各區縣醫療保障局、財政局、衛生健康局、市場監督管理局，日照經濟技術開發區社會事業局、財政局、市場監督管理局，山海天旅游度假區社會事業發展局、財政局、市場監督管理局：
現將《山東省醫療保障局、財政廳、衛生健康委員會、藥品監督管理局印發<關于完善城鄉居民高血壓糖尿病門診用藥保障機制的實施方案>的通知》（魯醫保發〔2019〕87號）轉發給你們，并結合我市實際，提出如下實施意見，請一并貫徹執行：
一、保障對象
參加我市城鄉居民基本醫療保險，經一級及以上醫療機構診斷，明確患有高血壓、糖尿病（以下簡稱“兩病”）且需要采取藥物治療的患者。
二、用藥范圍
對“兩病”患者門診降血壓或降血糖的藥物，按國家新版基本醫療保險藥品目錄所列品種和我省過渡保留品種，優先選用目錄甲類藥品，優先選用國家基本藥物，優先選用通過一致性評價的品種，優先選用集中采購和使用試點擴圍中選藥品。
三、保障機構
對“兩病”患者門診用藥保障實行定點管理，定點醫療機構以區縣二級綜合醫療機構和實施基本藥物制度的鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心、一體化衛生室（社區衛生服務站）為依托。“兩病”患者一個年度內可以選擇一家醫療機構作為本人“兩病”門診定點醫療機構，簽約后一個年度內不得變更，期滿可續簽或轉簽；定點醫療機構應將“兩病”患者納入簽約服務管理，提供藥物治療服務。
四、保障標準
（一）起付線。一級以下（含一級）醫療機構不設起付線，二級綜合醫療機構每年起付線為100元。
（二）報銷比例。參保患者在定點醫療機構發生的“兩病”門診政策范圍內降血壓、降血糖藥品費用由醫保統籌基金支付，支付比例為50％。
（三）封頂線。高血壓和糖尿病年度醫保基金最高支付限額分別為300元、400元；同時患有“兩病”的，年度最高支付限額為500元。
五、政策銜接
為保持制度的連續性，確保待遇不降低，對已納入居民門診慢性病（特殊疾病）保障范圍的“兩病”患者的待遇繼續執行現行政策，不得同時享受“兩病”患者門診用藥保障待遇。
未納入居民門診慢性病（特殊疾病）保障范圍的“兩病”患者可按規定在簽約的定點醫療機構享受“兩病”門診用藥保障待遇，且發生的降血壓、降血糖藥品以外的合規費用可繼續享受普通門診統籌政策。住院期間不能享受“兩病”門診用藥保障待遇。
六、服務管理
（一）資格準入。“兩病”患者持診斷證明書，由本人申報，經定點醫療機構簽約備案并留存診斷證明書后享受門診用藥保障待遇。待遇期限與城鄉居民基本醫療保險待遇期限一致。
（二）規范服務。完善醫保定點服務協議，將“兩病”門診用藥保障服務納入協議管理，引導醫生合理檢查、合理用藥，嚴厲打擊通過偽造醫療文書、虛構醫療服務等方式的欺詐騙保行為。完善“兩病”門診用藥長期處方制度，對病情相對穩定的患者，根據醫療機構治療方案及處方管理有關規定，一次處方帶藥量可適當延長1-3個月，保障患者用藥需求。定點醫療機構要加強門診管理，在一次處方藥量使用完畢之前不能重復開藥，重復開藥不予報銷。
（三）結算流程。“兩病”患者發生的符合規定的門診醫療費用，由定點醫療機構按規定即時報銷；定點醫療機構每月10日前，將上月發生的費用結算明細單及費用統計匯總表報送所屬地醫保經辦機構，醫保經辦機構審核后于每月25日前完成資金撥付。辦理了異地居住備案手續的“兩病”患者，持居住地定點醫療機構診斷證明書、門診發票、費用清單到參保地醫保經辦機構報銷。
各部門、單位要高度重視“兩病”門診用藥保障工作，認真履行職責，加強統籌協調，形成工作合力，在信息系統調整、政策宣傳等方面要加大落實力度，切實提高醫療保障服務水平，確保“兩病”門診保障工作平穩順利開展。
日照市醫療保障局
日照市財政局
日照市衛生健康委員會
日照市市場監督管理局
2019年11月27日
魯醫保發〔2019〕87號山東省醫療保障局 山東省財政廳
山東省衛生健康委員會山東省藥品監督管理局印發《關于完善城鄉居民高血壓糖尿病門診用藥保障機制的方案》的通知
各市醫療保障局、財政局、衛生健康委員會、市場監督管理局：現將《關于完善城鄉居民高血壓糖尿病門診用藥保障機制的實施方案》印發給你們，請認真貫徹落實。
（此件主動公開）
關于完善城鄉居民高血壓糖尿病門診用藥
保障機制的實施方案
為進一步減輕城鄉居民高血壓、糖尿病（以下簡稱“兩病”）患者門診用藥負擔，促進分級診療制度建設，根據《國家醫保局財政部國家衛生健康委國家藥監局關于完善城鄉居民高血壓糖尿病門診用藥保障機制的指導意見》（醫保發〔2019〕54號）要求，制定完善城鄉居民高血壓糖尿病門診用藥保障機制實施方案如下：
一、指導思想
以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹落實國務院政府工作報告要求，以基本醫療保險“兩病”患者門診用藥保障為切入點，堅持“盡力而為、量力而行”，完善門診用藥保障機制，增強基本醫保門診保障能力，減輕患者門診用藥費用負擔，不斷提高人民群眾獲得感、幸福感、安全感。
二、保障內容
（一）保障對象。參加我省居民基本醫療保險，經一級及以上醫療機構診斷，明確患有“兩病”確需采取藥物治療的患者。
（二）用藥范圍。對“兩病”患者門診降血壓或降血糖的藥物，按國家新版基本醫療保險藥品目錄所列品種和我省過渡保留品種，優先選用目錄甲類藥品，優先選用國家基本藥物，優先選用通過一致性評價的品種，優先選用集中采購和使用試點擴圍中選藥品。
（三）保障水平。以二級及以下定點基層醫療機構為依托，對“兩病”參保患者醫療機構門診發生的降血壓、降血糖藥品費用納入醫保統籌基金支付范圍，政策范圍內支付比例要達到50%以上。各統籌地區根據基金總體承受能力、“兩病”門診用藥人數、用藥數量和金額等實際情況合理設定起付標準和年度最高支付限額，并根據經濟社會發展水平和居民醫保基金實際運行情況適時調整。一級及以下醫療機構不設起付標準，可分病種設定年度最高支付限額，對合并高血壓糖尿病的患者以及使用胰島素治療的患者可適當提高年度最高支付限額。
（四）政策銜接。要做好與現有門診保障政策的銜接，確保群眾待遇水平不降低，對降血壓和降血糖以外的其他藥品費用等，或已納入門診慢性病或特殊疾病保障范圍的“兩病”患者的待遇，繼續執行現行政策。要避免重復報銷、重復享受待遇。有條件的市可積極探索整合門診統籌和門診慢性病制度。做好與住院保障的銜接，進一步規范住院標準，推動合理診療和科學施治，控制不合理住院支出。
三、配套政策
（一）完善支付標準，合理確定支付政策。對“兩病”用藥按通用名合理確定醫保支付標準并動態調整。選取部分臨床使用量較大、競爭較為充分的藥品，推進集中帶量采購，以量換價、招采合一。對列入帶量采購范圍內的藥品，根據中選藥品價格確定同通用名藥品的支付標準。根據“兩病”參保患者就醫和用藥分布，鼓勵實行按人頭、按病種等付費辦法。
（二）保障藥品供應和使用。各有關部門要確保藥品質量和供應，醫療機構要優先使用集中采購中選藥品，不得以費用控制、藥占比、醫療機構用藥品種規格數量要求、藥事委員會審定等為由影響中選藥品的供應保障與合理使用。探索發揮互聯網+醫保的作用，有條件的地方可探索第三方配送機制，利用第三方醫藥物流服務商、藥品零售連鎖經營企業，通過慢性病連續處方(外配處方)調劑方式，實現藥品直接配送，方便“兩病”患者用藥。完善“兩病”門診用藥長期處方制度，對病情相對穩定的患者，一次處方量可以延長至1-3個月，保障患者用藥需求，但要避免重復開藥。
（三）規范定點管理服務。完善醫保定點服務協議，將目錄內藥品使用、處方管理、醫保支付標準和集中帶量采購藥品執行情況等“兩病”門診用藥保障服務，以及健康管理效果等納入協議管理指標，引導醫生合理檢查、合理用藥。建立“兩病”門診用藥保障服務績效考核制度，完善協議管理醫療機構準入退出機制。定點醫療機構要做好患者確診、病歷登記、備案信息傳輸等工作。各地要結合當地實際，積極推進“兩病”門診用藥即時結算。
（四）加強健康管理。堅持預防為主、防治結合，結合公共衛生服務和家庭醫生簽約制度的實施，落實基層醫療機構和簽約醫生責任，做到早診斷、早治療，提升群眾健康素養，從源頭更好控制醫療費用和促進國民健康。探索門診統籌基金、基本公共衛生經費與家庭醫生簽約服務費的銜接和有效使用。符合條件的可通過購買服務、按人頭打包付費等行之有效的方式，激勵基層醫生主動加強“兩病”患者健康教育和健康管理，發揮醫保在促進慢病健康管理方面的積極作用。
四、組織實施
（一）落實工作責任。各統籌地區要高度重視“兩病”門診用藥保障工作，加強統籌協調，在政策梳理、數據測算、部門協商的基礎上，抓緊制定本地“兩病”門診用藥保障具體政策標準，同步做好管理服務流程梳理優化，信息系統更新銜接等，確保2019年11月開始實施，確保群眾年內享受待遇。要做好“兩病”門診用藥保障政策宣傳，提高群眾對政策的知曉度，合理引導群眾預期。
（二）加強協同配合。醫療保障行政部門要積極會同相關部門做好“兩病”患者門診用藥保障工作，加強指導，密切跟蹤工作進展。財政部門要積極參與“兩病”用藥保障有關工作，按規定保障所需工作經費。衛生健康部門要做好“兩病”患者的健康管理，加強醫療服務行為監管，進一步健全完善“兩病”用藥指南和規范，規范診療行為，確保集中帶量采購藥品優先合理使用。藥品監督管理等部門負責做好“兩病”用藥藥品質量監督管理。各部門要各盡其責，密切配合，通力協作，及時研究解決新情況新問題，總
結推廣經驗做法，不斷完善“兩病”門診用藥保障機制建設。
（三）加強基金監管。各統籌地區要建立對“兩病”就診人數、人次、藥品費用、政策范圍內藥品費用、基金支付費用等指標的運行分析機制。同時健全監督舉報、智能監控、信用管理等機制，加強對“兩病”不合理用藥以及偽造病歷虛假住院、串換藥品等違規醫療行為的監管，引導住院率回歸合理水平。嚴厲打擊欺詐騙保行為，確保醫保基金合理安全使用。
山東省醫療保障局辦公室 ? ? ? ? ?2019年10月30日印發