各有關單位：
??為加強本市門診醫療費用結算管理，提高基本醫療保險基金使用效率，根據國家、廣東省及本市相關文件要求，結合本市實際，我局制定了《深圳市定點醫藥機構門診醫療費用支付實施細則（試行）》，現予以印發，請遵照執行。
??特此通知。
??深圳市醫療保障局
??2023年10月25日
??深圳市定點醫藥機構門診醫療費用支付實施細則（試行）
??第一條??為加強本市門診醫療費用結算管理，提高基本醫療保險基金（以下簡稱醫保基金）使用效率，根據《深圳市醫療保障辦法》（深圳市人民政府令第358號）、《深圳市醫療保障定點醫藥機構醫療費用支付辦法》（深醫保規〔2023〕8號）及國家、廣東省和本市有關規定，結合本市實際，制定本實施細則。
??第二條??市醫療保障行政部門、市醫療保障經辦機構與本市行政區域內定點醫療機構和定點零售藥店之間的基本醫療保險（含生育保險，下同）門診醫療費用結算、標準制定和支付管理，適用本實施細則。
??跨省、省內異地就醫的門診醫療費用結算按國家、廣東省及本市有關規定執行。
??第三條??職工基本醫療保險一檔（以下簡稱職工醫保一檔）參保人在選定社康機構及其結算醫院（含結算醫院下設的其它社康機構）、其他基層醫療機構和職工基本醫療保險二檔（以下簡稱職工醫保二檔）及居民基本醫療保險（以下簡稱居民醫保）參保人在選定醫療機構發生的普通門診統籌費用，實行總額預算管理下的按人頭付費，符合規定的轉診、急救搶救醫療費用，納入上述醫療機構的按人頭付費。
??第四條??市醫療保障經辦機構按照下列規則測算并擬定普通門診統籌按人頭付費月結算標準，報市醫療保障行政部門審定：
??（一）職工醫保一檔普通門診統籌按人頭付費月結算標準=全市職工醫保一檔參保人普通門診統籌按人頭付費的醫保統籌基金記賬費用÷全市職工醫保一檔參保人數×（1+全市職工醫保一檔參保人普通門診統籌按人頭付費的醫保統籌基金人均記賬費用同比增長率）×（1+政策性調整幅度）；
??（二）職工醫保二檔及居民醫保普通門診統籌按人頭付費月結算標準=全市已選定醫療機構的職工醫保二檔及居民醫保普通門診統籌按人頭付費的醫保統籌基金記賬費用÷全市已選定醫療機構的職工醫保二檔及居民醫保參保人數×（1+全市已選定醫療機構的職工醫保二檔及居民醫保普通門診統籌按人頭付費的醫保統籌基金人均記賬費用同比增長率）×（1+政策性調整幅度）。
??前款規則所涉數據采集時間范圍、政策性調整幅度由市醫療保障行政部門根據實際情況確定。
??第五條??市醫療保障經辦機構按照下列規則對定點醫療機構申報的普通門診統籌按人頭付費費用按月予以預結算，月預結算費用原則上按照月度預清算總額計算，超出實際醫保統籌基金記賬金額的納入年度清算：
??（一）職工醫保一檔普通門診統籌按人頭付費月度預清算總額=（已選定參保人額度+未選定參保人分攤額度）×（1+年齡加權系數）；
??已選定參保人額度=當月選定該定點醫療機構的職工醫保一檔參保人數×職工醫保一檔普通門診統籌按人頭付費月結算標準；
??未選定參保人分攤額度=當月全市未選定基層醫療機構的職工醫保一檔參保人數×職工醫保一檔普通門診統籌按人頭付費月結算標準×當月選定該定點醫療機構并發生就醫的職工醫保一檔參保人數÷當月全市已選定基層醫療機構并發生就醫的職工醫保一檔參保人數；
??年齡加權系數=（當月選定該定點醫療機構的職工醫保一檔參保人中60歲以上人群所占比例－當月全市已選定基層醫療機構的職工醫保一檔參保人中60歲以上人群所占比例）÷2，年齡加權系數最高為20%，最低為0。
??（二）職工醫保二檔及居民醫保普通門診統籌按人頭付費月度預清算總額=當月選定該定點醫療機構的職工醫保二檔及居民醫保參保人數×職工醫保二檔及居民醫保普通門診統籌按人頭付費月結算標準×（1+年齡加權系數）；
??年齡加權系數=（當月選定該定點醫療機構的職工醫保二檔及居民醫保參保人中60歲以上人群所占比例－當月全市已選定基層醫療機構的職工醫保二檔及居民醫保參保人中60歲以上人群所占比例）÷2，年齡加權系數最高為20%，最低為0。
??第六條??市醫療保障經辦機構按照下列規則分別對定點醫療機構的職工醫保一檔、職工醫保二檔及居民醫保普通門診統籌按人頭付費費用進行年度清算：
??（一）確定年度預清算總額
??普通門診統籌按人頭付費的年度預清算總額為年度清算周期內對應的月度預清算總額之和。
??（二）確定結余留用或超支分擔金額
??年度清算周期內的實際醫保統籌基金記賬金額與年度預清算總額的比值（以下簡稱基金使用率）低于（含）100%的，為基金結余；高于100%的，為基金超支。
??1.基金結余的定點醫療機構，可以按比例留用部分結余費用。結余留用金額=年度預清算總額×結余留用比例，結余留用比例按照下列規則計算：
??（1）基金使用率＜80%的定點醫療機構，結余留用比例=0；
??（2）80%≤基金使用率＜90%的定點醫療機構，結余留用比例=基金使用率－80%；
??（3）90%≤基金使用率≤100%的定點醫療機構，結余留用比例=1－基金使用率。
??2.基金超支的定點醫療機構，超支費用由定點醫療機構和醫保基金按比例分擔。醫保基金需分擔金額=該定點醫療機構醫保基金超支10%（含）以內的費用×70%。超支10%以上的費用醫保基金不分擔。
??（三）確定年度醫保基金支付金額
??基金結余的定點醫療機構，年度醫保基金支付金額=實際醫保統籌基金記賬金額+結余留用金額；基金超支的定點醫療機構，年度醫保基金支付金額=年度預清算總額+醫保基金需分擔金額。
??（四）確定年度清算應撥付費用
??年度清算應撥付費用=年度醫保基金支付金額－按月預結算費用之和。年度清算應撥付費用優先從留存在該定點醫療機構的歷史結余中予以支付。
??第七條??參保人按規定在定點醫療機構發生的門診慢性腎功能衰竭維持性血透（以下簡稱門診血透）費用實行按單元付費。市醫療保障經辦機構按照下列規則測算并擬定門診血透結算標準，報市醫療保障行政部門審定:
??執行三檔價格定點醫療機構的門診血透結算標準=上年度全市參保人門診血透醫保目錄范圍內費用÷上年度全市門診血透人次×（1+上年度深圳市居民消費價格指數同比增長率）×（1+政策性調整幅度）；
??執行一檔、二檔、四檔價格定點醫療機構的門診血透結算標準=執行三檔價格定點醫療機構門診血透結算標準+血液透析的一檔、二檔、四檔價格與三檔價格的差值。
??政策性調整幅度由市醫療保障行政部門根據實際情況確定。
??第八條??門診慢性腎功能不全腹透治療（以下簡稱門診腹透）費用實行按單元付費。門診腹透結算標準按照廣東省及本市有關規定執行。
??定點醫療機構提供門診腹透服務應當嚴格遵循家庭腹膜透析治療臨床路徑，因定點醫療機構未按家庭腹膜透析治療臨床路徑進行診療等原因，導致參保人當月門診腹透費用低于（含）門診腹透結算標準50%的，相關病例的門診腹透費用按照實際醫療費用進行結算，且不計入該定點醫療機構的門診腹透包干人次。
??第九條??門診大型醫療設備檢查治療（以下簡稱門診大型設備）費用實行按單元付費。市醫療保障經辦機構按照下列規則測算并擬定門診大型設備結算標準，報市醫療保障行政部門審定：
??（一）單項門診大型設備結算標準
??1.定點醫療機構單項門診大型設備結算標準=上年度該定點醫療機構該項門診大型設備醫保目錄范圍內費用÷該定點醫療機構上年度門診人次×（1+上年度深圳市居民消費價格指數同比增長率）×（1+政策性調整幅度）。
??政策性調整幅度由市醫療保障行政部門根據實際情況確定。
??2.定點醫療機構在年度內申請新增單項門診大型設備，結算標準按下列規則計算：
??（1）申請通過后的前六個月內，定點醫療機構年度新增單項門診大型設備結算標準=當月該定點醫療機構該項門診大型設備醫保目錄范圍內費用÷當月該定點醫療機構門診人次。
??（2）申請通過六個月后至當年度年度清算期間，定點醫療機構年度新增單項門診大型設備結算標準=申請通過后前六個月該定點醫療機構該項門診大型設備醫保目錄范圍內費用÷申請通過后前六個月該定點醫療機構的門診人次。
??（二）門診大型設備結算標準
??定點醫療機構門診大型設備結算標準=Σ該定點醫療機構單項門診大型設備結算標準+Σ該定點醫療機構年度新增單項門診大型設備結算標準。
??第十條??市醫療保障經辦機構按照下列規則對定點醫療機構申報的按單元付費費用按月予以預結算，月預結算費用原則上按照月度預清算總額計算，超出實際醫保基金記賬金額的納入年度清算：
??（一）門診血透月度預清算總額=門診血透結算標準×該定點醫療機構當月門診血透人次；
??（二）門診腹透月度預清算總額=門診腹透結算標準×該定點醫療機構當月門診腹透包干人次；
??（三）門診大型設備月度預清算總額=該定點醫療機構門診大型設備結算標準×該定點醫療機構當月門診人次。
??第十一條??市醫療保障經辦機構按照下列規則對定點醫療機構的按單元付費費用進行年度清算：
??（一）確定年度預清算總額
??門診血透、門診腹透、門診大型設備的年度預清算總額為年度清算周期內對應的月度預清算總額之和。
??（二）確定年度醫保基金支付金額
??1.門診血透、門診大型設備的年度醫保基金支付金額
??（1）年度清算周期內門診血透或門診大型設備醫保目錄范圍內費用低于（含）對應年度預清算總額的定點醫療機構：
??年度醫保基金支付金額=實際醫保基金記賬費用。
??（2）年度清算周期內門診血透或門診大型設備醫保目錄范圍內費用高于對應年度預清算總額的定點醫療機構：
??年度醫保基金支付金額=年度預清算總額×定點醫療機構的實際記賬比；
??定點醫療機構的實際記賬比=定點醫療機構門診血透或門診大型設備實際醫保基金記賬費用÷定點醫療機構門診血透或門診大型設備實際醫保目錄范圍內費用。
??2.門診腹透的年度醫保基金支付金額
??年度醫保基金支付金額=門診腹透年度預清算總額－年度清算周期內參保人門診腹透個人支付醫療費用總額－年度清算周期內其他補充醫療保險支付的門診腹透醫療費用總額－年度清算周期內門診腹透的醫療救助支付總額。
??（三）確定年度清算應撥付費用
??門診血透、門診腹透、門診大型設備年度清算應撥付費用=年度醫保基金支付金額－按月預結算費用之和。
??第十二條??下列費用由市醫療保障經辦機構與定點醫療機構或定點零售藥店實行按項目付費：
??（一）職工醫保一檔參保人按規定在選定二級以上醫療機構、專科醫院（選定社康機構的結算醫院除外）發生的普通門診統籌費用；
??（二）參保人按規定在定點醫療機構發生的醫保基金支付的門診特定病種（門診血透和門診腹透除外）醫療費用；
??（三）參保人按規定在定點醫療機構發生的國家、廣東省及本市規定的單獨支付藥品費用、門診診查費；
??（四）參保人按規定在定點零售藥店發生的由醫保基金支付的費用，其中由醫保統籌基金支付的外配處方醫療費用計入開具外配處方定點醫療機構的按人頭付費或按單元付費；
??（五）其他尚未制定支付方式的醫療費用。
??市醫療保障行政部門可以根據醫保基金運行情況、門診共濟改革進展、門診結算數據質量及重大政策調整情況等，對實行按項目付費的費用探索實施按病種付費等其他付費方式。
??第十三條??市醫療保障經辦機構對定點醫療機構和定點零售藥店申報的按項目付費門診醫療費用按月予以結算，月結算費用按照實際醫保基金記賬金額計算，不再進行年度清算。
??第十四條??年度內因重大突發公共衛生事件、重大醫保政策調整等特殊情形，定點醫療機構實際醫保基金記賬金額超出對應年度預清算總額的，市醫療保障行政部門可以給予合理補償。
??第十五條??市醫療保障經辦機構應當于每年3月底前向定點醫療機構公布當年度各項門診醫療費用結算標準，并應用于當年度的月預清算及年度清算。當年度結算標準公布前，月預結算參照上年度結算標準執行。
??第十六條??定點醫療機構停止開展實行按人頭付費的門診統籌服務或經市醫療保障經辦機構綜合評估存在歷史結余返還風險的，定點醫療機構應當向市醫療保障經辦機構返還歷史結余。
??歷史結余是指2020年1月1日前，社區門診統籌基金年度結余部分由定點醫療機構按比例留用后，留存在定點醫療機構結轉使用的醫保基金的統稱。
??第十七條??本實施細則自2023年10月25日起施行，有效期至2025年12月31日。