??? 為切實提高管理效率和服務質量，提升醫保經辦服務能力和水平，保障醫療保險經辦制度健康運行，根據《中共中央國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》（中發〔2020〕5號）和《國務院辦公廳關于推進醫療保障基金監管制度體系改革的指導意見》（國辦發〔2020〕20號）等有關文件精神，結合我市實際，制定了本辦法?，F向社會公開征求意見。公眾可在30日內提出意見。
??? 郵箱：whybzxzhywk@wh.shandong.cn
??? 通訊地址：威海市膠州路7號 威海市醫療保障服務中心
????郵編：264200
?威海市醫療保障局
2020年11月5日
威海市商業保險機構承辦醫療保險
經辦服務管理暫行辦法
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第一章?總則
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??? 第一條?為切實提高管理效率和服務質量，提升醫保經辦服務能力和水平，保障醫療保險經辦制度健康運行，根據《中共中央國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》（中發〔2020〕5號）和《國務院辦公廳關于推進醫療保障基金監管制度體系改革的指導意見》（國辦發〔2020〕20號）等有關文件精神，結合我市實際，制定本辦法。
??? 第二條?本辦法所稱商業保險機構是指經威海市醫療保障行政部門審查，經中國保險監督管理機構批準設立，并依法登記注冊從事人壽保險業務的商業保險公司。
??? 第三條?在確保基金安全和有效監管的前提下，根據政府主導、市場運作、政事分開、管辦分離、相互制約、多方監督、適度競爭、管理科學、便民惠民的原則，按照成熟一個、實施一個的要求，逐步推進商業保險機構參與經辦醫保服務工作，充分發揮商業保險機構專業化、便捷化服務的優勢，進一步降低運行成本、激發經辦活力、規范經辦服務流程、提高工作效率。
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第二章?經辦條件和方式
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??? 第四條?商業保險機構參與醫保經辦業務，必須具備經營健康保險業務資質，且商業保險機構總公司正式發文明確同意分支機構經辦醫保服務工作，并在人員、信息網絡、網點建設方面給予支持。具體應具備以下條件：
??? （一）按照1：12000左右的比例配備專職經辦工作人員。配備的人員中，必須具備經濟管理、醫學、醫療保險、信息技術等要求。專職人員不得從事商業補充醫療保險產品的營銷工作。
??? （二）在各區市設置經辦服務機構，配置經辦服務場所。
??? （三）商業保險機構應建立必要的經辦醫保業務的信息網絡系統，并達到計算機信息系統安全等級保護三級的要求，全面實現全市范圍內的信息、網絡“一體化”服務。
??? （四）嚴格遵守《保密法》，簽訂保密協議，確保國家和個人信息安全。
??? （五）須在門戶網站建立醫保業務專欄，公開各項業務服務事項、服務流程和辦事指南。門戶網站服務信息要做到優化、簡化版面，突出社會關注，及時更新內容。
??? 第五條?市醫保部門在保證醫療保險經辦管理服務數量和質量的前提下，采取公開招標方式，優先選擇成本及盈利率低、審減違規額大、控費效果明顯、承擔風險程度較高的商業保險機構開展合作。
??? 原則上，全市范圍內的同一經辦業務，選擇同一家商業保險機構，實行醫療保險“一體化”經辦服務。
??? 第六條?市醫保部門為醫保經辦服務的購買主體，商業保險機構為經辦服務承接主體。市醫保經辦機構與中標商業保險機構簽訂合同，明確雙方的權利和義務。在合同執行過程中，根據具體需要，經經辦機構與商保機構協商一致可簽訂補充合同。經辦服務周期一般為三年。
??? 第七條?商業保險機構根據委托經辦服務協議和服務合同具體經辦相關醫保業務，切實提高基金監管水平和基金運行績效。
??? 第八條?商業保險機構應全面履行協議期內經辦服務工作，中途不得單方退出。如在經辦服務中因商業保險機構原因出現重大責任事故、信訪事件、重大輿論等造成不良社會影響的，醫保部門有權終止與商業保險機構簽訂的協議。
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第三章?經辦內容
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??? 第九條?商業保險機構對參保人員發生的符合醫保政策規定的事項及相關費用的真實性和完整性進行實時、全面審核；對定點機構服務行為的真實性和合規性進行復核。
??? 第十條?商業保險機構在承辦業務過程中，發現參保人員或定點機構存在欺詐騙取醫療保障基金行為的，應及時向醫療保障行政部門報告；對定點機構費用不合理增長問題，向醫保經辦機構提出合理化建議。
??? 第十一條?商業保險機構應加強政策宣傳，提供政策咨詢、政策解讀、信息查詢等服務。利用醫保智能審核監控系統，加強對定點機構服務行為和醫?；鸸芾砉ぷ鳌?
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第四章?資金管理
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??? 第十二條?商業保險機構承辦醫保業務可選擇按人頭和按項目兩種資金管理模式，其中按人頭管理模式是以承辦險種的人員數量和人頭定額作為資金支付標準；按項目管理模式是以承辦項目細目作為資金支付標準。
??? 第十三條?購買醫療保險資金額度中人頭定額或項目中細目標準，以經具備相應資質的會計師或審計師事務所等中介機構測算為依據，經雙方協商后確定。資金撥付按合同約定執行。
??? 第十四條?商業保險機構經辦醫療保險獲得的醫保資金，實行單獨核算、專賬管理，銀行賬戶由醫保經辦機構與商業保險機構共同管理，不得用于投資運營等與經辦醫療保險業務無關的項目，確保資金安全，保證償付能力；每月要將醫療保險資金收支情況報送市醫保經辦機構，并將各區市的情況分別報送當地醫保經辦機構。合同期滿或終止的，撥付中標商業保險機構購買醫療保險資金結余額及利息返還醫保經辦機構。
??? 第十五條?商業保險機構承辦醫保業務的盈利及成本補償，從購買醫療保險項目資金中支付。盈利及成本補償總額不超過當年購買資金總額一定比例，虧損在盈利及成本補償額以內的，由商業保險機構承擔；虧損超過盈利及成本補償額的，通過下年度調整政策予以解決。
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第五章?監督考核
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??? 第十六條?商業保險機構應嚴格執行國家、省有關規定以及雙方簽訂的委托經辦服務合同，醫保部門要突出考核重點，明確考核內容、標準和流程，發揮對商保經辦服務的導向性和激勵性作用。
??? 第十七條?醫保部門按照整體性、系統性要求，對商業保險機構承辦業務的各工作環節、工作內容設置評價指標，采取定性和定量的分析方法，明確指標的具體內涵、評判標準，全面反映商業保險機構經辦服務管理和運行狀態、水平及效果。
??? 第十八條?考核方式采取日?？己伺c年度考核相結合的方式進行，主要采取抽查和評議等方式，對商業保險機構經辦服務人員管理、服務質量、群眾滿意度等情況進行綜合打分，列入年度總分中。年度考核每年底開展一次，通過聽取匯報、現場查看、查閱原始資料等方式，綜合量化評分。
??? 第十九條?年度考核滿分100分，考核結果分優秀（>90分）、良好（80-90分）、合格（60-79分）、不合格（<60分）四個等次，根據考核結果確定預留經辦費用撥付方式，并在合同中約定。
??? 第二十條?商業保險機構應主動接受醫保、財政、審計等部門對醫保經辦服務工作的指導和監督。建立健全投訴受理渠道，自覺接受社會監督和輿論監督。
??? 第二十一條?商業保險機構及其經辦人員嚴重損害參保人權益、對參保人造成經濟損失的,相關損失由商業保險機構承擔，并對商業保險機構按損失金額二倍以上五倍以下扣減補償成本。
??? 商業保險機構經辦人員觸犯法律的，造成基金流失，應依法追究經辦人員及商業保險機構法律責任，相關損失由商業保險機構承擔。
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第六章?附則
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??? 第二十二條?本辦法自從發布之日起施行，有效期至?年?月日。