根據《社會保險法》《嘉興市基本醫療保障暫行辦法》，結合當前實際，我局制定了《嘉興市醫藥機構醫療保障定點管理經辦規程（征求意見稿）》，現公開向社會征求意見。如有修改意見或建議，請于2020年4月19日（周日）前通過電子郵件、信函等形式反饋至我局。
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嘉興市醫療保障局
2020年4月13日
嘉興市醫藥機構醫療保障定點管理經辦規程
（征求意見稿）
第一章?總??則
第一條【目的依據】為規范我市醫藥機構醫療保障定點管理的經辦工作，提高醫療保障基金使用效率，為參保人提供優質醫療服務，根據《社會保險法》、《嘉興市基本醫療保障暫行辦法》等法律、法規和相關政策，制定本規程。
第二條【釋義】本規程所稱醫療保障定點醫藥機構（以下簡稱定點醫藥機構）是定點醫療機構和定點零售藥店的統稱。醫療保障定點醫藥機構服務協議（以下簡稱服務協議）是指醫保經辦機構與定點醫藥機構簽訂的，用于規范雙方權利、義務及違約處理等辦法的專門合約。
第三條【原則】醫保經辦機構在醫藥機構定點管理過程中應堅持以人民健康為中心，遵循保障基本、公平公正、權責明晰、動態平衡的原則。
第二章??申 請
第四條【申請范圍】定點醫藥機構的申請范圍：
（一）以下取得《醫療機構執業許可證》的醫療機構，以及經軍隊主管部門批準有為民醫療服務資質的軍隊醫療機構可申請醫療保障定點。
1.綜合醫院、中醫醫院、中西醫結合醫院、專科醫院。
2.專科疾病防治院（所、站）、婦幼保健院。
3.社區衛生服務中心、鎮（街道）衛生院、門診部、診所、衛生所（站）。社區衛生服務站（村衛生室）由所屬社區衛生服務中心（衛生院）統一管理，不作為獨立醫療機構申請醫療保障定點。
4.急救中心（站）。
5.安寧療護中心、血液透析中心。
6.養老機構內設醫療機構。
7.互聯網醫院可依托其實體醫院申請定點。嘉興市域內獨立設置的臨床檢驗中心、醫學檢驗實驗室、病理診斷中心、醫學影像診斷中心等可作為第三方服務提供機構，與定點醫療機構簽訂協議并報當地經辦機構備案后，為定點醫療機構提供相關服務，相關費用由經辦機構與定點醫療機構結算。
8.符合衛健部門規定設置的其他醫療機構。縣域醫共體可以醫療集團為單位申請醫療保障定點。
（二）取得《藥品經營許可證》的零售藥店均可自愿申請醫療保障定點。
互聯網藥店、有藥品網絡銷售業務或通過藥品網絡交易第三方平臺開展藥品網絡銷售的零售藥店，依托其實體藥店申請定點。
第五條【申請條件】申請定點醫藥機構應當具備的基本條件：
（一）申請定點醫療機構應當具備以下基本條件：
1.正式運營3個月以上。
2.符合醫療機構設置基本標準的人員要求。
3.配備專（兼）職醫保管理人員，并由醫療機構主要負責人分管醫保工作。100張床位以上的醫療機構應設醫療保障辦公室，安排專職工作人員。
4.具有符合醫保要求的醫保管理制度、財務制度、統計信息管理制度、醫療質量安全核心制度等。
5.應當具備完善的醫院信息系統技術和接口標準，實現與醫保信息系統有效對接，為參保人提供直接聯網結算。設立醫保藥品、診療項目、醫療服務設施、醫用耗材、疾病病種、醫保醫師等基礎數據庫，按規定使用國家、浙江省統一的醫保編碼。
6.符合醫療保障行政部門和相關法律法規規定的其他條件。
（二）申請定點零售藥店必須具備以下基本條件：
1.在注冊地址正式經營3個月以上。
2.至少與1名取得《執業藥師資格證書》的藥師簽訂1年以上勞動合同，且勞動合同在有效期內。
3.至少有2名熟悉醫保法律法規和相關制度規定的專（兼）職醫保管理人員，負責管理醫保費用，并簽訂1年以上勞動合同，且勞動合同在有效期內。
4.設立醫保藥品專區，與非醫保藥品和其他用品分開擺放，有明確標識。醫保藥品專區設置符合規范，專區面積不少于總經營面積的70%；非專區經營范圍實行正面清單制。醫保藥品專區設置規范和非專區經營范圍正面清單由市醫保定點藥店行業協會制定，并經市醫保經辦機構審核同意后實施。
5.具有符合醫保要求的醫保藥品管理制度、財務管理制度、醫保人員管理制度、信息管理制度和醫保費用結算制度。
6.具備符合醫保要求的信息系統和網絡安全管理制度，實現與醫保信息系統有效對接，為參保人提供直接聯網結算。建立醫保藥品、藥師等基礎數據庫，按規定使用國家、浙江省統一醫保編碼。
7.符合醫療保障行政部門和相關法律法規規定的其他條件。
第六條【提交材料】申請定點醫藥機構所需提交的材料：
（一）醫療機構自愿向醫保經辦機構提出醫療保障定點申請，至少提供以下材料：
1.定點醫療機構申請表。
2.《醫療機構執業許可證》（正、副本）復印件和法定代表人身份證復印件。
3.科室設置及醫務人員的執業信息。
4.與醫保政策對應的內部管理制度和財務制度。
5.與醫保有關的信息系統相關材料。
6.納入定點后對醫保基金影響的預測性分析報告。
7.醫療保障行政部門要求提供的其他材料。
（二）零售藥店自愿向醫保經辦機構提出醫療保障定點申請，至少提供以下材料：
1.定點零售藥店申請表。
2.《藥品經營許可證》和《營業執照》（正、副本）復印件和法定代表人身份證復印件。
3.《執業藥師資格證書》及其《勞動合同》復印件。
4.醫保專（兼）職管理人員的《勞動合同》復印件。
5.與醫保政策對應的內部管理制度和財務制度。
6.與醫保有關的信息系統相關材料。
7.納入定點后對醫保基金影響的預測性分析報告。
8.醫療保障行政部門要求提供的其他材料。
第三章??受 理
第七條【受理權限】市本級按照事權劃分的規定由市和區醫保經辦機構分別受理轄區醫藥機構；其他醫藥機構均按“屬地管理”的原則，由相關證照發放地的縣（市）醫保經辦機構受理。
第八條【即時受理】符合條件的醫藥機構可隨時向市及各縣（市、區）醫保經辦機構提出定點申請，醫保經辦機構應即時受理。醫保經辦機構對提交材料進行審核，對申請材料不足的，自收到材料之日起5個工作日內一次性告知醫藥機構補充。
第九條【不予受理】醫藥機構存在下列情形之一的，不予受理定點申請：
（一）以醫療美容、輔助生殖、生活照護、種牙植牙等非基本醫療服務為執業范圍的醫療機構。
（二）未執行基本醫療服務政府指導價的醫療機構。
（三）被醫保部門或其他相關部門做出行政處罰或責令整改，處于處罰期或整改期內的。
（四）以弄虛作假等不正當手段申請定點，自發現違規行為之日起未滿 3 年的。
（五）曾因違法違規被終止服務協議未滿3年或已滿 3年但受經濟處罰未繳清的。
（六）原定點醫藥機構因法定代表人、主要負責人和實際控制人因違法違規導致終止協議，未滿5年又成立新醫藥機構的。
（七）法定代表人、主要負責人和實際控制人被列入失信人名單的。
（八）由醫療保障行政部門規定的其他不予受理的情形。
第四章??培訓考核
第十條【培訓考核組織】申請材料經審核合格的醫藥機構相關人員必須接受醫保經辦機構組織開展的培訓。相關人員經培訓且考核合格作為簽訂服務協議的必備條件。具體培訓和考核辦法由各縣（市、區）經辦機構制定實施。
第十一條【培訓考核對象】醫療機構的負責人、醫保部門負責人、醫務骨干；零售藥店的業主、執業藥師、主要從業人員等須參加培訓和考核。培訓的對象不限于申請定點的醫藥機構，已定點的醫藥機構相關人員變動后也須參加培訓和考核。
第十二條【培訓考核時間】醫藥機構應在接到培訓通知后的3天內將培訓對象名單報醫保經辦機構，無特殊情況不得更換人員。醫保經辦機構及時組織開展培訓，具體時間安排在收到名單后5個工作日內告知醫藥機構。培訓結束后5個工作日內由經辦機構組織考核，考核結束后3日內公布考核合格名單。
第十三條【培訓考核內容】培訓內容主要包括醫保政策法規、協議管理規定、醫保業務流程、違規案例分析等。
第五章??現場評估
第十四條【組織現場評估】經申請受理、材料審核、培訓考核合格后，由醫保經辦機構應組織評估小組或委托第三方機構開展現場評估。具體評估辦法由各縣（市、區）醫保經辦機構制定。市本級由市醫保經辦機構制定統一的評估指標。
第十五條【評估小組組成】各縣（市、區）醫保經辦機構負責建立評估專家庫，專家庫成員由醫療保障、醫藥衛生、財務管理、信息技術等專業人員構成。受理申請的醫保經辦機構從專家庫中隨機抽取5—7名專家組成現場評估小組。縣（市、區）專家庫中缺如的專家，可臨時從市級醫療機構相關專業專家中抽調。
第十六條【評估時間】自受理申請材料之日起，評估時間不超過3個月。
第十七條【評估結果】評估結果分為合格和不合格。各縣（市、區）醫保經辦機構應將評估結果報同級醫保行政部門備案。對于評估不合格的應告知其理由，并限期整改。自結果告知日起，整改3個月后可再次后提交申請。
第六章??服務協議的簽訂
第十八條【簽訂服務協議】市及各縣（市、區）醫保經辦機構與評估合格的醫藥機構協商談判，達成一致的，雙方自愿簽訂服務協議。醫保經辦機構應建立包括申請提交材料、培訓考核及現場評估情況、公示公開備案以及服務協議等相關材料在內的定點醫藥機構服務檔案管理制度。
第十九條【服務協議內容】醫保經辦機構可根據實際情況制定本轄區的服務協議。協議內容可根據醫保部門和其他有關部門的政策變化，由醫保經辦機構和定點醫藥機構協商調整。市本級服務協議由市醫保經辦機構制作統一的文本。
第二十條【公示】醫保經辦機構應向社會公示簽訂服務協議的醫藥機構名單，公示結束，醫保經辦機構和定點醫藥機構簽訂的服務協議應報同級醫保行政部門備案。
第二十一條【定點機構公布】醫保經辦機構應向社會公布簽訂服務協議的定點醫藥機構信息，包括名稱、地址等，供參保人選擇。市及各縣（市、區）的定點醫藥機構互認，不再分別申請。
第七章??定點醫藥機構的動態管理
第二十二條【變更】定點醫藥機構的名稱、法定代表人、主要負責人、注冊地址、診療科目或藥品經營范圍、機構規模、機構性質和類別等重大信息發生變更時，應自有關部門批準之日起30個工作日內向管轄的經辦機構提出變更申請。其他一般信息應及時書面告知。
第二十三條【動態管理】定點服務協議期滿，醫保經辦機構和定點醫藥機構就協議續簽事宜進行協商談判，雙方根據協議履行情況和績效考核情況等決定續簽或退出。協商一致的可續簽服務協議，未達成一致的服務協議終止。續簽應由定點醫藥機構于服務協議期滿前1個月向經辦機構提出申請。
第二十四條【中止】醫保經辦機構與定點醫藥機構可依據定點服務協議暫停履行協議約定，中止期間發生的醫保費用不予結算。中止期結束，協議可繼續履行。定點醫藥機構提出中止服務協議時間不得超過6個月，原則上超過6個月視為終止服務協議。
第二十五條【終止】按照服務協議約定，定點醫藥機構發生應終止服務協議的嚴重違約行為，醫保經辦機構應及時解除與定點醫藥機構之間的服務協議，并向社會公布終止協議的醫藥機構名單。終止服務協議后，協議關系不再繼續，醫保經辦機構不再結算醫療保險費用。
第二十六條【自愿中止或終止】定點醫藥機構自愿中止協議、終止協議或不再續簽的，應提前1個月向經辦機構提出申請。
第二十七條【部分中止或終止】定點醫療機構的部分人員或科室有違反服務協議管理要求的，可對該人員或科室中止或終止醫保結算。
第八章??爭議及違規處理
第二十八條【爭議處理】醫保經辦機構和醫藥機構在協議簽訂、履行階段發生的爭議，可以采取自行協商解決或要求同級醫保行政部門協調解決。仍無法解決的，可提起行政復議或行政訴訟。
第二十九條【違規處理】醫保行政部門發現醫保經辦機構存在問題的應當及時糾正，情節嚴重的給予相關人員紀律處分或行政處分。涉嫌違法犯罪的移交司法處理。
醫保行政部門發現定點醫藥機構存在問題的應當及時糾正，并視情節輕重，可以采取以下處理方式：責成醫保經辦機構追回已撥付的醫保費用、中止相關醫務人員為參保人提供服務、中止或終止定點醫藥機構協議。依據法律法規對定點醫藥機構進行行政處罰。涉及其他部門的，移交相關部門處理。涉嫌違法犯罪的移交司法部門。
第九章??監督管理
第三十條【行政監督】醫保行政部門對申請受理、定點評估、協議簽訂及變更過程的規范性，協議的合法性等進行監督，對醫保經辦機構的內部控制制度建設、醫保費用的審核和撥付流程等進行監督。
第三十一條【社會監督】醫保行政部門和醫保經辦機構應拓寬監督途徑、創新監督方式，通過滿意度調查、第三方評價、聘請社會監督員等方式對定點醫藥機構進行社會監督，暢通舉報投訴渠道，及時發現問題并進行處理。
第十章??附 則
第三十二條【其他】原有相關規定與本規程規定不一致的,以本規程為準。
第三十三條【施行時間】本規程自xxxx年xx月xx日起施行。