各有關單位：
??為深化醫保支付方式改革，提高基本醫療保險基金使用效率，根據國家、廣東省及本市相關文件要求，結合本市實際，我局制定了《深圳市醫療保障住院醫療費用按病種分值付費實施細則》，現予以印發，請遵照執行。
??特此通知。
深圳市醫療保障局
2025年7月11日
深圳市醫療保障住院醫療費用按病種分值付費實施細則
第一章 總則
??第一條?為了進一步規范本市按病種分值（以下簡稱DIP）付費工作，提高醫保基金使用效率，推動建立管用高效的醫保支付機制，更好地維護參保人員權益，根據《中共中央 國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》（中發〔2020〕5號）、《廣東省基本醫療保險按病種分值付費管理辦法》（粵醫保規〔2024〕11號）以及相關文件要求，制定本實施細則。
??第二條?DIP付費是深化醫保支付方式改革的重要組成部分。DIP付費以大數據為支撐，將區域總額預算、點數法和本地實際相結合，保障參保人員基本醫療需求，引導醫療衛生資源合理配置，提升醫保精細化管理服務水平，充分體現醫務人員技術勞務價值，推進醫保基金平穩高效運行，推動醫保事業高質量發展。
??第三條?DIP付費堅持保障基本、預算管理，堅持系統集成、協同高效，堅持公開透明、溝通協商，堅持科學測算、動態調整，堅持因地制宜、統籌推進。
??第四條?本市醫保住院醫療（包括日間醫療等）費用結算主要實行DIP付費。實行按床日付費的病例組成床日病種，納入DIP總額預算管理。
??參保人員住院期間發生國家、廣東省、本市規定的單獨支付藥品費用，不列入住院的醫療總費用核算范圍，不納入DIP總額預算管理，由基本醫療保險統籌基金單獨支付。
??特需醫療服務價格項目超出其相應的基本醫療服務價格項目標準的費用、“免陪照護服務”項目費用以及符合相關政策規定且不屬于基本醫療保險基金支付范圍的醫療費用，不列入住院的醫療總費用核算范圍，不納入DIP總額預算管理。
??第五條?市醫療保障行政部門負責制定完善DIP付費政策和考核評價工作規則，建立健全醫保支付方式改革專家組、醫保支付制度專家評議組織和醫保數據工作組工作機制，對市醫療保障經辦機構付費標準制定、支付結算、考核評價等工作進行指導、審核和監督。
??市醫療保障經辦機構按照國家、廣東省以及本市醫療保障政策要求，積極推進DIP付費經辦管理服務工作，做好協議管理、結算清算、考核評價、審核檢查、談判協商等經辦管理工作；制定DIP年度可分配資金總額、病種目錄庫、分值管理、機構系數等核心要素，并建立動態調整機制；開展DIP付費運行監測分析；做好與國家醫保信息平臺數據接口的對接，加強數據上傳、治理和應用。
??定點醫療機構應當建立健全與DIP付費相適應的內部管理制度，規范診療行為，保證醫療質量，嚴格控制醫療費用的不合理增長；做好內部結算系統信息化改造，落實醫保編碼規范使用，提高數據上傳質量；及時準確完成月度結算和年度清算等數據資料的報送工作。
第二章 區域總額預算
??第六條 市醫療保障經辦機構要按照“以收定支、收支平衡、略有結余”的基本原則，結合本市基本醫療保險統籌基金收支實際情況，以保障參保人員基本醫療需求為前提，合理擬定年度住院醫保基金支出預算。
??第七條?市醫療保障經辦機構以上年度DIP統籌基金支出為基礎，綜合考慮參保人員結構變化和就醫情況、醫療服務水平、醫療費用增長等因素，在年度住院醫保基金支出預算內擬定DIP年度可分配資金總額，報市醫療保障行政部門審定。DIP年度可分配資金總額增長率按照國家、廣東省有關規定執行。
??第八條?在DIP年度可分配資金總額之內設置風險調節金，主要用于年度清算時合理超支分擔，風險調節金按照DIP年度可分配資金總額的2%計入。
??第九條?DIP年度可分配資金總額扣除風險調節金后，分為基準預算總額和增量預算總額。基準預算總額原則上為上年度DIP統籌基金支出，可以結合本市實際適度調整；增量預算總額原則上為扣除風險調節金的DIP年度可分配資金總額與基準預算總額的差值部分。
第三章 病種目錄庫
??第十條?市醫療保障經辦機構以國家醫療保障部門制定的DIP病種目錄庫為基礎，按照國家的分組規則，結合廣東省有關規定以及本市實際，擬定本市DIP病種目錄庫，報市醫療保障行政部門審定，予以標識后報國家醫療保障局備案。
??第十一條?本市病種主要包含以下類型：
??（一）核心病種。指基于可顯著區分資源消耗程度的疾病診斷和治療方式，使用醫保版疾病診斷編碼和手術操作編碼，按照“疾病診斷+治療方式”規則組合形成的病種。原則上將全市定點醫療機構出院病例達到臨界值以上的病種作為核心病種，臨界值由市醫療保障行政部門根據實際情況調整。
??（二）綜合病種。指按照疾病診斷分類章節或者類目和治療方式組成的病種。原則上將全市定點醫療機構出院病例不超過臨界值的病種作為綜合病種。
??（三）基層病種。指在核心病種中選擇符合基層定點醫療機構功能定位、服務能力，適宜基層開展的病種。
??（四）中醫優勢病種。指以純中醫或者以中醫特色治療為主，中醫優勢明顯、治療路徑清晰、費用明確的病種。
??（五）床日病種。指康復醫療、精神類疾病等需要長期住院治療且日均費用較穩定，可以按床日付費的病種。
??（六）國家、廣東省規定的其他病種。
??第十二條?市醫療保障經辦機構根據國家和省醫療保障部門部署和工作實際，以遵循臨床實際、保障合理診療需求、推動醫療技術發展的原則，結合本市醫療服務價格調整等因素，采用定點醫療機構申請和市醫療保障經辦機構評估相結合的方式，適時調整本市病種目錄庫。
第四章 分值管理
??第十三條?選擇“急性闌尾炎：腹腔鏡下闌尾切除術”作為基準病種，基準病種分值設為1000分。本市各類病種分值按照下列規則計算：
??（一）核心病種、綜合病種分值=各核心病種、綜合病種次均醫療費用÷基準病種次均醫療費用×1000。
??（二）基層病種、中醫優勢病種分值=各基層病種、中醫優勢病種次均醫療費用÷基準病種次均醫療費用×1000。
??基層病種、中醫優勢病種次均醫療費用參照廣東省有關規定，結合本市歷史醫療費用綜合確定。
??（三）床日病種分值=各床日病種床日費用標準÷基準病種次均醫療費用×1000。
??各床日病種床日費用標準=床日病例醫療總費用÷住院總床日數。
??（四）其他病種按照國家、廣東省相關規定計算病種分值。
??第十四條?在病種目錄庫基礎上，根據合并癥或者并發癥指數、疾病嚴重程度、腫瘤嚴重程度、年齡特征、監護病房住院天數等因素，對病種進行細化分型，建立輔助分型病種。屬于輔助分型病種的病例，可以通過設立系數調節分值。具體應用如下：
??（一）輔助分型的應用條件
??輔助分型（監護病房住院天數輔助分型除外）的應用，應當同時滿足以下條件：
??1.某一病種費用變異系數大于一定數值；
??2.近三年內納入某一病種輔助分型的病例數大于一定數量；
??3.輔助分型費用變異系數較該病種費用變異系數下降幅度大于一定比例。
??病種費用變異系數、病例數量、下降幅度由市醫療保障行政部門根據實際情況調整。
??（二）納入輔助分型調節系數計算的病例條件
??納入輔助分型調節系數計算的病例應當同時滿足以下條件：
??1.符合輔助分型的類型和分型規則；
??2.0.4≤病例醫療總費用與同級別定點醫療機構該病種次均醫療總費用的比值≤4。
??（三）輔助分型調節系數的確定
??某一病種輔助分型調節系數=該輔助分型病例次均醫療費用÷該病種次均醫療費用。
??（四）輔助分型調節系數的應用
??輔助分型病例分值=某一病種分值×該病種輔助分型調節系數。
??基層病種、中醫優勢病種、床日病種不納入輔助分型范圍。
??第十五條?當病例醫療總費用在同級別定點醫療機構該病種次均醫療總費用的2倍以上或者0.5倍以下時，視為偏差病例，其分值按照下列規則進行計算：
??（一）費用超高病例分值=｛[（該病例醫療總費用÷同級別定點醫療機構該病種次均醫療總費用）－2]×0.8+1｝×該病種分值。
??（二）費用超低病例分值=該病例醫療總費用÷同級別定點醫療機構該病種次均醫療總費用×該病種分值。
??入組核心病種且應用三四級手術治療的病例，因合理原因導致費用超低，可以探索實行定點醫療機構申報、經辦機構審核、專家評審的機制，經評審通過的病例按照該病種分值計入總分值。
??已按照輔助分型調節分值的病例不再納入偏差病例分值調節機制范圍。
第五章 特殊病例、特殊項目評議機制
??第十六條?定點醫療機構可以根據實際情況，對不適合按DIP付費標準支付的住院病例，申請特殊病例單獨評議（以下簡稱特例單議）。特例單議數量不超過該定點醫療機構當年度按DIP付費人次的千分之五。省內異地就醫病例，與本地病例采取相同規則。
??（一）符合以下情形之一的病例可以申請特例單議：
??1.住院時間長；
??2.醫療費用高；
??3.復雜危重癥或者多學科聯合診療；
??4.運用創新醫療技術或者創新藥耗。創新醫療技術指近3年內獲得國家自然科學獎、技術發明獎、科學技術進步獎的，或者經國家、廣東省、本市衛生健康行政部門評審認定并公布的臨床高新技術、臨床重大技術或者臨床特色技術。
??（二）存在以下情形之一的病例評議不予通過：
??1.被認定為不符合診療規范，或存在過度診療；
??2.被認定為因不合理使用高值藥品、耗材或者醫療服務項目導致醫療費用過高；
??3.未在規定時間內完成結算數據上傳；
??4.因評估資料不全導致無法做出評估結論，或者提供虛假材料。
??第十七條?由定點醫療機構發起特例單議申請，市醫療保障經辦機構按月或者季度組織評審，并及時公布結果。具體流程由市醫療保障經辦機構另行制定。
??第十八條?對評審通過的特殊病例，不再納入輔助分型、偏差病例分值調節機制范圍，按照評審結果重新核定分值，直接計入定點醫療機構總分值。對評審不通過的病例，仍按DIP付費有關規則進行結算。
??第十九條?運用創新或者前沿醫療技術的病例，累計達到一定數量并符合病種成組條件的，經專家評議組織評議、市醫療保障行政部門審定后，可以增補為病種目錄庫核心病種。
??第二十條?符合下列情形之一的病例，定點醫療機構可以向市醫療保障經辦機構提出特殊項目申請：
??（一）運用對DIP病種分值有較大影響的前沿醫療技術或者臨床綜合評價結果好的藥品，具體目錄另行公布。
??（二）運用符合條件的罕見病治療藥品或者腫瘤靶向治療、免疫治療、化療藥品（不含單獨支付藥品）。
??（三）運用“港澳藥械通”產品。
??第二十一條?市醫療保障經辦機構應當組織醫保支付方式改革專家組對特殊項目進行評議，經評議審核通過的，確定為特殊項目。按照下列規則確定加成分值：
??（一）當病例分值≤（該病例醫療總費用－特殊項目費用）核算的分值時，特殊項目加成分值=特殊項目費用核算的分值。 ??
??（二）當病例分值＞（該病例醫療總費用－特殊項目費用）核算的分值時，特殊項目加成分值=該病例醫療總費用核算的分值－病例分值，特殊項目加成分值最低為0。
??病例分值原則上為所在病種分值，但病例經輔助分型或者偏差病例分值調節后，病例分值按照調節后的分值確定。
第六章 醫療機構系數
??第二十二條?市醫療保障經辦機構綜合考慮各定點醫療機構等級、價格檔次、功能定位、醫療水平、專科特色等因素合理設定定點醫療機構系數。
??定點醫療機構系數包括基本系數和加成系數。
??基層病種、床日病種不納入定點醫療機構系數計算，中醫優勢病種定點醫療機構基本系數為1。
??第二十三條?以全市定點醫療機構平均醫療費用為1，按照同級別定點醫療機構與全市定點醫療機構相同病種的平均醫療費用比例關系確定基本系數。
??第二十四條?定點醫療機構加成系數按照下列規則確定：
??（一）高水平醫療機構系數
??國家醫學中心，加成系數增加5%；廣東省醫學中心，加成系數增加3%。
??國家區域醫療中心建設單位、國家公立醫院高質量發展試點醫院，加成系數增加2%；廣東省高水平醫院建設單位，加成系數增加1%；深圳市高水平醫院重點建設單位，加成系數增加0.5%。
??同一機構獲得多個稱號的，按照系數最高的稱號予以加成。
??（二）重點專科系數
??獲評國家、廣東省、本市臨床醫學研究中心的，每增設一個，加成系數分別增加2%、1%、0.5%。
??獲評國家、廣東省、本市衛生健康部門認定的重點專（學）科的，每增設一個，加成系數分別增加1%、0.3%、0.1%。
??同一專科獲得多個稱號的，按照系數最高的稱號予以加成。
??（三）廣東省醫藥服務考核評價系數
??在廣東省定點醫療機構醫藥服務評價中，總得分全省前10%的，加成系數增加0.2%；單項維度得分全省前10%的，加成系數增加0.05%，累計不超過0.1%。
??（四）兒童、老年人系數
??定點醫療機構收治6歲及以下兒童或者60歲及以上老年人的，符合年齡條件的病例加成系數增加1%。
??（五）國家、廣東省以及本市規定的其他加成系數。
??國家、廣東省以及本市每層級合計加成系數最高分別不超過5%、3%、1%，其中第（二）項合計加成系數最高分別不超過3%、2%、0.5%。
??定點醫療機構應當將因加成系數增加撥付的醫保基金用于專科建設、人才培養和技術創新。
??第二十五條?定點醫療機構因等級、價格檔次、高水平機構建設、高水平學科建設等變動需調整系數的，應當向市醫療保障經辦機構提出申請，經市醫療保障經辦機構確認后，次月啟用新系數。
第七章 費用結算和清算
??第二十六條?市醫療保障經辦機構應當按照國家、廣東省有關規定，對符合條件的定點醫療進行基金預付，及時足額向定點醫療機構撥付醫保基金，以緩解定點醫療機構醫療費用墊支壓力、提高醫療服務能力、增強參保人員就醫獲得感。
??第二十七條?市醫療保障經辦機構應當指導定點醫療機構按照規定開展費用申報結算工作。實行月預結算、年度清算。
??第二十八條?市醫療保障經辦機構對定點醫療機構申報月度結算費用按月予以預結算，月預結算費用原則上按照月度預清算總額計算，超出實際醫保基金記賬金額的納入年度清算。
??定點醫療機構月度預清算總額=該定點醫療機構當月分值×基準點值-非統籌基金支付金額。
??該定點醫療機構當月分值=∑（各核心病種、綜合病種、中醫優勢病種分值×當月各病種病例數×當月機構系數）+∑（各基層病種分值×當月各基層病種病例數）+Σ（各床日病種分值×當月各床日病種床日數）。
??基準點值=年度基準預算總額÷上年度記賬比例÷∑各定點醫療機構年度基準分值。
??定點醫療機構年度基準分值根據上年度基準分值、增量分值和實際清算分值計算：
??若定點醫療機構上年度實際清算分值≤上年度基準分值，則該定點醫療機構年度基準分值=上年度實際清算分值。
??若定點醫療機構上年度實際清算分值＞上年度基準分值，則該定點醫療機構年度基準分值=該定點醫療機構上年度基準分值+上年度增量分值×（上年度浮動點值÷上年度基準點值）。
??政策執行首年以定點醫療機構上年度實際清算分值為基礎，結合政策變化等因素，合理確定年度基準分值。當年新增為定點醫療機構的同樣適用本款。
??第二十九條?市醫療保障經辦機構根據DIP年度可分配資金總額，結合協議管理、考核、監測評估等因素，開展本市醫療費用年度清算。年度清算按照下列規則確定：
??（一）確定年度預清算總額
??定點醫療機構年度預清算分值=Σ該定點醫療機構各月分值×DIP專項考核系數。
??若定點醫療機構年度預清算分值≤年度基準分值，則該定點醫療機構年度預清算總額為基準部分預清算總額。
??基準部分預清算總額=該定點醫療機構年度預清算分值×基準點值-非統籌基金支付金額。當年新增為定點醫療機構的同樣適用本款。
??若定點醫療機構年度預清算分值＞年度基準分值，則該定點醫療機構年度預清算總額=基準部分預清算總額+增量部分預清算總額。
??該定點醫療機構基準部分預清算總額=年度基準分值×基準點值-非統籌基金支付金額×（年度基準分值÷年度預清算分值）。
??該定點醫療機構增量部分預清算總額=年度增量分值×浮動點值-非統籌基金支付金額×（年度增量分值÷年度預清算分值）。
??年度增量分值=年度預清算分值-年度基準分值，最低為0。
??浮動點值=（增量預算總額+基準預算總額剩余部分）÷本年度記賬比例÷Σ各定點醫療機構年度增量分值。若浮動點值大于基準點值，按照基準點值計算。
??（二）確定結余留用或者超支分擔比例
??定點醫療機構年度實際醫保基金記賬金額與年度預清算總額的比值（以下簡稱基金使用率）低于（含）100%的，為基金結余；高于100%的，為基金超支。
??1.基金使用率＜70%的，結余留用比例=0；
??2.70%≤基金使用率＜90%的，結余留用比例=10%－12.5×（90%－基金使用率）3；
??3.90%≤基金使用率≤100%的，結余留用比例=1－基金使用率；
??4.100%＜基金使用率≤110%時，醫保基金需分擔金額=該定點醫療機構醫保基金超支部分×70%；
??5.基金使用率＞110%時，醫保基金需分擔金額=該定點醫療機構醫保基金超支10%以內部分×70%。超支10%以上部分醫保基金不分擔。
??基金結余時，結余留用金額=年度預清算總額×結余留用比例。
??基金超支時，醫保基金需分擔金額由風險調節金予以支付；風險調節金不足支付的，按照各定點醫療機構需分擔金額比例分配。
??（三）確定DIP年度醫保基金支付金額
??基金結余時，該定點醫療機構DIP年度醫保基金支付金額=該定點醫療機構年度實際醫保基金記賬金額+結余留用金額。
??基金超支時，該定點醫療機構DIP年度醫保基金支付金額=該定點醫療機構年度預清算總額+醫保基金需分擔金額。
??（四）確定應撥付醫保基金
??定點醫療機構年度清算應撥付費用=該定點醫療機構DIP年度醫保基金支付金額－Σ按月預結算費用。
??（五）確定二次分配資金金額
??DIP年度可分配資金總額在年度清算后有剩余的，進行二次分配，確保DIP年度可分配資金總額全部用于結算清算，保證定點醫療機構合理權益。
??定點醫療機構二次分配資金金額=（基準預算總額+增量預算總額+風險調節金）剩余部分×（該定點醫療機構年度預清算分值÷Σ各定點醫療機構年度預清算分值）。
??第三十條?年度內因醫療保障制度改革、醫藥衛生體制改革、重大突發公共衛生事件等特殊因素，對DIP年度可分配資金總額、付費標準和基準分值點值產生重大影響的，市醫療保障行政部門可以結合實際，在年度清算時進行適度調整。
??第三十一條?跨醫療保險年度結算的住院人次數和費用，歸并到出院時所屬清算年度計算。
??第三十二條?參保人員住院前10天（不含住院當天）內在同一定點醫療機構發生的與當次住院手術相關聯的術前門診必需檢查檢驗費用可以納入住院醫療費用結算。
??參保人員進行檢查檢驗后未按照前款規定住院手術的，檢查檢驗費用按照本市門診有關規定辦理結算。
??第三十三條?市醫療保障經辦機構開展本地醫療費用年度清算時，同步按照國家、廣東省有關規定開展異地就醫費用年度清算。
第八章 考核評價和審核檢查
??第三十四條?市醫療保障經辦機構對定點醫療機構醫保政策執行情況進行考核，DIP專項考核系數根據考核結果確定。
??第三十五條?市醫療保障經辦機構應當充分利用各種技術手段，對定點醫療機構申報的費用進行審核，推進按病種分值付費智能審核；對智能審核發現的疑似違規費用進行核實，對初審通過的醫療費用進行隨機抽查復審；重點對分解住院、掛床住院、高套分值、降低入院標準或者疾病與手術操作編碼填寫不準確、不規范等違反有關規定的行為進行審核，發現異常情形的，按照有關規定以及醫保服務協議作相應處理并與年度清算掛鉤；針對多發或者重大違規線索，可以交由市醫療保障行政部門開展專項檢查。
??第三十六條?鼓勵和支持社會各界參與監督，實現政府監管和社會監督、輿論監督良性互動。
第九章 談判協商
??第三十七條?建立健全談判協商工作機制。堅持科學規范、公平公正、平等共商，市醫療保障行政部門建立醫保支付方式改革專家組和醫保支付制度專家評議組織，與定點醫療機構進行充分磋商，切實提升醫保支付方式改革的科學性、規范性和透明度。
??第三十八條?建立本市改革專家組，成員以各臨床學科的醫學專家為主，涵蓋醫保、藥學、檢驗、病案、質控、財務、統計、價格、信息等方面專家。鼓勵高校和研究組織推薦社會公信力高的醫療保障管理、衛生健康管理及編碼、統計、信息等專家參加。
??改革專家組實行動態管理機制，專家聘期為3年，可以連續任職，但不超過兩屆。
??改革專家組根據醫療保障部門的要求，對DIP病種目錄庫以及與醫保支付制度有關的其他事項提出意見建議；對特殊病例、特殊項目開展評審；對定點醫療機構提出異議的特殊病例等內容進行復審。
??第三十九條?建立本市專家評議組織，成員從定點醫療機構中產生，實行動態管理機制，原則上每一家提供住院服務的定點醫療機構可以推薦1名代表，主要為醫療機構院長（或者分管院長）、財務、醫保等業務處室負責人。
??在專家評議組織中推選15名專家作為專家核心組，遴選核心組成員應當堅持專業性、代表性和中立性，兼顧不同級別、類型、學科類別。專家核心組成員任期1年，原則上不連續任職。
??專家評議組織根據醫療保障部門的要求，對DIP住院年度可分配資金總額、DIP病種目錄庫等核心要素進行評議；為本市醫保支付管理工作提供決策建議、專業咨詢、理論指導和技術支撐；指導定點醫療機構更好落實醫保支付政策。
??通過召開議事會議的形式組織專家評議組織進行評議。原則上每年至少召開一次評議組織議事會議。如遇特殊情況，可以臨時召開會議。
??第四十條?市醫療保障經辦機構應當將改革專家組的評審結果、專家評議組織的評議結果作為確定DIP住院年度可分配資金總額、DIP病種目錄庫、費用結算清算等的重要參考。
第十章 數據工作組
??第四十一條?市醫療保障行政部門組織建立醫保數據工作組，支持醫保支付方式改革縱深推進。
??第四十二條?數據工作組成員由市醫療保障行政部門、市醫療保障經辦機構相關工作人員，以及定點醫療機構代表等組成。
??定點醫療機構代表人數應當不少于8人，其中三級定點醫療機構不少于2人，二級和一級以下定點醫療機構各不少于3人。定點醫療機構代表任期一年，原則上不連續任職。
??第四十三條?數據工作組實行召集人負責制。數據工作組召集人負責數據工作組的建立和管理，指導數據工作組開展工作，定期召集會議，共同商討研究數據發布與應用。
??數據工作組根據醫療保障部門的要求，定期向定點醫藥機構發布醫保基金運行、總額預算、病種入組、結算清算等內容，提高醫保工作的透明度；加強數據應用與分析，定期形成數據分析簡報，向定點醫療機構公開；收集定點醫療機構對于數據分析、共享公開，以及醫保支付方式改革等方面的意見建議。
第十一章 附則
??第四十四條?本實施細則自2025年7月25日起施行，有效期5年。《深圳市醫療保障住院醫療費用按病種分值付費（DIP）實施細則（試行）》（深醫保規〔2023〕4號）同時廢止。國家、廣東省另有規定的，從其規定。