各定點醫療機構，城鄉居民醫療保險各參保人：
為健全和完善城鄉居民醫療保險轉診轉院制度，促進科學有序的就醫格局，形成基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的分級診療模式，根據《普洱市醫療保障局、普洱市衛生健康委員會關于完善城鄉居民醫療保險轉診轉院工作的通知》（普醫保發〔2019〕59號）文件規定，現就城鄉居民醫療保險轉診轉院有關事項通知如下：
一、就醫管理
參保患者應在醫療保險協議醫療機構就醫并實行逐級轉診轉院，即首診后根據病情需要逐級轉診，基層協議醫療機構優先轉至二級協議醫療機構，二級協議醫療機構轉至三級協議醫療機構，三級協議醫療機構轉至省級協議醫療機構及省外協議醫療機構。對按照分級診療要求進行首診及轉診轉院的參保患者，按醫保政策規定的比例進行報銷;對未按轉診轉院規范進行診治的，醫療費(含大病保險醫療費)在正常報銷比例的基礎上，降低報銷比例(特殊情況除外)。
二、實行差異化支付政策
（一）不符合轉診轉院規范，在普洱市內三級協議醫療機構住院的，基本醫療保險和大病補充醫療保險報銷比例降低10個百分點。
（二）不符合轉診轉院規范或未辦理異地就醫備案，在普洱市外省內三級協議醫療機構和省外協議醫療機構住院的，基本醫療保險和大病補充醫療保險報銷比例降低20個百分點。
（三）降低未轉診或未辦理異地就醫備案的省內市外一、二級協議醫療機構住院報銷比例：長期在市外居住生活、務工的人員或臨時外出市外人員就診原則上按分級診療政策執行。對已經辦理異地就醫備案或規范轉診的，按醫保政策規定的比例進行報銷；對未經轉診或備案的降低20個百分點報銷。
（四）建檔立卡貧困人口嚴格執行分級診療制度，對符合轉診轉院規范住院治療費用，按照醫療保障扶貧措施兌現待遇；未按轉診轉院規范的，不得享受醫療保障待遇報銷傾斜政策，按城鄉居民參保人員未轉診轉院兌現待遇。
（五）執行雙向轉診，規范下轉支付政策。城鄉居民患者從上一級協議醫療機構轉往下一級協議醫療機構的，必須在辦理下轉結賬手續后轉入協議醫療機構進行治療，不再支付起付線。
（六）特殊情況不限制分級診療，不降低報銷比例，特殊情況是指:
1.急危重癥患者（腦功能衰竭、器官衰竭、休克、大出血、腦血管意外、急性心肌梗死、主動脈夾層，急性胰腺炎、糖尿病酮癥酸中毒、甲狀腺危象、重癥哮喘、肺栓塞、急性中毒等）、需要特殊陪護就醫的特殊人群(70周歲以上老年人、重性精神病人、重度殘疾人等)、三個月以內的新生兒、法定傳染病患者（鼠疫、霍亂、傳染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰質炎、人感染高致病性禽流感、狂犬病、流行性乙型腦炎、登革熱等），可就近、就急、就病情自主選擇本地醫保協議醫療機構進行治療。
2.患者因病經縣級二級醫院就診后轉診至上級醫院住院治療后因同一種疾病還需再次到上級醫院入院治療、復查等(如惡性腫瘤放化療、骨折需拆除鋼板等)，可直接選擇原就診的醫保協議醫療機構進行治療。
3.參保人員在異地突發急危重癥疾病，按“就近、就急”的原則進行搶救和住院治療的情況。
三、轉診經辦規程
(一)市內轉診轉院經辦規程
1.普通就診轉診規程：
參保人應首選普洱市統籌區二級及以下協議醫療機構作為其就診協議醫療機構（以下簡稱首診協議醫療機構）。經首診協議醫療機構確認無法診治的，由轉出協議醫療機構通過醫保系統為參保人辦理轉診轉院備案手續。即城鄉居民醫療保險參保患者原則上應在縣及以下定點醫院首診，確需在普洱市統籌區內二級轉三級或轉統籌區外就診住院的，必須由縣內二級定點醫院（墨江縣人民醫院、墨江縣中醫院）根據分級診療相關規定辦理轉診轉院審批手續，原則上不得越級轉診轉院。
2.特殊情況轉診規程：
（1）因急診搶救等特殊情況直接到市內三級協議醫療機構首診就醫的參保人，應在7個工作日內提出申請，由就診協議醫療機構醫保科(辦)在醫保系統中辦理備案手續。
（2）對于需要特殊陪護才能就醫的特殊人群、三個月以內的新生兒、法定傳染病患者等按就近、就急、就病情原則自主選擇協議醫療機構治療的，或因患者住院治療后因同種疾病需再次到上級醫院入院治療、復診等直接選擇原就診協議醫療機構進行治療的，不受首診協議醫療機構的限制，可向就診的市內三級協議醫療機構醫保科(辦)申請在醫保系統中辦理備案手續。
（3）參保人從上級協議醫療機構轉往下級定點協議醫療機構進行治療的轉院經辦規程，由上一級協議醫療機構辦理備案手續。
（二）市外轉診轉院經辦規程
1.普通就診轉診規程：
經縣級協議醫療機構首診確認無法診治的，由轉出協議醫療機構通過醫保系統為參保人辦理轉診轉院備案手續。即城鄉居民醫療保險參保患者原則上應在縣及以下定點醫院首診，確需在普洱市統籌區內二級轉三級或轉統籌區外就診住院的，必須由縣內二級定點醫院（墨江縣人民醫院、墨江縣中醫院）根據分級診療相關規定辦理轉診轉院審批手續，原則上不得越級轉診轉院。
2.特殊情況轉診規程：
（1）長期在外居住、務工的人員異地就醫，需申報辦理異地安置備案手續。參保人可通過醫保經辦服務窗口、傳真、電話等方式聯系縣醫保中心申請辦理。（墨江縣醫療保險中心異地安置備案聯系電話：0879-4239599；傳真：0879-4235775）。
（2）臨時外出因病就醫的，原則上參照分級診療政策執行，即先到當地二級及以下協議醫療機構就診，就診后確需再轉診的，可致電參保地醫保中心申請辦理轉診轉院備案手續，即可在轉入協議醫療機構進行即時結算。（縣醫保中心轉診轉院備案聯系電話：0879-4239599；傳真：0879-4235775）。
（3）因上述特殊情況直接到市外三級協議醫療機構首診就醫的參保人，應在7個工作日內致電或到縣內二級定點醫院醫保科申報辦理轉診轉院備案手續后方可進行即時結算（墨江縣人民醫院醫保科聯系電話：0879-4362775、墨江縣中醫院醫保科聯系電話：0879- 4232286）。
因系統無法即時結算的，由參保人先墊付醫療費用，再到參保地醫保經辦機構申請報銷。
（4）參保人因病情需要轉向省外就醫的，由縣級轉出協議醫療機構（縣人民醫院、縣中醫院）通過信息系統辦理轉診轉院備案手續方可進行跨省異地就醫聯網結算。特殊情況向參保地醫保經辦機構申請轉診辦理。
（三）備案有效時間
參保人辦理了轉院手續，應在出院后5日內到轉入下轉醫院入院，在出院后15日內到轉入上轉醫院入院，超過期限的視為普通住院結算，不得按轉診轉院政策結算。參保人轉院時應與轉出醫院結清所發生的醫療費用。
四、工作要求
（一）加大宣傳力度。縣醫保、衛健部門要進一步加強分級診療制度的宣傳力度，做好對參保人宣傳解釋工作，爭取社會各界和廣大人民群眾的認可和支持。要進一步督促各協議醫療機構加大宣傳，引導群眾樹立科學就醫理念，讓群眾逐步養成就近、優先選擇基層協議醫療機構的習慣，營造良好的就醫環境。
（二）加強日常監督。醫保部門要將協議醫療機構執行轉院制度情況以及轉院率按相關規定納入定點醫療機構服務協議管理，各協議醫療機構要按照科學就醫、方便群眾、提高效率的原則建立暢通的雙向轉診機制，制定雙向轉診操作規程和管理制度，嚴格執行首診負責制，嚴禁推諉病人。
五、執行時間
本規定自2020年1月1日起執行。原有關規定與本規定不一致的，以本規定為準。
墨江哈尼族自治縣醫療保障局
墨江哈尼族自治縣衛生健康局
2020年1月5日