者病情穩定，可不寫病程記錄。若患者出現病情變化（如搶救、有創操作、轉入專科病房等），需及時記錄。患者因病情變化，出現需轉入專科病房住院治療等情況，需按照《病歷書寫基本規范》中住院病歷要求書寫病歷。

第十條日間手術出院記錄包含患者基本信息、入院時間、出院時間、診療經過、出院時情況、出院診斷和出院醫囑。出院醫囑細分為飲食及營養指導、生活方式指導、出院用藥指導和隨訪指導，并增加患者或家屬簽字明確信息。

第十一條 麻醉門診術前分析與評估（見附表3、附表4）在門診完成，以評估患者麻醉及日間手術的適宜性，麻醉門診術前分析與評估表應保存在住院病歷資料中。

第十二條日間手術患者出院通用評估表（見附表5）通過日間手術患者出院通用評估表，從生命體征、生活水平、惡心嘔吐、疼痛、外科出血等方面進行評估。

第十三條 日間手術護理記錄單（見附表6）采用表單式設計，記錄術前、術中、術后的主要護理信息。

第十四條 日間手術病歷取消三測單，以日間病房一般護理記錄單（見附表7）替代，包括入院評估及術前相關知識宣教和術前記錄、術后記錄。

第十五條日間手術病案首頁、授權委托書、知情同意書、手術安全核查表、手術風險評估表、手術記錄、麻醉記錄及評估表、實驗室檢查及特殊檢查、醫囑單、護理記錄單等同常規病歷。

第三章 日間手術病歷管理

第十六條 運行病歷應當按照以下順序排序以便于查看：日間手術一般護理記錄、醫囑單、日間病房入院記錄、術后首次病程記錄、術前討論記錄、手術同意書、麻醉同意書、麻醉記錄及評估表、手術風險評估表、手術安全核查表、麻醉記錄、手術記錄、特殊檢查（特殊治療）同意書、授權委托書、住院患者知情同意書、會診記錄、病理資料、化驗報告單、特殊檢查報告。

第十七條 歸檔病案應當按照以下順序排序：住院病案首頁、日間手術患者出院記錄、術后首次病程記錄、手術前討論記錄、手術同意書、麻醉同意書、麻醉門診術前分析與評估、日間手術麻醉前分析與評估、手術風險評估表、手術安全核查記錄、麻醉記錄、手術記錄、 特殊檢查（特殊治療）同意書、病理資料、化驗報告單、特殊檢查報告、體溫單、醫囑單、其他各類醫療文書。

附表1

日間手術入院記錄

附表2

日間手術病程記錄

姓名： 年齡： 性別：

住院號： 床號： 科室：

記錄時間：

今于 在局部麻醉/基礎麻醉/全麻下行 手術

術后診斷：

術后處理：

術后注意事項：注意觀察傷口避免劇烈活動，以免出血，傷口裂開。

XX病程記錄或主治醫生查房記錄或主任醫生查房記錄（若延遲出院）

醫師簽名： 20XX-XX-XXXX

XX搶救記錄（若發生搶救）

醫師簽名： 20XX-XX-XXXX

XX病程記錄（若發生有創操作記錄）

醫師簽名： 20XX-XX-XXXX

XX轉出記錄（若轉科）

醫師簽名： 20XX-XX-XXXX

附表3：

麻醉門診術前分析與評估

姓名： 性別： 年齡： 歲 就診日期：

科室： 門診號： 病人 ID： 出生日期：

術前診斷：

擬施手術：

身高： cm；體重： Kg

BP： mmHg; P: 次/分；R: 次/分；T： ℃

其他：

附表4

日間手術麻醉前分析與評估

姓名： 性別： 年齡： 歲 就診日期：

科室： 門診號： 病人 ID： 出生日期：

術前診斷：

擬施手術：

病史：

心血管病史：

呼吸系統病史：

過敏史：

藥物應用史：

糖尿病史：

麻醉手術史：

基本情況：血壓： mmHg；心率： 次 / 分； 呼吸 次 / 分

器官功能情況：□正常 □大致正常 □異常

其他情況：

麻醉 ASA 分級：

結論： 適合日間手術 □是 □否

麻醉醫師（簽字）

年 月 日

時 分

附表5

日間手術患者出院通用評估表

姓名： 年齡： 性別：

住院號： 床號： 科室：

手術名稱：______________________________

手術時間：______________________________

評估時間：______________________________

各類之和達到 9 分方可辦理出院手續

附表6

日間手術護理記錄單

姓名： 年齡： 性別：

住院號： 床號： 科室：

附表7

日間病房一般護理記錄單

姓名： 年齡： 性別：

住院號： 床號： 科室：