各縣（市、區）人民政府，廬山管理局，九江經濟技術開發區、廬山西海風景名勝區、八里湖新區、鄱陽湖生態科技城管委會，市政府各部門，市直及駐市各單位：
《九江市生育保險和職工基本醫療保險合并實施細則》經2020年2月26日第41次市政府常務會議審議通過，現印發給你們，請認真抓好落實。
?????????????????????????????? 2020年3月16日
（此件主動公開）
九江市生育保險和職工基本醫療保險合并實施細則
為推進我市生育保險和職工基本醫療保險（以下統稱兩項保險）合并實施，保障職工社會保險待遇，增強基金共濟能力，提升經辦服務水平，根據《江西省生育保險和職工基本醫療保險合并實施辦法》（贛府廳字〔2019〕94號）的要求，結合我市實際，制定本細則。
一、參保登記
兩險合并實施后，九江市區域內的企業、機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位、有雇工的個體工商戶（以下簡稱用人單位）及其在職職工，參加職工基本醫療保險時同步參加生育保險。
有意愿的無雇工的個體工商戶、非全日制從業人員以及其他靈活就業人員（以下簡稱靈活就業人員）參加職工基本醫療保險時同步參加生育保險。
二、基金征繳
兩險合并實施后，生育保險基金并入職工基本醫療保險基金統一征繳。
1．繳費基數：統一執行職工基本醫療保險的繳費基數。
2．繳費比例：
（1）用人單位及其在職職工繳費比例為10%，其中：用人單位8%、在職職工2%，個人繳費部分由用人單位代扣代繳。
（2）自愿參加職工基本醫療保險的靈活就業人員的個人繳費比例為7%。
（3）關閉破產改制及國有困難企業等符合參加困難企業職工住院統籌醫療保險條件的用人單位及其在職職工的繳費比例為4%。
3．繳費年限：
（1）合并實施前，用人單位或個人欠繳職工基本醫療保險費或生育保險費的，分別按單項險種的有關補繳規定執行；合并實施前后的職工基本醫療保險和生育保險的參保繳費年限分別合并計算。
（2）合并實施后生育保險中斷續保的按如下規定執行：
①機關事業單位、社會團體職工調動工作單位，生育保險費繳納至調出月份止，新用人單位自接收月份續保。期間，因工作調動而發生的中途斷保，斷保時間不超過3個月（含3個月）續保的，原用人單位為該職工繳費的月數與新用人單位為該職工繳費的月數合并計算；斷保時間超出3個月續保的，繳費月數從新用人單位續保月份起重新計算。
②各類企業、民辦非企業單位與職工之間依法解除勞動關系的，職工生育保險費繳納至勞動關系解除之月止。職工實現重新就業的，新用人單位自該職工進入本單位參加工作月份起續保。期間，因解除勞動關系而發生的中途斷保，斷保時間不超過6個月（含6個月）續保的，原用人單位為該職工繳費的月數與新用人單位為該職工繳費的月數合并計算；斷保時間超出6個月續保的，繳費月數從新用人單位續保月份起重新計算。
③靈活就業人員斷保時間不超過6個月（含6個月）續保的，斷保前后的繳費月數合并計算；斷保時間超出6個月續保的，繳費月數從續保后繳費月份起重新計算。
三、基金管理
兩險合并實施后，不再單列生育保險基金收入，在職工基本醫療保險統籌基金待遇支出中設置生育待遇支出項目。
1．職工基本醫療保險基金執行社會保險基金財務制度。堅持基金運行情況公開，規范基金預決算管理，加強內部控制和基金監督，探索建立健全基金風險預警機制，確保基金安全。
2．完善生育保險監測指標，跟蹤分析兩險合并實施后基金運行情況和支出結構。根據基金支出情況和醫療、生育待遇的需求，按照收支平衡的原則，適時動態調整繳費比例，實現制度可持續發展。
四、生育保險待遇
生育保險待遇包括《中華人民共和國社會保險法》和《江西省女職工勞動保護特別規定》規定的生育醫療費用和生育津貼，所需資金從職工基本醫療保險基金中支出。
（一）生育醫療費用。
1．生育醫療費用包括：
（1）生育費用：因生育發生的醫療費用，含從懷孕至分娩住院期間發生的檢查費、接生費、手術費、住院費、藥費等醫療費用，以及生育出院后3個月內因生育引起的疾病的醫療費用。
（2）計生費用：實施計劃生育避孕節育情況檢查，實施避孕節育手術，符合生育政策實施復通手術，以及實施計劃生育手術后3個月內因計劃生育手術引起的疾病所需的醫療費用。
2．生育醫療費用不包括：人工授精、試管嬰兒等輔助生育的醫療費用；不育(孕)癥、性功能障礙的醫療費用；按規定免費的計劃生育技術服務的醫療費用；各種科研性、臨床驗證性的生育醫療的醫療費用；因生育醫療事故發生的醫療費用；因交通事故、意外傷害等事故造成妊娠終止的應由第三方責任人承擔的醫療費用；在國外及港、澳、臺地區發生的生育醫療費用；其他醫療保險政策規定不予支付項目的醫療費用。
3．生育醫療費用支付范圍：執行《江西省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》《江西省基本醫療保險診療項目、醫療服務設施范圍和支付標準目錄》等有關醫療保險政策規定的支付范圍。
4．生育醫療費用支付標準：符合待遇享受條件的參保人員及參保男職工的未就業配偶在定點醫療機構發生的符合規定的生育醫療費用，按以下標準支付：
（1）下列門診醫療費用在最高限額標準下據實結算，超出限額標準部分由個人自行負擔。
①妊娠診斷40元。
②產前檢查：妊娠至第12周末前的產前檢查費160元，妊娠至第27周末前的產前檢查費360元，妊娠至分娩的產前檢查費560元。
③懷孕10周（不含）以內流產300元。
④常規宮內節育器放置或取出60元（處于絕經期宮內節育器取出伴有嵌頓、斷裂、變形、異位的120元）。
⑤皮下埋植避孕術 60元。
⑥輸精（卵）管疏通術3000元。
（2）下列住院醫療費用執行職工基本醫療保險和大病保險的起付標準、報銷比例、年度最高支付限額等有關規定。
①懷孕10周（含10周）以上的流產或引產。
②經陰道正常分娩、經陰道助產分娩、剖宮產（剖宮產合并子宮肌瘤、闌尾炎等）、宮外孕手術、輸卵管絕育術、輸精管絕育術、輸精（卵）管復通術（吻合）等。
③生育出院后3個月內因生育引起的疾病。
④實施計劃生育手術后3個月內因計劃生育手術引起的疾病。
上述符合規定的生育醫療費用按規定報銷后的個人自付部分可使用職工個人賬戶支付。
（二）生育津貼。
1．計發標準：生育津貼為參保職工在規定的產假及計劃生育手術假期期間獲得的工資性補償。以用人單位職工身份參保的按照職工所在用人單位上年度職工月平均工資計發；以靈活就業人員身份參保的按照本人上年度生育保險月平均繳費基數計發。
2．計發期限：生育津貼支付期限按照《江西省人口與計劃生育條例》和《江西省女職工勞動保護特別規定》等規定的產假期限執行。
（1）正常分娩的，按規定享受九十八天生育津貼。
（2）符合《江西省人口與計劃生育條例》規定生育的，除享受第一項外，增加六十天生育津貼。
（3）難產或實施剖宮產手術分娩的，增加十五天生育津貼。
（4）生育多胞胎的，每多生育一個嬰兒，增加十五天生育津貼。
（5）懷孕不滿三個月流產的，享受二十五天生育津貼。
（6）懷孕滿三個月不滿七個月流產的，享受四十二天生育津貼。
（7）懷孕滿七個月以上終止妊娠的，享受九十八天生育津貼。
（8）放置宮內節育器的，享受三天生育津貼。
（9）取出宮內節育器的，享受一天生育津貼。
（10）結扎或復（疏）通輸卵管的，享受二十一天生育津貼。
3．撥付方式：
（1）以用人單位職工身份參保的，由醫保經辦機構按規定撥付給用人單位。用人單位按規定發放工資且工資標準高于或等于生育津貼計發標準的，職工不再領取生育津貼；用人單位按規定發放工資但工資標準低于生育津貼計發標準的，差額部分由用人單位予以補足；用人單位未按照規定發放工資的，生育津貼由用人單位發放給職工個人，不得截留挪用。
（2）以靈活就業人員身份參保的直接撥付給個人。
五、生育保險待遇享受條件
符合計劃生育法律、法規和政策規定，在九江市內定點醫療機構或按有關規定至異地定點醫療機構生育、實施計劃生育手術的，正常參保繳費且達到下列參保繳費條件的享受相應生育保險待遇。
1．兩險合并實施后，自參保繳費三十日后，參保人員和男職工未就業配偶享受生育醫療費用待遇。
男職工未就業配偶參加居民醫保的，其生育醫療費用由職工醫保基金按規定支付，不得在居民醫保基金中重復報銷。
2．參保人員退休后可繼續享受生育醫療費用待遇，不享受生育津貼待遇。
3．兩險合并實施后，在江西省范圍內連續繳費至生育時滿一年以上（含合并實施前的生育保險繳費時限大于或等于13個月）且生育后處于正常繳費狀態的享受生育津貼待遇。男職工未就業配偶不享受生育津貼待遇。
六、醫療服務管理
1．生育醫療和職工基本醫療實行統一定點醫療管理。各地醫保經辦機構與定點醫療機構簽訂醫療服務協議時，要將生育醫療服務有關要求和指標增加到協議內容中，加強對生育醫療服務的監控。
2．生育醫療費用實行醫保經辦機構與定點醫療機構直接結算。符合規定在異地發生的生育醫療費用未能實現直接結算的回參保地經辦機構報銷。
生育醫療費用納入醫保支付方式改革范圍，推動住院分娩等醫療費用按病種等方式付費，促進生育醫療服務行為規范，控制生育醫療費用不合理增長。
3．深入推進“放管服”改革，進一步提升生育保險便民服務水平，取消職工享受生育醫療待遇前需到醫保經辦機構申請備案手續，取消(再)生育服務證和嬰兒出生醫學證明材料，通過部門間公共信息共享，提供生育信息查詢服務。
4．各地醫保經辦機構要統一經辦管理，規范經辦流程，完善統計信息系統，實行醫保信息系統一體化運行，確保兩險合并順利實施，經費列入同級財政預算。
七、本細則自2020年1月1日起實施。本細則實施前，已生育或實施計劃生育手術的（住院的以醫療機構出院結算時間為準，門診的以醫療機構門診結算時間為準）按原政策規定享受生育保險待遇，本細則實施后發生的按本細則規定執行。
??九江市人民政府辦公室秘書科
?2020年3月17日印發