?第一章??總??則
第一條??為加強和規范城鎮職工醫療保險門診慢特病管理，提供更加便捷高效的服務，保障參保職工的權益，根據《平涼市城鎮職工基本醫療保險市級統籌實施辦法》（平政辦發〔2019〕84號）、《平涼市公務員醫療補助管理辦法》（平政辦發〔2019〕85號）、《平涼市企業職工大額醫療保險管理辦法》（平政辦發〔2019〕86號），以及國家、省、市有關政策規定，制定本規程。
第二條??門診慢性特殊疾病是指政策規定的一些需要長期用藥，病情相對穩定，短期內無法治愈又不需要住院治療的慢性疾病和特種重大疾病（以下簡稱門診慢特病）。
第三條??我市城鎮職工醫療保險門診慢特病共分三大類38種（含新增的5種精神類疾病）：
Ⅰ類（7種）：尿毒癥透析治療（慢性腎衰竭腹膜透析、血液透析及非透析階段）、慢性再生障礙性貧血、血友病、系統性紅斑狼瘡腎損害、惡性腫瘤放化療、白血病、器官移植抗排異治療。
Ⅱ類（18種）：精神分裂癥、抑郁癥、躁狂癥、分裂情感性障礙、偏執性精神病、雙相（情感）障礙、癲癇所致精神障礙和精神發育遲滯伴發精神障礙、慢性腎炎并發腎功能不全、肝硬化（失代償期）、腦癱、癲癇、心臟病并發心功能不全、心臟瓣膜置換抗凝治療、急性心肌梗塞介入治療術后、強直性脊柱炎、重癥肌無力、股骨頭壞死。
Ⅲ類（13種）：高血壓病（Ⅱ級及以上）、冠心病二級預防治療、腦出血及腦梗塞恢復期、風濕（類風濕）性關節炎、慢性活動性肝炎（含乙、丙型肝炎的抗干擾素治療）、慢性阻塞性肺氣腫及肺心病、糖尿病伴并發癥、椎間盤突出、重癥帕金森氏病、支氣管哮喘、血小板減少性紫癜、老年癡呆癥、甲狀腺功能亢進（減退）。
第四條??申報對象為參加市本級城鎮職工基本醫療保險且患有以上三類疾病的職工。
第二章??待遇認定及備案
第五條??待遇認定：市醫保中心委托甘肅醫學院附屬醫院對市本級參保職工門診慢特病進行待遇認定，市第四人民醫院（平涼市精神衛生中心）對精神類門診慢特病進行待遇認定。由醫院相應科室檢查確診，并填寫《平涼市本級職工門診慢特病病種待遇認定申請表》（附件1，以下簡稱《申請表》），由醫院指定醫師提出門診慢特病治療意見。
備案：參保人員持醫院開具的《申請表》、一張一寸彩色照片、身份證、社保卡，在市醫保中心駐政務大廳109窗口辦理備案，領取《市本級職工門診慢特病處方》（簡稱《慢特病處方》）。
第六條??異地安置、異地長期居住退休、異地工作的參保人員，可持我市或居住地《申請表》，由參保地或居住地三級以上公立綜合醫院檢查確診填寫后，通過以下方式進行備案：
1．由代辦人持本人身份證原件及參保人員身份證復印件、《申請表》原件在市醫保中心駐政務大廳109窗口備案。
2．本人將《申請表》電子照片通過網絡形式傳送至市醫保中心駐政務大廳109窗口；通過網絡備案后，在報銷時持《申請表》原件在市醫保中心駐政務大廳109窗口領取《異地職工門診慢特病備案表》（附件3）。
第七條??患有惡性腫瘤需放化療或白血病（再障）、腎透析的參保職工，可持一年以內的住院病歷復印件在市醫保中心辦理相關門診慢特病備案。
第八條??按照診斷結果互認的原則，參保人員可持二級甲等及以上醫院病歷復印件、疾病診斷證明及各種檢查結果（有效期1-3月以內，具體時間由認定醫院規定），經指定醫院核實認可后，可作為認定依據。
第九條??參保人員辦理門診慢特病備案時，需由本人或代辦人在《申請表》上簽字確認，市醫保中心同時建立電子檔案。
第十條??門診慢特病自備案之日起生效，備案有效期三年，期滿后仍需繼續治療的，按原程序重新辦理備案手續。
第十一條??在門診慢特病備案期內，本地居住人員赴異地長期居住、工作或異地人員回平涼市工作生活的，持有效期內的《慢特病處方》或《異地職工門診慢特病備案表》，在市醫保中心駐政務大廳109窗口辦理居住地變更登記，并重新換領《慢特病處方》或《異地職工門診慢特病備案表》。
第三章??就醫購藥
第十二條??市內居住的參保人員可持《慢特病處方》在市內定點醫院門診、社區衛生服務站開具用藥處方、檢查治療，也可憑定點醫院、社區開具的《慢特病處方》在市內定點零售藥店購藥。定居市外的參保人員及常駐異地工作人員可在居住地公立醫院及社區衛生服務站開具用藥處方、檢查治療。
第十三條??外購藥品管理。定點機構無法購進患者需要治療藥品的，由甘肅醫學院附屬醫院、市第二人民醫院、市第四人民醫院（精神類藥品）經治大夫在《市本級職工基本醫療保險外購藥品備案表》（附件4）上提出治療意見，在市醫保中心備案后，可在市外定點醫藥機構購買（異地備案慢特病人員只需持外購處方直接購買）。
第十四條??慢特病處方管理。
1．《慢特病處方》中的診療病歷需加蓋診療機構紅章，診療處方需加蓋售藥機構紅章。醫藥機構每次售藥后應向參保人員提供蓋有收費紅章的發票（或電子發票）和加蓋紅章的電子處方（藥店為電腦小票），定點零售藥店提供的發票應載明藥品名稱、單價、數量、金額及“醫保”?“非醫保”類別。
2．每次購買量不超過說明書日服量的12周，外購處方不超過半年。
3．定點醫藥機構醫師接診后，需首先核對人員信息，查看參保人員《慢特病處方》的前次治療情況，確定藥品存量不超過一周，再開具后次治療處方。
第四章??結算管理
第十五條??市本級參保人員經認定備案后，在市本級二級以上定點醫療機構的門診慢特病檢查治療、購藥費用，原則上由費用發生醫院負責初審結算；在市本級一級定點醫療機構、定點社區衛生服務站、定點零售藥店的門診慢特病檢查治療、購藥費用，由指定的定點醫療機構（平涼和平醫院、平涼皇甫謐思平中西醫結合醫院、平涼市殘疾人康復中心醫院）負責初審結算。
第十六條??按照就近方便的原則，參保人員可自行選擇結算周期、結算醫院。結算周期可選擇按月、按季度、按半年或按全年方式報銷門診慢特病費用；結算醫院可選擇平涼和平醫院、平涼皇甫謐思平中西醫結合醫院、平涼市殘疾人康復中心醫院報銷檢查治療、購藥費用。在選擇的結算期滿后，于次月10日之前將資料交至結算醫院。備案有效期內，原則上不可變更結算周期、結算醫院。
異地參保人員，可自行選擇結算周期，選擇一家結算醫院（平涼和平醫院、平涼皇甫謐思平中西醫結合醫院、平涼市殘疾人康復中心醫院），備案有效期內，原則上不可變更結算周期、結算醫院。
第十七條??報銷流程
（一）參保人員在指定醫院報銷時，需提交以下資料：
1．患者本人的身份證或社保卡原件、身份證和銀行卡復印件；
2．《慢特病處方》原件；
3．門診收款發票（或電子發票）、電子處方、檢查報告單原件；
4．定點零售藥店電腦小票；
5．代辦人除攜以上資料外，還需提供代辦人身份證原件及復印件。
（二）醫院審核資料時，應檢查患者提供的《慢特病處方》原件中的診療病歷、診療處方聯是否完整，發票、電子處方或電腦小票、處方紅聯的日期是否一致，且處方紅聯右上角的編號是否連續。
（三）負責審核結算的醫院每月15日前向平涼市醫保中心報送結算資料：
1．市本級職工門診慢特病報銷人員花名冊（附件5、附附件6）一式兩份紙質版及電子版；
2．市本級職工門診慢特病醫療費用審核結算單（附件7）；
3．門診收款發票原件、電子處方原件、電腦小票原件、處方紅聯原件分別粘貼到A4紙上；
（四）市醫保中心對定點醫療機構報送的資料審核后，在20個工作日內對本月費用進行復核結算，并撥付至定點醫療機構。
（五）醫院在收到費用后，需在5個工作日內撥付至患者銀行卡中。
第五章??待遇標準
第十八條?門診慢特病實行按人頭及病種付費的方式，參保人員所發生的門診慢特病醫療費用，不設起付標準，按病種設置最高支付限額。
Ⅰ類疾病每人年度累計報銷限額為3萬元，尿毒癥透析治療（慢性腎衰竭腹膜透析、血液透析及非透析階段）每人年度累計報銷限額為6萬元；
Ⅱ類疾病每人年度累計報銷限額為2萬元；
Ⅲ類疾病每人年度累計報銷限額為1萬元。
第十九條?門診慢特病醫療費用（除Ⅰ類尿毒癥透析治療）與住院醫療費用合并計算，報銷總額不超過當年城鎮職工基本醫療保險最高支付限額。申請兩個以上慢特病的，慢特病最高支付限額按申請病種最高限額支付，病種限額不疊加。
第二十條?門診慢特病患者實行與住院患者相同的藥品目錄和診療項目目錄，報銷標準為：扣除自費藥品、自費檢查項目和最高限價以上部分，基本醫保統籌基金報銷50%，參保職工自付50%，參加公務員醫療補助的參保職工，公務員補助報銷基本醫保統籌基金支付范圍內費用的20%。
第二十一條??備案的門診慢特病需要使用談判藥品的，按照談判藥品規程報銷，不擠占門診慢特病限額，但不得將談判藥品剩余自付部分納入門診慢特病重復報銷。
第六章??不予報銷的情形
第二十二條??非定點醫藥機構或非約定機構治療疾病產生的醫療費用。
第二十三條??基本醫療保險《藥品目錄》《診療項目目錄》《服務設施目錄》以外的醫療費用；與備案病種不一致的醫療費用；參保人員住院期間發生的門診慢特病醫療費用；急診費用。
第二十四條?門診慢特病認定前或超期限發生的費用，門診慢特病超出處方量的費用，參保人員認定病種以外的醫療費用。
第二十五條??發票、電子處方或電腦小票、處方紅聯日期不一致，且處方紅聯右上角的編號不連續的。
第二十六條??參保人員備案地以外發生的門診慢特病費用。
第二十七條??網絡備案的參保人員，未出具《申請表》原件的。
第二十八條??以下情形的參保職工不再享受門診慢特病待遇：
1．經定點醫院認定，參保職工病情好轉，達不到門診慢特病治療標準的；
2．參保職工弄虛作假，利用虛假票據報銷的；
3．參保職工以本人之名為他人治療的，或本人與他人共同以參保職工名義治療的；
4．參保職工出國定居、服刑、亡故或退出醫保的。
第二十九條??法律法規及醫保行政主管部門規定的其他不予報銷的情形。
第七章??附??則
第三十條?本規程發布前已享受門診慢特病待遇的參保人員，繼續按原備案時限及報銷流程執行，原備案時限到期后，按本規程重新備案。
第三十一條?按原規程享受待遇人員，在本規程發布前發生的醫療費用按照原規程購藥量標準報銷，本規程發布之日后發生的醫療費用按本規程購藥量標準報銷。
第三十二條?本規程由市醫療保險中心負責解釋，自2021年1月1日起施行。
附件：1.?平涼市本級職工門診慢特病病種待遇認定申請表
4.?市本級職工基本醫療保險門診慢特病外購藥品備案表
附件1
平涼市本級職工門診慢特病病種待遇認定申請表
備案機構名稱：平涼市醫療保險中心??????????????????????????年???月???日
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姓名
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性別
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年齡
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￡本地居住
￡異地安置、駐外工作
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身份證號碼
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聯系電話
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認定醫院
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醫保編碼
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申報病種名稱
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申報病種情況（符合診斷標準項目）
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醫師簽名：???????定點醫院醫保科（簽章）：
年???月???日（蓋章）
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審批意見
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備案號：?????????????病歷手冊號：
病歷起止號段：
年????月????日（蓋章）
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結算周期
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￡按月??￡按季度
￡按半年??￡按年
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結算醫院
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￡平涼和平醫院
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￡平涼皇甫謐思平中西醫結合醫院
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￡平涼市殘疾人康復中心醫院
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申請人簽名
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年???月???日
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備注
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附件4
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市本級職工基本醫療保險門診慢特病外購藥品備案表
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姓名
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性別
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年齡
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醫保編碼
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參保單位
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身份證號
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聯系電話
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慢性病病種
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外購藥品
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藥品名稱
（通用名+商用名）
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劑型
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每日用量
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購買總量
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處方醫師
申請意見
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科主任
意見
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定點醫院意見
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醫保經辦機構備案意見
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藥劑科意見（簽字）：??????????????醫保科（簽章）：
年??月???日（蓋章）?????????????年??月???日（蓋章）
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年??月???日（蓋章）
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