第一章?總則
第一條為做好本市基本醫療保險定點醫藥機構協議管理工作，根據人力資源和社會保障部辦公廳《關于印發基本醫療保險定點醫藥機構協議管理經辦規程的通知》(人社廳發〔2016〕139號)、《湖北省人力資源和社會保障廳關于轉發〈人力資源和社會保障部關于完善基本醫療保險定點醫療機構協議管理的指導意見〉的通知》(鄂人社辦發〔2016〕7號)規定，制定本辦法。
第二條本辦法所指定點醫藥機構，是與咸寧市醫療保險各經辦機構簽訂服務協議，為基本醫療保險參保人員提供醫療保險服務的醫療機構、零售藥店(以下簡稱“定點醫藥 機構”)的統稱。基本醫療保險定點醫藥機構服務協議(以下簡稱“服務協議”)是指醫療保險經辦機構(以下簡稱“經辦機構”) 與定點醫藥機構簽訂的，用于規范雙方權利、義務及違約處理等辦法的專門合約。
第三條本辦法適用于基本醫療保險定點醫藥機構的申請、評估、協議簽訂、變更、監督管理等。
第四條確定定點醫藥機構的基本原則:
(一)因地制宜、布局合理。按照規劃合理、因地制宜、保障基本醫療的方針，結合城鄉分布特點、參保人群密度的差異及衛生服務體系規劃設置，力求做到布局合理、服務有序、發展均衡。
(二)公開透明、自愿申請。各級經辦機構要在合理布 局的基礎上，公開、公平、公正的選擇定點醫藥機構。申請醫保定點的醫藥機構自愿履行經辦機構向社會公布的服務 協議內容。執行國家、省、市規定的醫療服務、藥品、醫用 耗材價格政策，自愿接受醫保支付標準或價格談判。
(三)引入競爭、擇優定點。經辦機構要綜合考慮醫藥 機構的服務范圍、規模、質量、特色、價格等方面因素，引 入競爭機制，認真組織評估工作。鼓勵醫藥機構在質量、價格、費用等方面進行競爭，選擇綜合條件比較好的醫藥機構納入醫保定點協議管理。
(四)扶持基層、規模優先。充分發揮醫療保險對基層 醫療機構和規模大、服務規范的醫療機構的扶持作用，結合醫藥衛生體制改革，對執行基本藥物制度的基層醫療機構優先納入定點醫藥機構協議管理。
(五)有進有退、動態管理。經辦機構按照參保人醫保服務需求、基金支付能力以及經辦能力、信息系統建設等情況，與綜合條件好的醫藥機構簽訂服務協議。對達不到要求、 定點標準降低以及違法違規經營等情形的，要按照服務協議約定及時解除(終止)服務協議。
第五條?市級及各縣市區經辦機構分別成立評估委員 會。評估委員會每年對基本醫療保險運行情況進行評估，提出本年度是否開展新增定點醫藥機構工作建議，參與新增定點醫藥機構評估審定工作。評估委員會由社會保險、醫藥衛生、食品藥品監督等部門工作人員和醫藥專家、人大代表、政協委員及參保單位代表組成。
第二章 申請受理
第六條基本醫療保險定點醫療機構應具備以下條件:
(一)符合醫療機構區域規劃。具有從事相關業務的資質及合法證照，遵守國家和省、市社會保險、醫療服務、藥 品及物價管理等有關法律、法規、政策和行業標準。
(二)依法與所有從業人員簽訂勞動合同，依法依規全 員參加社會保險并按時足額繳納社會保險費。從業人員具有符合規定的執業或上崗資格，專業技術人員配備齊全。
(三)具有符合本市基本醫療保險醫藥服務和費用結算監督管理等要求的硬件設施和信息系統，能夠與社會保險管理信息系統對接。
(四)內部管理和財務制度健全，建立藥品和耗材進、銷、存以及診療項目臺賬，有完整的購銷記錄和憑證，能夠滿足相關監管和審計需要。
(五)開展住院醫療業務的醫療機構業務用房建筑面積不少于300平方米，布局合理;必須有衛生行政管理部門核定的編制床位批文，住院床位數一般不少于10?張。
只承擔門診醫療服務任務的醫療機構業務用房建筑面積應不少于80?平方米，布局合理。口腔專科門診牙椅不少于3?臺。鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心(站)、村衛生室(站) 的業務用房建筑面積限制條件可適當放寬。
(六)縣以上(含縣)城區門診部、診所在職注冊執業醫師不少于2?名，在職注冊護士不少于2?名。縣以上(含縣)城區口腔診所在職注冊執業醫師不少于2?名，在職注冊護士或口腔技師(技工)不少于2?名。
第七條?基本醫療保險定點零售藥店應具備以下條件:
(一)嚴格執行國家、省市規定的藥品價格政策，并經 物價監督部門檢查合格。
(二)藥品購銷存臺賬管理規范，與財務會計管理相符， 庫存盤點清楚，并實行系統管理。
(三)藥店經營建筑面積一般應不少于?80平方米。鄉鎮及以下區域經營的藥店建筑面積限制條件可適當放寬，但應不低于60?平方米。
(四)取得《營業執照》、《藥品經營許可證》、《藥品經 營質量管理規范認證證書》。
(五)藥店需配備有?2名以上固定工作人員(不含退休返聘人員)，必須確保有一名以上執業藥師(中藥師)，且藥師執業單位在該藥店。
(六)企業法定代表人(或企業負責人)應當具備執業藥師資格。
(七)藥店固定工作人員按規定在本單位參加社會保險。
第八條?醫藥機構有下列情形的不得申請基本醫療保險定點醫藥機構:
(一)違法違規經營的;
(二)醫藥機構、法定代表人或主要負責人被人民法院、 工商管理和金融管理等部門納入不誠信記錄的;
(三)采取瞞報、虛構、篡改申請資料等不正當手段申 請定點醫藥機構，被查實未滿?2年的;
(四)發生重大醫療質量安全事件，未滿?2年的;
(五)同一法人或投資主體的相關醫藥機構因違規被經辦機構給予解除協議處理未滿2?年的;
(六)醫藥機構及其職工未按社會保險政策規定參加社會保險，或未及時足額繳納社會保險費用的。
第九條?申請定點醫藥機構需書面提交以下資料:
(一)醫療機構
1.《咸寧市基本醫療保險定點醫療機構申請表》;
2.《醫療機構執業許可證》;
3.《營業執照》或《事業單位法人證書》;
4.醫療機構級別材料(未評級除外);
5.醫療服務場所產權證、使用權證或租賃合同;
6.職工花名冊、各類專業技術人員構成情況資料，一級 及以下醫療機構需提供專業技術人員資質;
7.職工合同簽訂情況;
8.誠信承諾書。
(二)零售藥店
1.《咸寧市基本醫療保險定點零售藥店申請表》;
2.《藥品經營許可證》;
3.《藥品經營質量管理規范認證證書》;
4.《營業執照》;
5.專業技術人員資質;
6.營業場所產權證、使用權證或租賃合同;
7.職工花名冊、職工合同簽訂情況;
8.誠信承諾書。
以上材料除申請表外，均需提供原件的電子掃描件、紙質復印件，并按順序裝訂。
第三章 定點醫藥機構的申辦流程
第十條?經辦機構應當按照定點醫藥機構申請流程(附 件?1)，定期開展基本醫療保險定點醫藥機構的申請受理工作。根據當年度計劃新增定點醫藥機構數量，受理審核、評 估等的結果，將符合條件的醫藥機構納入定點醫藥機構范圍。受理工作開始前向社會發布公告，公告應包括接受申請的地理布局規劃(范圍)、申請條件、所需材料、受理時間、 受理地點、受理時限、新增數量等基本情況。
第十一條經辦機構工作人員應按公告的規定，接收醫 藥機構遞交的申請材料，并及時登記。對申請材料齊全的， 下達受理通知書，納入集中評估;申請材料不齊全的，應當 一次性告知醫藥機構需要補正的材料及時限;不符合條件的， 不予受理。
第十二條經辦機構可通過資料審查、社會保險信息系統核查、函詢相關行政部門意見等形式對醫藥機構申報材料和信息進行審核。對提供虛假材料的，一經查實，不予簽約，?2?年內不接受該醫藥機構及同一法定代表人或負責人的其他醫藥機構提出的申請。
第四章 評估簽約
第十三條各經辦機構組織對接收材料的醫藥機構開展考察評估工作。評估工作按以下程序開展:
(一)現場驗收。經辦機構對醫藥機構申報材料和信息進行現場核實，將核查后的信息、醫藥機構申報資料在集中評估環節提交評估委員會審閱。
(二)集中評估。經辦機構組織評估委員會?3人以上成員按照本辦法附件?2、3、4所列評估標準進行集中評估。
(三)評估結果確定。根據醫藥機構得分情況、計劃新增醫藥機構數量情況，確定申報醫藥機構擬納入定點醫藥機構名單。
(四)行政備案。經辦機構將擬新增醫藥機構信息報人社行政部門備案。
(五)結果公示。各地在人力資源和社會保障工作網站， 將擬納入定點醫藥機構名單進行公示，公示期為?7天。公示期間接到相關舉報投訴的，經調查核實不符合定點醫藥機構要求的，取消納入定點醫藥機構資格，不予簽訂服務協議。
(六)書面通知。公示期結束，經辦機構書面通知同意 申報醫藥機構成為定點醫藥機構。
第十四條納入定點協議管理的醫療機構在簽訂服務協議前應做好以下準備工作:
(一)建立與基本醫療保險相適應的內部管理制度，配備必要的專(兼)職醫保管理人員。
(二)參加醫保政策培訓。醫保專(兼)職管理人員應參 加經辦機構舉辦的醫保政策、經辦服務、信息管理等方面的培訓，經辦機構可組織相關醫保政策知識測試。
(三)配備適應醫保結算、監管、服務等要求的信息系 統和硬件設備，按規定要求做好與醫保信息管理系統的實時聯網工作，并經經辦機構驗收合格。醫藥機構因自身原因在 規定時間內無法通過醫療保險信息系統驗收，經辦機構不與該機構簽訂服務協議，該機構本次考察評估、評估審定結果失效。
第十五條定點醫藥機構完成本辦法第十四條規定的各項工作并經驗收合格后，經辦機構與定點醫藥機構采取談判的方式簽訂服務協議，談判達成一致意見的，簽訂服務協議，原則上服務協議一年一簽;談判達不成一致意見的，不
予簽訂服務協議。服務協議內容包括服務人群、服務范圍、服務內容、權利與義務、服務質量、系統建設、付費方式、結算流程、費用審核、違約情形、違約責任、協議時效、爭議處理等。
第五章 協議履行
第十六條定點醫藥機構與經辦機構應共同遵守服務 協議約定，加強自身內部管理，為參保人員提供安全、優質、 規范的醫療保險服務。
第十七條?定點醫藥機構應在本單位醒目位置懸掛定點標牌，按照服務協議約定設置醫療保險管理機構，配備醫療保險管理人員，做好醫療保險管理工作。
第十八條定點醫藥機構應嚴格執行醫療保險、衛生計生、食品藥品監管、物價等相關部門的規定，規范自身從業 行為。
第十九條?定點醫藥機構應按服務協議約定做好參保人員的就醫購藥管理、診療項目及服務設施范圍管理、藥品管理、信息管理、費用管理等工作，按規定向經辦機構申報醫藥費用。
第二十條經辦機構應根據服務協議約定，加強對定點醫藥機構的宣傳、教育、培訓，及時通報基本醫療保險法規 政策、管理制度、操作流程等變化情況，并接受咨詢。
第二十一條?經辦機構應及時審核定點醫藥機構申報的醫藥費用，對應當由醫療保險基金支付的醫藥費用予以支付;對不符合規定的醫藥費用予以拒付或追回;對異常的醫藥費用予以暫緩支付。
第二十二條?經辦機構組織對定點醫藥機構實行年度 考核制度。考核結果作為信用檔案管理、兌付質保金、續簽 服務協議的重要依據。
第二十三條定點醫藥機構實行信用檔案管理制度，各級經辦機構要建立健全定點醫藥機構及醫保醫師信用檔案， 促進定點醫療機構及醫保醫師、藥師不斷提高服務質量。對違反醫保制度的醫師、藥師，視情節輕重給予暫停醫保服務等處罰。
第二十四條經辦機構應強化對定點醫藥機構的監管， 可通過監控分析、日常檢查、受理舉報投訴等多種渠道獲取檢查線索，采取電話詢問、實地檢查、專項檢查、第三方評鑒等方式，對定點醫藥機構服務協議履行情況進行檢查。
第二十五條定點醫藥機構違反服務協議約定的，經辦機構可依據相關政策規定和服務協議約定，采取約談、限期整改、通報批評、暫停撥付、拒付(追回)費用、扣除違規 違約費用、暫停協議、終止協議(取消定點資格)等措施進 行處理。對違反社會保險法律法規的，在追究違約責任的同時，應提請社會保險行政部門按規定作出行政處理，情節嚴 重的按規定移送公安機關處理。
第二十六條經辦機構、定點醫藥機構要暢通舉報投訴渠道，在辦事大廳等顯著位置張貼舉報(監督)電話，設立 意見信箱，并對投訴舉報及時調查核實。
第六章 定點醫藥機構的信息變更
第二十七條在服務協議期間，定點醫藥機構下列信息之一發生變更的，需在相關職能部門批準變更之日起30?日內，向當地經辦機構提出信息變更申請:
(一)機構名稱;
(二)法定代表人(負責人);
(三)機構地址;
(四)診療科目。
第二十八條?定點醫藥機構申請信息變更按以下程序辦理:
(一)定點醫療機構向當地經辦機構提交申請資料:
1.《咸寧市基本醫療保險定點醫療機構信息變更申請表》;
2.行政審批部門的變更批文;
3.變更前后的《醫療機構執業許可證》;
4.變更前后的《事業單位法人證書》或《營業執照》;
5.變更前簽訂的服務協議書。
(二)定點零售藥店向當地經辦機構提交申請資料:
1.《咸寧市基本醫療保險定點零售藥店信息變更申請表》
2.變更前后的《藥品經營許可證》、《藥品經營質量管理 規范認證證書》;
3.變更前后的《營業執照》;
4.變更前簽訂的服務協議書;
5.工作人員花名冊、執業藥師資質;
6.營業用房的房產證材料(租用場所經營的，提供租房合同復印件);
7.定點零售藥店如發生轉讓、收購等情形需變更時，應 提供原經營主體的書面申請;
8.簽訂的職工勞動合同情況。
(三)當地經辦機構在受理申請的?10個工作日內核實資料原件，并作出變更決定。涉及地址變更的在核實原件后 的?5?個工作日內進行現場勘驗。
(四)經辦機構做好醫藥機構變更信息登記、財務基金賬戶登記工作，根據具體變更情形，下發相應變更事項通知。 人社信息部門做好醫藥機構變更信息系統錄入、機構編碼更換工作。
(五)定點醫藥機構違規被處理期間不予辦理變更，有違規費用尚未結清的，待結清后再辦理變更。變更完成后， 按照新的信息內容進行數據處理，醫藥機構應自行理清變更前后的債權、債務關系，并自動承接變更前定點醫藥機構社會保險相關責任義務。
第二十九條定點醫藥機構的所有制形式、類型、營利性質、床位設置、醫保辦負責人(藥店店長)、聯系電話等一般信息發生變更的，需在變更之日起的30 日內填寫《咸寧市基本醫療保險定點醫藥機構一般信息維護表》(附件9) 報所屬經辦機構備案，經辦機構核實后即時辦理信息維護。
第七章 協議暫停和終止
第三十條?服務協議約定期滿前30日內，愿意繼續承擔醫療保險任務的定點醫藥機構提出繼續簽訂服務協議申請。經辦機構對其進行考核，考核合格的定點醫藥機構可與其繼續簽訂服務協議。逾期未提出申請的，服務協議自動終止。
第三十一條經辦機構應根據協議約定，受理定點醫藥機構暫停服務的申請，并約定暫停的時限。暫停時間不超過6個月。
第三十二條?經辦機構查實定點醫藥機構存在違約行 為，需暫停醫療保險服務的，應書面通知對方，并自書面通 知之日起暫停協議。暫停期滿，經辦機構應對其整改情況進行檢查，驗收通過后可恢復協議。
第三十三條對被吊銷《醫療機構執業許可證》、《藥品經營許可證》、《營業執照》或違反相關法規被有關部門處罰的，或因違規被經辦機構終止協議的醫藥機構，經辦機構應書面通知其終止協議。
第三十四條?定點醫藥機構出現撤銷、關閉、執業(經營)許可失效等情形的，經辦機構與其終止服務協議。
第八章 附則
第三十五條?經辦機構與定點醫藥機構在履行服務協 議過程中，如法律、法規、政策等出現調整或者雙方均認為 有必要的，可協商修訂服務協議。
第三十六條?經辦機構與協議管理的定點醫藥機構之間發生協議內爭議，可由雙方協商解決，也可提請社會保險行政部門協調解決。經協商調解未果的，可依法申請行政復議或提起行政訴訟。
第三十七條本辦法由咸寧市人力資源和社會保障局負責解釋。
第三十八條?本辦法自下發之日起實施。我市原有其他管理辦法、規定與本辦法不一致的，按本辦法執行。