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宜醫保發〔2020〕8號

各縣（市、區）醫療保障局、機關各部門、市醫保中心、市區各定點醫療機構：

?????????????????????????????????????????????????安慶市醫療保障局

??????????????????????????????????????????????????2020年4月21日

抄送：省醫療保障局。

2020年全市打擊欺詐騙取醫療保障基金行為

專項治理實施方案

?? 2020年是醫保基金監管規范年。為深入貫徹黨的十九屆四中全會和十九屆中央紀委四次全會及省紀委十屆五次全會、市紀委十一屆五次全會精神，堅決落實習近平總書記關于醫保基金監管工作的系列重要批示指示精神和黨中央、國務院決策部署，根據安徽省醫療保障局《2020年全省打擊欺詐騙保專項治理工作方案》(皖醫保發〔2020〕8號)要求，在2019年打擊欺詐騙取醫保基金專項行動的工作基礎上，結合我市實際，制定2020年打擊欺詐騙取醫療保障基金行為專項治理實施方案。

一、工作目標

?? 以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，以人民健康為中心，堅持監督檢查全覆蓋與抓重點補短板相結合、自查自糾與檢查抽查相結合、強化外部監管與加強內部管理相結合，分類推進醫保違法違規行為專項治理，以零容忍的態度堅決打擊醫保領域欺詐騙保行為，織密扎牢醫保基金監管的制度籠子，推動醫療保障事業高質量發展，不斷提高人民群眾醫療保障獲得感。

二、重點內容

?? 在全市開展以醫保經辦機構、定點醫療機構和緊密型縣域醫共體牽頭單位基金專用賬戶（以下簡稱“兩機構一賬戶 ”）自查自糾、醫保行政部門檢查抽查為重點的專項治理工作。重點治理“兩機構一帳戶”單位欺詐騙保以及侵害挪用醫保基金方面的違法違規行為。

1.醫保經辦機構：醫保目錄錄入不嚴謹、待遇政策維護不精準、新冠肺炎救治保障政策落實不到位；內審制度不健全、基金稽核不全面、履約檢查不到位；違規辦理醫保待遇、違規支付醫保費用、虛假參保、違規拖欠定點醫藥機構費用；以及內部人員“監守自盜”、內外勾結等違規違紀違法行為。

2.定點醫療機構：超標準收費、重復收費、分解收費、串換項目收費；虛增醫療服務、偽造醫療文書票據；超醫保支付范圍（限定）結算；掛床住院、誘導住院、不合理住院、不合理診療及其他違規違紀違法行為。

3.緊密型縣域醫共體牽頭單位基金專用賬戶：醫保基金專用賬戶管理制度不健全，基金撥付審批機制不完善；審計整改不到位；未按財務制度設立基金專用賬戶，未建立基金結余分配相關制度；侵占挪用醫保基金以及違規使用醫保基金等違規違紀違法行為。

三、行動步驟

（一）學習教育階段（4月份）。按照全省打擊欺詐騙保專項治理工作動員部署電視電話會議的要求，組織“兩機構一賬戶”單位開展理想信念和法紀教育，結合鞏固拓展“不忘初心、牢記使命”主題教育成果和縱深推進“三個以案”警示教育，認真組織本單位干部職工深入學習習近平新時代中國特色社會主義思想、十九屆四中全會和十九屆中央紀委四次全會精神、《中國共產黨紀律處分條例》《黨委（黨組）落實全面從嚴治黨主體責任規定》。結合基金監管集中宣傳月活動，引導“兩機構一賬戶”單位干部職工認真學習《中華人民共和國社會保險法》《安徽省基本醫療保險監督管理暫行辦法》等黨規黨紀、法律法規內容；認真學習國家醫保局、省醫保局編印《醫療保障案例匯編》以及國家醫保局、省、市醫保局發布的各項政策，開展醫保法律法規政策宣講進醫院活動，編印《醫療保障基金監管政策匯編》，通過線上線下組織醫療機構和醫務工作者簽訂維護醫保基金安全承諾書。

（二）自查自糾階段（5－6月份）。認真組織“兩機構一賬戶”單位積極開展自查自糾和整改落實。自查自糾相關數據的起止時間為2018年1月1日至2020年5月1日。自查自糾工作結束后，自查單位要向同級醫保行政部門書面報送自查報告，列明自查出的問題和整改落實情況，并將自查自糾的違規問題涉及醫保基金退回醫保部門。6月10日前，各縣(市)區醫保局、市醫保中心、市級各定點醫療機構要將開展自查自糾情況報告和自查情況統計表報送市醫保局。

（三）檢查抽查階段（7－10月份）。7－9月，市、縣（市）區醫保部門會同紀檢監察等部門按照工作安排，組織專項檢查組，開展現場檢查，交叉互查。市醫保局主要檢查市級醫保經辦機構和市屬定點醫療機構；縣（市）醫保局主要檢查縣（市）屬“兩機構一賬戶”單位和舉報反映強烈的定點基層醫療機構。市轄三區醫保局重點檢查村衛生室執行醫保政策情況。社會辦醫療機構由批準設立的同級醫保行政部門負責檢查。

9-10月，市醫保局會同駐市衛生健康委紀檢監察組，抽調第三方機構和各縣（市）區醫保局業務骨干組成專項檢查組，采取互查辦法，每縣隨機選擇1個縣級醫保經辦機構、1家二級醫院、1家一級醫院、1家社會辦醫療機構和1個緊密型縣域醫共體牽頭單位基金專用賬戶進行檢查抽查。

（四）總結完善階段（11月）。各縣（市）區要認真總結專項治理中的好經驗好做法，把專項治理期間形成的有效措施制度化、常態化，并于11月5日前將專項治理情況報告及相關典型案例報送市醫保局。市醫保局將全市專項治理情況通報各縣（市）區。

四、工作要求

（一）提高思想認識，扎實推進專項治理工作。醫保基金是老百姓的看病錢、救命錢。習近平總書記先后三次對打擊欺詐騙保工作作出重要批示。各級醫保部門要提高政治站位，始終堅持以人民健康為中心，堅決維護好醫保基金安全。

（二）注重宣傳教育，進一步增強遵紀守法意識。加強理想信念和法紀教育，強化遵規守紀意識。市醫保局將召開 “打擊欺詐騙保 維護基金安全”專項治理行動新聞發布會。各級醫保部門要加強政策宣傳教育，認真做好承諾書簽訂工作，督促定點醫藥機構“懂政策”、“守規矩”。檢查人員要嚴格遵守法律法規，嚴禁利用工作之便刁難檢查對象，不得收受檢查對象的財物和接受宴請等，不得影響正常工作秩序。

（三）全面自查整改，確保自查自糾取得實效。“兩機構一專戶”單位要按照專項治理方案要求，全面自查整改，對照清單逐項抓好落實。凡自查認真、糾正及時的，僅對自查出的違規資金依法依規進行收繳，不做放大處理；對自查自糾馬虎應付未發現、在抽查復查階段被醫保部門發現的問題，將按照相關規定堅決頂格處理，同時依法依紀，將相關責任單位和責任人移交紀委監委和相關部門處理。

（四）壓實工作責任，切實維護法規政策的嚴肅性。各級醫保部門要將維護基金安全作為首要任務，加強組織領導，落實基金監管主體責任，對發現問題要敢于較真碰硬，一抓到底，依法依規處理到位，始終保持打擊欺詐騙保的高壓態勢。

（五）加強協同配合，進一步形成基金監管合力。各級醫保部門要充分發揮牽頭作用，積極主動與衛生健康、紀檢監察等相關部門溝通協調，及時將有關違規違紀違法問題和線索，移送紀檢監察、衛生健康和市場監管等部門，探索建立“一案多查、一案多處”工作機制，形成基金監管合力。同時，堅持標本兼治，創新監管方式，重點加強事前預警、事中事后監管，從制度層面扎籠子、織密網，進一步鞏固和拓展專項活動成果。

聯系人：張俊艷?????聯系電話：5861911

郵??箱：zjy667180@163.com

附件1

安慶市醫療保障局打擊欺詐騙保專項治理

工作領導小組成員名單

組??長：余巧萍???市醫保局黨組書記、局長

副組長：鄭生苗???市醫保局黨組成員、副局長

??????? 錢大興???市醫保局黨組成員、副局長

成??員：錢智海???市醫保基金管理中心主任

黃??潔???市醫保局四級調研員

謝建農???市醫保局辦公室主任、一級主任科員

汪永春???市醫保局規劃信息和法規科科長

程??奎???市醫保局待遇保障和醫藥服務管理科負責人

孫德錦???市醫保局醫藥價格和招標采購科四級主任科員

張俊艷? ?市醫保局基金監管科科長、一級主任科員

景??紅???市醫保局機關黨總支專職副書記、一級主任科員

陳岳坤???市醫保局醫保服務中心（籌）主任

領導小組辦公室設在基金監管科，主任由張俊艷同志兼任，負責協調、落實專項治理工作。

附件2????????????????????????

醫保經辦機構自查情況統計表

填報單位：

填表人：????? ?????? ????聯系電話：????????????????? ????????????????????日期：? ??????????? ????審核人：??

附件3

定點醫療機構自查情況統計表

填報單位：

附件4

緊密型縣域醫共體牽頭單位基金專用賬戶自查情況統計表

填報單位：

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