各位網民：
??? 為進一步完善城鎮職工基本醫療保險制度，根據《達州市人民政府關于印發<達州市城鎮職工基本醫療保險管理辦法>的通知》（達市府發〔2016〕7號），結合達州實際，我局起草了《達州市城鎮職工基本醫療保險門診特殊疾病管理辦法（代擬稿）》。前期征求各縣（市、區）人民政府、達州高新技術產業園區、市級有關部門意見。
??? 為了廣泛聽取社會各界的意見建議，提高規范性文件質量，確保我市醫療保障政策制定科學、合理、規范，現將《達州市城鎮職工基本醫療保險門診特殊疾病管理辦法（征求意見稿）》面向社會公開征求意見。從即日起至2020年6月15日，歡迎社會各界提出寶貴意見和建議。
??? 建議意見可通過市醫療保障局門戶網站“醫保信箱”、電子郵箱、電話、函件等方式反饋。
??? 門戶網站：http://www.scdzyb.com/
??? 聯系電話：市醫療保障局待遇保障科0818-2537366????????????
??? 電子郵箱：dzybdy@163.com
??? 通信地址：達州市西外永興路2號市醫療保障局
??? 附件：達州市城鎮職工基本醫療保險門診特殊疾病管理辦法（代擬稿）
達州市醫療保障局
2020年6月8日
達州市城鎮職工基本醫療保險
門診特殊疾病管理辦法
（代擬稿）
第一章??總??則
??? 第一條??為保障身患門診特殊疾病的參保人員基本醫療需求，加強和規范全市城鎮職工基本醫療保險門診特殊疾病管理，結合我市實際，制定本辦法。
??? 第二條??本辦法所稱門診特殊疾病是指病情相對穩定，需長期在門診治療并納入我市城鎮職工基本醫療保險（以下簡稱職工醫保）統籌基金支付范圍的慢性、重癥疾病和罕見病。
??? 第三條??參加我市職工醫保并履行相應繳費義務的人員（以下簡稱參保人員），所患疾病在本辦法規定的病種范圍內，均可申請納入門診特殊疾病管理，經認定合格后享受門診特殊疾病待遇（以下簡稱門診特殊疾病人員）。
??? 第四條??門診特殊疾病的認定、治療和管理應遵循以下原則：
??? （一）堅持“保基本、保大病”原則；
??? （二）堅持“以收定支、收支平衡”，保障水平與基金收支相適應以及適時動態調整原則；
??? （三）堅持“客觀真實、科學規范、合理有效”原則。
第二章??病種范圍
??? 第五條??根據臨床醫學標準規定，納入門診特殊疾病管理的病種分為以下兩類：
??? 第一類：診斷明確，主要依賴藥物在門診長期治療的21種疾病，即甲狀腺功能亢進或減退、高血壓病（Ⅱ、Ⅲ級）、糖尿病、肝硬化失代償期、再生障礙性貧血、精神病（重性精神病除外）、帕金森氏病、腦血管意外后遺癥、慢性病毒性肝炎（丙肝除外）、心臟病（肺心病、高心病、冠心病、風心病、擴心病）、類風濕性關節炎、冠心病心臟介入治療后抗血小板聚集治療、結核病、心肌梗死介入治療術或冠狀動脈搭橋術后、癲癇、慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘、原發性血小板減少性紫癜、腎病綜合癥、地中海性貧血、重癥肌無力。
??? 第二類：病情穩定后，可在門診治療的15種疾病，即惡性腫瘤，慢性白血病，紅斑狼瘡，器官或骨髓移植術后抗排斥治療，血友病，重性精神病〔以精神分裂癥、分裂情感障礙、偏執性精神病、雙相（情感）障礙、癲癇所致精神障礙、精神發育遲滯為第一診斷〕，丙肝，脊髓空洞癥，脊髓蛛網膜粘連，結核性腦膜炎，交通性腦積水，慢性腎功能衰竭門診透析治療，肝豆狀核變性，普拉德-威利綜合征，原發性生長激素缺乏癥。
??? 第六條??市醫療保障局、市財政局可根據醫保基金運行和門診特殊疾病人員費用負擔情況等因素，對門診特殊疾病的病種、分類以及待遇標準等適時進行調整。
第三章??認定管理
??? 第七條??門診特殊疾病認定是指認定機構根據臨床醫學標準，確認申報門診特殊疾病待遇人員能否納入門診特殊疾病管理的行為。
??? 第八條??按照參保屬地管理原則，各級醫保經辦機構為門診特殊疾病認定機構，負責本地門診特殊人員認定工作。參保人員可向認定機構或二級以上定點醫療機構提交相關資料申請認定。定點醫療機構每月向所在地認定機構反饋意見，認定機構確認后納入門診特殊疾病管理。
??? 精神類疾病由二級甲等及以上專科醫院或內設精神病科室的三級醫院收集認定資料；轄區內無二級甲等及以上專科醫院的，可在其它地區相應醫院申請認定。
??? 第九條??患有多種第一類門診特殊疾病的人員，可同時申報。患有多種第二類門診特殊疾病的人員，只限申報一種。同時患有第一類、第二類門診特殊疾病的人員，自愿選擇其中一類申報。
??? 第十條??認定符合第一類門診特殊疾病管理的人員，申辦次月享受門診特殊疾病待遇，認定符合第二類門診特殊疾病管理的人員，申辦次日享受門診特殊疾病待遇。
??? 第十一條??市內跨縣域、跨險種轉移接續醫保關系的門診特殊疾病人員，不再重新申辦，由參保地醫保經辦機構通過信息系統進行確認。市外轉移接續醫保關系的人員，符合我市門診特殊疾病病種范圍的，提供原參保地納入門診特殊疾病管理相關證明，由轉入地確認納入。
??? 第十二條??患甲狀腺功能亢進或減退、結核病的門診特殊疾病人員需每年申辦，其余病種每隔5年進行重新申辦。70周歲及以上的門診特殊疾病人員、癱瘓病人等行動不便的不再重新申辦。重新申辦體檢費用由門診特殊疾病人員自行負擔。
?
第四章??就醫管理
??? 第十三條??我市醫保定點醫療機構具備以下條件的，可向當地醫保部門提出申請，經考察合格后，確定為門診特殊疾病治療及供藥機構（以下簡稱治療機構），為門診特殊疾病人員提供治療及供藥服務：
??? （一）配備有治療相應門診特殊疾病病種的專業醫務人員；
??? （二）有治療門診特殊疾病的相應儀器設備和藥品；
?? （三）有制定門診特殊疾病治療方案、實時記賬、費用結算和向醫保經辦機構實時上傳門診特殊疾病相關數據等功能的信息系統；
?? （四）其他治療門診特殊疾病應具備的基本條件。
??? 第十四條??縣（市、區）醫保部門確定的治療機構，應報市醫療保障局備案，由市醫療保障局統一向社會公布。
??? 第十五條??在我市行政轄區內居住的門診特殊疾病人員（以下簡稱本地居住人員），第一類門診特殊疾病人員在當年公布的治療機構就醫購藥；第二類門診特殊疾病人員自愿選定1-2家當年公布的治療機構就醫購藥。在我市行政轄區外居住的門診特殊疾病人員（以下簡稱異地居住人員），第一類門診特殊疾病人員應在當地治療機構就醫購藥、第二類門診特殊疾病人員應自愿選定1-2家當地治療機構就醫購藥。
??? 第十六條??門診特殊疾病人員在治療機構就醫購藥時，須提供本人社會保障卡以及《達州市門診特殊疾病記錄卡》。
??? 門診特殊疾病人員在選定的治療機構無法購買治療所需藥品時，由診治醫師提出意見，經治療機構簽章確認，符合醫保基金支付范圍的，報參保地醫保經辦機構同意后，在指定地點購藥。符合上述條件的外出購藥費用，憑發票在醫保經辦機構按規定結算。
??? 第十七條??醫保經辦機構應與治療機構簽訂服務協議，將治療的具體病種、費用控制、費用結算、服務質量和違規行為處理措施等內容納入協議管理。
?
第五章??費用支付
??? 第十八條??第一類門診特殊疾病醫藥費用實行按比例支付和最高支付限額控制。一個醫保統籌年度內，第一類門診特殊疾病人員發生治療該類疾病的門診醫藥費用，符合醫保支付范圍的部分，由統籌基金支付70%。按比例支付累計年度最高支付限額為：甲狀腺功能亢進或減退、癲癇1500元；精神病（重性精神病除外）、類風濕性關節炎、支氣管哮喘、原發性血小板減少性紫癜2500元；高血壓病（Ⅱ、Ⅲ級）3000元；心臟病（肺心病、高心病、冠心病、風心病、擴心病）、慢性阻塞性肺疾病3500元；糖尿病、腦血管意外后遺癥、重癥肌無力4000元；帕金森氏病4500元；慢性病毒性肝炎（丙肝除外）、冠心病心臟介入治療后抗血小板聚集治療、結核病、心肌梗死介入治療術或冠狀動脈搭橋術后5000元；肝硬化失代償期5500元；再生障礙性貧血、腎病綜合癥、地中海性貧血6000元。
??? 第一類門診特殊疾病待遇按認定享受月數計算，門診特殊疾病醫療費用報銷與住院醫療費用報銷不得超過年度基本醫療保險基金最高支付限額。
??? 第二類門診特殊疾病人員發生的門診醫療費用，符合醫保支付范圍的部分，按住院醫療費用報銷規定支付，一個統籌年度只扣減一次起付標準。
??? 享受兩種及以上第一類門特殊疾病待遇的人員，可將治療多種疾病所需藥品費用納入統籌基金支付范圍，就高享受單病種最高支付限額待遇。
??? 腎衰竭患者門診透析治療費用仍按項目付費，一個自然年度扣一次起付標準，再按實際住院報銷比例予以支付。
??? 丙型肝炎患者的門診抗病毒治療療程一般為6個月。對療程結束需繼續治療的，由本人提出申請，經認定機構組織專家進行診治效果評價，對治療有效的可延續治療6個月。
??? 第十九條??參保人員通過門診特殊疾病資格認定后，在待遇有效期內，超過1年未在治療機構發生費用的，停止門診特殊疾病待遇。如需申辦，重新辦理。
??? 第二十條??本地居住人員，在治療機構發生的醫藥費用實行即時結算。屬于個人負擔的部分，由門診特殊疾病人員與治療機構結算；應由統籌基金支付的部分，由醫保經辦機構與治療機構結算。各級醫保經辦機構原則上不得受理本地居住人員的門診特殊疾病報賬資料。
??? 異地居住人員，在市外已開通異地聯網結算治療機構發生的藥品費用實行即時結算。在非聯網結算治療機構發生的醫療費用由個人全額墊付，回參保地醫保經辦機構審核報銷，異地居住人員應在次年6月底前申報上年門診特殊疾病醫療費用。
??? 第二十一條??門診特殊疾病用藥目錄執行國家、省、市出臺最新藥品目錄政策。
第六章??監督管理
??? 第二十二條??各級醫保部門對認定機構和治療機構進行定期和不定期監督檢查，對門診特殊疾病人員的醫療費用進行重點監控，發現問題應嚴格按照服務協議、承諾書及時處理。
??? 第二十三條??認定機構、治療機構、參保單位或個人以欺詐、虛假宣傳、串換藥品、偽造病歷和虛開結算票據等手段騙取醫保基金，按《社會保險法》相關規定處理，同時納入負面清單管理和信用評價管理。涉嫌犯罪的，移送司法機關處理。
?
第七章??附??則
??? 第二十四條??本辦法自2020年 ?月 ?日起施行，有效期五年。本辦法施行前我市有關基本醫療保險門診特殊疾病的規定與本辦法不符的，以本辦法為準。