各縣(市)、區人民政府,市人民政府各部門:
??? 為進一步落實國家和省醫療保障制度改革有關精神,減輕參保群眾就醫負擔,提升我市醫藥服務保障水平,著力破解看病難、看病貴難題,持續推進醫療保障制度改革取得新成效,現就醫療保障制度改革有關事項提出如下實施意見。
??? 一、加快推進城鎮職工和城鄉居民基本醫療保險基金總額預算管理在強化醫保基金收支預算的基礎上,在全市開展城鎮職工和城鄉居民基本醫療保險基金總額預算管理(含緊密型縣域醫共體),合理確定、細化分解總額預算指標,逐步建立以保證質量、控制成本、規范診療為核心的醫療服務評價與監管體系,引導定點醫療機構(緊密型縣域型醫共體)由被動控費向主動控費轉變,確保醫保基金平穩運行,提升基本醫療保障績效,更好地維護人民群眾基本權益。
???? (一)基本原則
??? 1.保障基本。堅持以收定支、收支平衡、略有節余原則,嚴格規范基本醫療保險責任邊界,著力保障參保人員基本醫療保障需求,促進醫療衛生資源合理利用,控制醫療費用不合理增長。
??? 2.建立機制。堅持平等協商,建立協商談判機制,科學確定總額預算指標;堅持權責對等,建立“以收定支、收支平衡、結余留用、超支不補”的激勵約束機制,提高醫療機構自我管理、控制成本、提升醫療服務質量的積極性和主動性。
??? 3.因地制宜。充分考慮醫保基金支付能力、醫保管理服務能力、醫療服務特點、疾病譜變化等因素,研究制定符合我市實際的總額預算實施辦法。
??? 4.統籌推進。注重總額預算的系統性、整體性、科學性,實行總額預算下的按病種、按疾病診斷相關分組(以下簡稱DRGs)、點數法等相結合的多元復合式醫保支付方式,提升醫療保障綜合效益。
??? (二)主要任務
??? 1.合理確定總額預算指標。總額預算指標以定點醫療機構歷史醫療費用數據和當年醫保基金預算為基礎,綜合考慮醫療成本和醫療服務變化等因素,兼顧參保人員需求和醫保基金承受能力,將年度醫保基金收入總額扣除風險調劑金等費用后,確定醫保基金向統籌區域內定點醫療機構支付的年度總額預算指標,形成年度可分配額度。
??? 2.細化分解總額預算指標。以近1至3年各定點醫療機構占所有定點醫療機構醫保基金合理支付額的比例為系數,參考出院結算人次、人次人頭比、次均住院天數、次均住院費用、床日費用等指標,確定各定點醫療機構年預分額度。總額預算指標應向基層醫療衛生機構適當傾斜,支持建立分級診療模式和基層醫療衛生機構健康發展。
??? 3.完善費用結算。實行年初預算、按月預付、季度評估、年終結算。合理確定各定點醫療機構月預分額度,定點醫療機構申報費用在月預分額度以內的,醫保經辦機構在扣除不合理費用后足額撥付;超出月預分額度的,超出部分暫緩撥付。對醫保基金的運行實行年度決算,對于結余或超支的,應分析原因、厘清責任。結余的醫保基金由醫療機構自行留用,超支不補。
??? 4.健全考核評價體系。建立完善考核評價制度,將次均住院費用及增長率、人次人頭比、個人負擔比、參保人員滿意度和投訴舉報情況等納入考核指標體系,考核評估結果與預分額度確定、質量保證金返還等掛鉤,確保醫療機構服務水平和質量不降低。對縣域緊密型醫共體實施總額預算管理,完善考核評價體系和獎懲激勵措施,加強對醫共體醫療費用和醫療質量的監管。
????5.強化醫療服務監管。醫療保障部門要將總額預算內容納入定點服務協議,加強協議管理。重點防范實行總額預算后醫療機構推諉拒收病人、減少服務內容、降低服務標準等行為,暢通舉報投訴渠道,全面接受群眾和社會監督。
???? 二、加快推進藥品和醫用耗材集中帶量采購
???? 全面落實國家組織藥品集中帶量采購和使用以及省級藥品和醫用耗材集中采購和使用工作;按照帶量采購、招采合一、質量優先、確保用量、保證回款等要求,開展我市藥品和醫用耗材集中(聯盟)采購和使用工作,實現藥品和醫用耗材價格明顯降低,減輕患者醫藥費用負擔,減少基金支出,維護基金安全。
??? (一)健全藥品和醫用耗材集中采購機構。成立由市政府主要領導任組長,分管領導任副組長,市醫保、財政、衛健、市場監管等部門參與的藥品和醫用耗材集中采購工作領導小組。設立全市藥品和醫用耗材集中采購中心,加強人員力量,負責藥品和醫用耗材集中采購的實施工作。
??? (二)推進藥品和醫用耗材集中采購場地和監管平臺建設。
???? 一是建設專門的藥品和醫用耗材集中采購場地。主要功能:醫療保障主管部門組織藥品和醫用耗材集中采購談判、磋商、合同簽署等;對醫療機構使用集中采購的藥品和醫用耗材進行管理;約談藥品和醫用耗材使用存在問題的醫療機構;醫療機構自行組織藥品和醫用耗材談判、磋商、合同簽署等。二是建設藥品和醫用耗材集中采購監管平臺。主要功能:建立全市藥品和醫用耗材庫、供應商庫、評審專家庫等;補充完善藥品和醫用耗材集中采購信息發布、網上報名、開評標等功能;監督全市各級醫療機構日常藥品和醫用耗材使用情況;監督全市各級醫療機構集中采購的藥品和醫用耗材使用、合同簽訂、回款等情況;對各級醫療機構未按要求使用集中采購藥品和醫用耗材情況進行預警;探索完善醫療保障經辦機構與集中采購藥品、醫用耗材生產企業直接結算;藥品和醫用耗材監管方面的其他需求。
???? (三)全面落實國家組織藥品集中帶量采購落地實施工作。
??? 各級醫保、衛健、市場監管等部門、經辦機構、醫療機構,要認真落實國家集中帶量采購品種在我市的落地實施,與考核評價和總額預算管理相掛鉤,各級醫療機構主要負責人要親自抓,建立健全管理制度,確保工作高質量完成。同時落實好省、市藥品和醫用耗材集中帶量采購的落地工作。
???? (四)做好我市藥品和醫用耗材的集中采購工作。按照《河南省醫療保障局關于在部分地區開展醫藥集中帶量采購試點的批復》(豫醫保辦函〔2019〕5號)要求,認真落實國家、省關于醫藥集中帶量采購的相關法律法規和政策文件,優先集中帶量采購臨床技術成熟、使用數量較大、競爭相對充分的品種,探索與周邊地市實施聯盟采購,科學制定方案,認真組織實施,積極穩妥推進我市藥品和醫用耗材的集中采購工作。
???? 三、加快推進基本醫療保險市級統籌
???? 按照制度政策統一、基金統收統支、管理服務一體的標準和省確定的時間節點,實現全市基本醫療保險市級統籌。即實現基本政策、待遇標準、基金管理、經辦管理、定點管理、信息系統的“六統一”。
???? (一)統一基本政策。完善統一的基本醫療保險和生育保險政策,全市執行統一的參保范圍,統一的職工繳費基數、繳費比例、個人賬戶劃入辦法和范圍,執行統一的享受退休人員基本醫療保險待遇政策;統一的居民保險財政補助標準、個人繳費標準等。
???? (二)統一待遇標準。全市執行統一的基本醫療保險藥品、診療項目、醫療服務設施范圍3個目錄;執行統一的統籌基金起付標準、最高支付限額、基金支付比例;執行統一的門診、住院醫療、大額補充保險、生育保險待遇等標準。
???? (三)統一基金管理。全市基本醫療保險基金納入市級醫療保障基金財政專戶,實行“收支兩條線”管理,實行統一的基金征繳和撥付流程,職工和城鄉居民基本醫療保險基金分別建賬、分賬核算、分別計息、專款專用,不得相互擠占和調劑。要加強基本醫療保險基金的收支預算管理;按照基金統一收支、經辦分級負責、缺口合理分擔的原則,建立權利與義務相對應、激勵與約束相結合的市、縣兩級政府責任分擔機制。
???? (四)統一經辦管理。制定并執行全市統一的基本醫療保險和生育保險業務經辦工作流程和服務規范。推進醫療保障一站式服務、一窗口辦理、一單制結算,加強醫療保障公共服務標準化、規范化建設,促進醫療保障服務均等可及。
???? (五)統一定點管理。制定并執行統一的定點醫藥機構協議管理辦法,制定統一的準入條件、評估規則和工作流程;實行分級分類精細化管理,加強對定點醫藥機構協議簽訂管理和協議執行監管,健全能進能出的動態管理機制。
???? (六)統一信息系統。按照省醫療保障信息化建設的統一安排部署,構建我市統一、高效、兼容、便捷、安全的醫保信息系統,滿足基金統收統支管理要求。
???? 四、加快推進醫保支付方式改革
???? 堅持醫保基金總額預算下的醫保支付方式改革。
???? (一)加緊推行按病種付費改革。選擇不少于100個診斷明確、技術成熟、并發癥少等適宜在基層治療的病種實行定額結算。
???? (二)推進多元復合式醫保支付方式改革。大力推進大數據應用,推行以按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式改革(多元復合式醫保支付方式是指對住院醫療服務,按病人疾病種類、嚴重的程度等條件所分入的疾病相關分組付費;對長期、慢性病住院醫療服務,逐步推行按床日付費;對門診醫療服務,實行按人頭付費)。
???? (三)探索開展DRGs疾病診斷分組付費方式改革。根據國家和省DRGs疾病診斷分組付費改革試點進展,適時啟動我市DRGs疾病診斷分組付費方式改革(DRGs疾病診斷分組是指根據病人的年齡、性別、住院天數、臨床診斷、病癥、手術、疾病嚴重程度,合并癥與并發癥及轉歸等因素把病人分入500-600個診斷相關組)。
???? 五、加強醫保基金執法監管
???? (一)強化執法監管領導。成立市醫保、財政、衛健、市場監管、人社、司法、公安等部門參加的醫保基金執法監管領導小組,加強對醫保基金執法監管的領導,形成執法監管合力。
???? (二)健全依法監管制度。研究制定加強醫保基金執法監管的制度規定,梳理執法監管的權責清單,加強執法監管的監督制約,建立執法監管信息公開、全過程記錄、法制審核、集體審議等工作制度,確保執法監管工作程序化、規范化、制度化。
???? (三)規范執法監管重點。按照上級有關規定,針對易發多發特點,全面梳理定點醫藥服務機構和參保人員在執行醫保政策中的違規違法風險點,分別研究制定明確具體的執法監管重點,提高依法監管的針對性。
???? (四)創新執法監管方式。重視運用大數據管理和信息化管理,采取政府購買服務的方式,探索引進信息技術服務機構、會計事務所、商業保險機構等第三方力量,參與醫保基金執法監管,提升醫保基金監管效能。
?????(五)提升執法監管實效。加強醫保基金監督檢查能力建設,組建我市醫保基金稽核中心,持續廣泛深入開展打擊欺詐騙保專項治理行動,搞好醫保監管政策宣傳,組織開展執法監管業務培訓,加強執法監管綜合保障,加大群眾監督力度和媒體曝光力度,對違規違法問題依法嚴肅查處、強力震懾。
???? 六、強化保障
???? (一)加強組織領導。醫療保障工作是重要的民生工作,各縣(市、區)政府和市直職能部門要高度重視,把醫療保障制度改革作為重要工作任務,加強組織領導,健全工作機制,結合我市實際制定切實可行的政策措施。
???? (二)加強統籌協調。推進總額預算、市級統籌、集中采購、基金監管等工作,醫保、財政、衛健、市場監管、稅務、工信等有關部門要加強統籌協調、密切配合、形成合力。各級醫療機構要樹立大局觀念,健全內部管理制度,配合做好醫療保障制度改革工作,維護全市人民的合法權益。
???? (三)加強宣傳引導。各縣(市、區)政府、市政府各部門要按照職責主動做好醫療保障政策解讀宣傳,及時回應社會關切,合理引導預期,充分調動各方支持配合改革的積極性和主動性,凝聚社會共識。重要改革事項要廣泛聽取意見,提前做好風險評估,確保醫療保障制度改革改出成效,使參保群眾有獲得感。
新鄉市人民政府辦公室
2020年9月25日