????淮北市轄一縣三區，參保群眾近200萬人，定點醫療機構668家、定點零售藥店646家，淮北市醫保局自成立以來，持續加大監管力度，創新實施駐點督察監管模式，累計追回違規醫保資金14181.19萬元，隨著參保群眾就醫習慣多元化，欺詐騙保手段多樣且有較強的隱蔽性，醫保基金監管執法力量有限，基金監管壓力大，醫保基金監管方式亟待創新升級。2022年淮北市醫保局創新開展“監管前置”工作，改變以往“被動救火式”監管模式，著力構建“事前預警提醒、事中監控運用、事后數據篩查”體系，從源頭制止“兩定”機構的違法違規行為，基金監管壓力減小，參保群眾獲得感、幸福感大幅增加，醫保部門、“兩定機構”、參保群眾“三贏”的局面逐步形成。
??? 送政策，服務靠前一步。將全市“兩定”機構全部納入自查自糾范圍，重點聚焦“假病人”“假病情”“假票據”等欺詐騙保行為，開展醫保基金使用自查自糾工作。結合國家醫保局、省醫保局聯合飛檢經驗，市醫保局梳理三年來醫療機構頻發違規行為，制定全市“兩定”機構自查自糾細則，其中醫療機構“超標準收費”等十五項共165條、門診“疑似套現”等六項共9條，要求全市“兩定”機構對照規則逐項自查自糾。自查自糾專項治理前，市醫保局組織開展全市“兩定”機構自查自糾業務培訓，集中學習檢查細則，安排部署相關工作，確保自查自糾有序開展。醫保局由“稽查員”轉變為“服務員”，為“兩定”機構提供政策指引、檢查指導等服務。
??? 嚴自查，責任壓實一層。壓實“兩定”機構規范使用醫保基金主體責任，督促指導“兩定”機構定期對本單位醫保基金的使用進行自查，主動整改醫療保障基金使用不規范的行為，最大限度減少廣大參保群眾就醫負擔以及醫藥機構為違規行為付出的高額成本。督促指導“兩定”機構組織開展醫療保障基金相關制度、政策的培訓，提高自查自糾意識與能力，全面建立兩定機構醫療保障違規行為自查自糾制度，切實當好人民健康和基金安全的“雙守門人”，改變以往“一罰了之”“以罰代管”的被動局面。
??? 強監管，事后重拳一擊。強化事后結果運用，凡自查認真、糾正及時的，僅對自查出的違規資金依法依規進行收繳，不做加倍處罰；對自查自糾馬虎應對，未及時整改的將根據醫保相關法律法規進行頂格處理。同時把醫療保障基金支付全部納入事后審查范圍，充分利用大數據篩查、比對，鎖定可疑線索，通過突擊檢查、專項檢查、飛行檢查、專家審查等方式，綜合運用司法、行政、協議等手段，聯合公安、衛健、市場等部門開展專項整治和清零行動，形成工作合力，堅決向欺詐騙保違法行為亮劍，形成不敢、不想、不能騙的氛圍，全力守護好人民群眾的“看病錢”“救命錢”。