??? 根據《中華人民共和國社會保險法》國務院《醫療保障基金使用監督管理條例》《江蘇省醫療保障條例》要求，我局草擬了《宿遷市基本醫療保障辦法》（征求意見稿），現向社會征求意見。公眾可以在2023年11月4日前，通過一下兩種方式提出意見：
一、通過信函方式將意見寄至：宿遷市洪澤湖路156號，市便民方舟1號樓11樓1107室，并在信函上注明“宿遷市基本醫療保障辦法”字樣；
二、通過電子郵件將意見發送至sqyibaoju@163.com,??聯系人：邱敏，聯系電話：84368307。
宿遷市醫療保障局
2023年10月25日
宿遷市醫療保障辦法（征求意見稿）
第一章??總則
第一條??為了進一步完善我市醫療保障制度，規范醫療保障管理和服務，維護參保人員醫療保障合法權益，根據《中華人民共和國社會保險法》《醫療保障基金使用監督管理條例》《江蘇省醫療保障條例》等法律、法規規定，結合本市實際，制定本辦法。
第二條??本市行政區域內醫療保障的參保籌資、待遇支付、基金管理、醫藥管理、公共服務以及相關監督管理活動適用本辦法。
第三條??醫療保障事業應當以人民健康為中心，遵循覆蓋全民、統籌城鄉、公平統一、安全規范、可持續的原則，堅持醫療保障水平與經濟社會發展水平相適應、權利與義務相對應，增強公平性和均衡性。
第四條??本市建立健全以基本醫療保險為主體，大病保險為補充，醫療救助為托底，補充醫療保險、商業醫療保險、慈善醫療救助、醫療互助等其他醫療保障協調發展的多層次醫療保障體系。
第五條??市人民政府健全完善市醫療保障工作聯席會議制度，貫徹落實國家、省關于醫療保障工作的重大決策部署，統籌解決醫療保障政策執行過程中的重大問題，促進醫保、醫療、醫藥協同發展和治理。
縣（區）人民政府建立健全醫療保障工作部門協同機制，負責本行政區域內醫療保障工作，組織單位和個人參加基本醫療保險，保證醫療保障基金安全完整和有效運行。開發區（園區）、旅游度假區管理機構應當按照市人民政府規定的職責，做好本區域內醫療保障管理有關工作。
鄉鎮人民政府、街道辦事處按規定做好醫療保障管理工作。
村（居）民委員會協助做好醫療保障相關工作。
第六條??醫療保障部門主管本行政區域內的醫療保障工作。醫療保障經辦機構按照規定職責，承擔醫療保障相關的具體事務。
衛生健康、財政、民政、稅務、農業農村、殘聯、人力資源和社會保障、教育、市場監督管理、公安、發改、審計、退役軍人事務、銀保監等部門按照各自職責，負責相關的醫療保障工作。
第二章??醫療保障體系
第一節??基本醫療保險
第七條??基本醫療保險包括職工基本醫療保險（含生育保險以下簡稱職工醫保）和城鄉居民基本醫療保險（以下簡稱居民醫保）。
第八條??職工應當參加我市職工醫保。鼓勵無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工醫保的非全日制從業人員以及其他靈活就業人員（以下統稱靈活就業人員）參加職工醫保。
具有我市戶籍且未參加職工醫保的城鄉居民按照規定參加城鄉居民醫保。
長期居住在我市的外地居民，且未參加基本醫療保險的，憑我市居住證可以參加居民醫保。
參保人員不得重復參加基本醫療保險，不得重復享受基本醫療保險待遇。
第九條??參加基本醫療保險應當向當地醫療保障經辦機構申請辦理參保登記。參加居民醫保的人員可以在戶籍所在地或者居住地辦理居民醫保參保登記。
用人單位應當自成立之日起30日內申請辦理職工醫保參保登記，自用工之日起三十日內為職工向屬地經辦機構辦理職工醫保參保登記。用人單位的醫療保障登記事項發生變更或者用人單位依法終止的，應當自變更或者終止之日起30日內，到醫療保障經辦機構辦理變更或者注銷醫療保險登記。
高等院校、職業院校（含技工院校）學生由學校統一辦理參保登記，個人繳費部分由學校代收代繳。被認定為資助參保救助對象的學生，可以選擇參加認定地基本醫療保險。
第十條??用人單位應當以本單位職工工資總額、職工工資收入作為繳費基數按月申報，足額繳納職工醫保費，并依法履行代扣代繳義務，非因不可抗力等法定事由不得緩繳、減免。用人單位應當按月將繳納基本醫療保險費的明細情況告知職工本人。用人單位繳費費率為繳費基數的8%（含生育保險1%），職工個人繳費費率為繳費基數的2%。
靈活就業人員可以按月繳納或者定期繳納方式，按照繳費基數的9%繳納職工醫保費。
失業人員在領取失業保險金期間，參加職工基本醫療保險；應當繳納的基本醫療保險（含生育保險）費，由社會保險經辦機構從失業保險基金中支付，個人不繳費。
參保人員繳費基數按照社會保險繳費基數執行，繳費費率的調整按照有關規定執行。
第十一條??居民醫保費實行個人繳費和政府補貼相結合。籌資標準由市醫療保障部門會同財政部門根據國家、省有關規定及經濟社會發展水平和居民人均可支配收入等情況提出方案，報市人民政府同意后實施。
居民醫保集中繳費期為每年的第四季度，參保人員應當在集中繳費期內一次性繳納下一年度的居民醫保費。城鄉居民在非集中繳費期繳納居民醫保費的，應當一次性足額繳納個人全年繳費部分。持有我市居住證選擇參加我市居民醫保的，按照我市城鄉居民相同標準繳費。
第十二條??靈活就業人員和城鄉居民繳納基本醫療保險費后，在待遇享受期開始前重復繳費或者死亡的，終止相關參保關系的同時，本人、繼承人可以申請辦理退費。
第十三條??參保人員按照規定享受住院、門診醫療費用報銷待遇。相關待遇分別由職工醫保、居民醫保等基本醫保基金支付。
職工醫保基金由職工醫保統籌基金和個人賬戶構成。職工醫保統籌基金用于支付參保人員的門診統籌、門診慢特病、雙通道藥品、住院等統籌醫療待遇和生育保險待遇。個人賬戶用于支付參保人員個人負擔的醫療費用。個人賬戶和職工醫保統籌待遇不重復享受。
居民醫保基金全部由居民醫保統籌基金構成。居民醫保基金用于支付參保人員的門診統籌、門診慢特病、雙通道藥品、和住院統籌等待遇。符合國家和省有關政策生育的醫療費用，由居民醫保基金按照規定報銷。
第十四條?基本醫保統籌基金支出范圍應當符合基本醫療保險藥品、醫用耗材、醫療服務項目、醫療服務設施等目錄（以下簡稱目錄）規定。其中甲類費用全部納入統籌基金保障范圍，乙類費用由參保人員按照規定自付一定比例費用之后納入統籌基金保障范圍，丙類費用、目錄外費用以及超出支付標準的費用，不納入統籌基金保障范圍。乙類費用個人先行自付比例由市醫保部門確定并進行動態調整。
參保人員發生的納入統籌基金保障范圍住院、門診醫療費用，超過起付標準之上的，由基本醫保統籌基金按照有關支付比例支付。年度支付金額不得超過最高支付限額。
第十五條??下列醫療費用不納入基本醫療保險統籌基金支付范圍
1.應當從工傷保險基金中支付的。
2.應當由第三人負擔的。
3.應當由公共衛生負擔的。
4.在境外就醫的。
5.體育健身、養生保健消費、健康體檢。
6.國家、省、市規定的基本醫療保險基金不予支付的其他費用。
第十六條?職工自用人單位為其足額繳納職工醫保費到賬的次日起，享受職工醫保待遇。生育保險待遇按照有關規定執行。
職工繳納醫療保險費后發生欠費，自欠費當月起3個月內補繳的，視同連續參保，連續享受統籌醫療待遇；超過3個月補繳的，欠費期間不享受統籌醫療待遇。
靈活就業人員首次參加職工基本醫療保險的，自繳費當月起第三個月享受職工醫保待遇。參保繳費后中斷繳費在3個月以內補繳的，補繳期間視同連續參保，連續享受待遇；中斷繳費超過3個月續繳的，按照首次參保繳費規定執行。
失業人員領取失業保險金期間，其職工醫保待遇按照有關規定執行。
第十七條??職工依法辦理退休手續、參加職工基本醫療保險的靈活就業人員達到國家規定的退休年齡時，參加職工醫保累計繳費年限（包含按照國家規定認可的視同繳費年限和實際繳費年限）男性滿二十五年、女性滿二十年的，按照規定享受退休人員職工醫保待遇；未達到規定年限的，可以繼續按月繳費至規定年限后享受退休人員職工醫保待遇，繼續繳費期間享受在職職工醫保待遇，也可以按照規定一次性繳納至規定年限后享受退休人員職工醫保待遇。
達到國家規定的退休年齡時仍未辦理職工醫保參保登記手續且未繳費的，不得再辦理職工醫保參保登記手續。
第十八條??個人賬戶依規按比例劃撥，但按照本辦法第十七條規定選擇一次性補繳的，補繳期間不予劃撥。
第十九條??城鄉居民在集中繳費期按時繳納居民醫保費的，自下一年度1月1日起享受居民醫保待遇。
新生兒90天內繳費自出生之日起享受待遇。
高等院校、職業院校（含技工院校）學生由學校集中代辦繳費后，自下一年度1月1日至12月31日享受居民醫保待遇。新生自開學之日起享受居民醫保待遇。
上一年度正常參保繳費的居民或者新生兒，未在規定時間參保繳費的，自繳費次月起享受居民醫保待遇；上一年度未正常參保繳費或者首次參保的居民，未在規定時間參保繳費的，自繳費當月起第三個月享受居民醫保待遇。
第二十條?參保人員連續2年以上參加基本醫療保險，因就業等個人狀態變化在職工醫保和居民醫保間切換參保關系，且中斷繳費時間不超過3個月的，自繳費當月起享受待遇。中斷繳費時間超過3個月的，按照本辦法第十六條、第十九條規定執行。
第二十一條?參加居民醫保的短期季節性務工人員或者靈活就業人員，在居民醫保待遇享受期內參加職工醫保，自繳費當月起享受職工醫保待遇；職工醫保參保關系暫停的，原居民醫保待遇繼續享受。
第二十二條?退役軍人、高等院校和職業院校（含技工院校）畢業生等在退役、畢業等當年參加基本醫療保險不設待遇等待期，刑滿釋放人員在釋放6個月內參加基本醫療保險的，不設待遇等待期。
第二十三條?職工醫保參保人員在省內跨統籌區流動就業的，基本醫保關系可以按照規定辦理轉移接續手續，繳費年限累計計算。在省外參加職工醫保的人員到我市就業，其職工醫保繳費年限的認定和繳費年限計算，按照國家和省有關規定執行。
第二十四條??鼓勵引導法定勞動年齡段已參加本市居民醫保的參保人員轉換參加職工醫保，參加本市居民醫保的參保年限，原則上按照每參加1年居民醫保折抵3個月職工醫保參保年限折算。
第二十五條??參保人員出國定居、死亡的，醫療保障經辦機構應當按照規定及時終止參保關系。
職工基本醫療保險參保人員出國定居、死亡，參保關系終止的，本人、繼承人可以申請一次性支取個人賬戶余額。
第二節??大病保險
第二十六條??大病保險包括職工大病保險和居民大病保險。根據省統一安排，推動職工大病保險與職工大額醫療費用補助制度整合。
第二十七條??參加基本醫療保險的人員，按照規定參加大病保險。居民大病保險資金從當年籌集的居民醫保基金中直接劃撥。職工大病保險籌資標準和模式、居民大病保險籌資標準，由市醫療保障部門按照國家和省有關規定提出方案，報市人民政府同意后實施。
第二十八條??參保人員在一個結算年度內發生的住院、特殊病種門診等醫療費用中，符合基本醫療保險基金支付范圍的個人負擔費用超過大病保險起付標準的部分，由大病保險資金和個人按照規定比例共同承擔。
大病保險的起付標準、年度支付限額，由市醫療保障部門按照國家和省有關規定確定。居民大病保險的起付標準不高于上一年度本市居民人均可支配收入的50%。
第三節??醫療救助
第二十九條?健全醫療救助制度，公平覆蓋醫療費用負擔較重的困難職工和城鄉居民，根據救助對象類別實施分類救助。醫療救助對象包括：
1.特困供養人員；
2.最低生活保障家庭成員；
3.困境兒童；
4.符合條件的享受國家撫恤補助的優撫對象；
5.享受民政部門定期定量生活補助費的二十世紀六十年代精減退職職工；
6.設區的市、縣（市、區）總工會核定的特困職工；
7.低保邊緣家庭成員；
8.支出型困難家庭中的大重病患者；
9.臨時救助對象中的大重病患者；
10.參加城鄉居民基本醫療保險的二級以上重度殘疾人；
11.市人民政府規定的其他特殊困難人員。
第三十條??落實居民醫保參保財政補助政策，對醫療救助對象參加城鄉居民基本醫療保險的個人繳費部分給予補貼，對其中的特困供養人員、最低生活保障家庭成員、困境兒童、符合條件的享受國家撫恤補助的優撫對象、享受民政部門定期定量生活補助費的二十世紀六十年代精減退職職工等全額資助參保。
醫療救助對象經過基本醫療保險、大病保險保障后由個人負擔的符合基本醫保統籌基金保障范圍的的醫療費用，按照救助標準給予補助。
醫療救助標準由市醫療保障會財政等部門根據國家、省有關規定，結合經濟社會發展水平、醫療救助基金籌集情況和醫療救助對象類別等提出方案，并報經市人民政府同意后實施。
第三十一條??建立健全疾病應急救助制度，對需要急救但身份不明或者無力支付急救費用的急重危傷病患者給予救助。發生的急救費用由疾病應急救助基金按照規定支付。
第四節??其他醫療保障
第三十二條??鼓勵用人單位為職工建立補充醫療保險。用人單位為職工繳納的補充醫療保險費不超過職工工資總額百分之五的部分，按照規定在計算應納稅所得額時準予扣除。
第三十三條??積極發展商業醫療保險，滿足人民群眾多元醫療保障需求。鼓勵個人購買商業醫療保險。鼓勵用人單位為職工購買商業醫療保險。
引導和支持商業保險公司開發面向所有基本醫療保險參保人員，不設置健康狀況、既往病史等限制投保條件，保費與個人疾病風險脫鉤，體現普惠公益導向和便捷理賠原則，與基本醫療保險相銜接的商業醫療保險產品。
職工基本醫療保險參保人員可以使用個人賬戶余額購買符合本條第二款規定的商業醫療保險產品。
第三十四條??支持醫療互助有序規范發展。鼓勵工會等群團組織開展醫療互助。
鼓勵和引導社會力量通過捐贈、設立基金、志愿服務等方式開展慈善醫療救助。
第三十五條??本市實行長期護理保險制度，建立互助共濟、責任共擔的多渠道籌資機制，為長期失能人員的基本生活照料和與基本生活密切相關的醫療護理提供資金、服務保障。
市醫療保障部門會同有關部門就建立完善長期護理保險的資金籌集、失能評估、保障范圍、待遇支付、監督管理等制度提出方案，并報經市人民政府同意后實施。
第三章?基金管理
第三十六條??基本醫療保險基金堅持“市級統籌、屬地管理、分級負責”，按照“以收定支、收支平衡、略有結余”原則，通過預算實現基本醫療保險基金收支平衡。醫保基金實行專戶管理。全市依法統一編制年度預算、決算，按照規定程序報批后下達縣、區執行。
第三十七條?稅務機關應當依法按時足額征收用人單位和職工個人應當繳納的基本醫療保險費，按照規定征收城鄉居民基本醫療保險費。
第三十八條?縣、區基本醫療保險當期基金收入全額繳入市級國庫后，劃轉至市級財政專戶。縣、區應當將財政補助部分及時上繳至市級財政專戶。
第三十九條??市級醫保經辦機構按照本年度基金預算支出的總量，上年末基金累計備份能力超6個月的，可向各縣、區預撥1個月的預付金，用于定點醫療機構基金預付。
第四十條??縣、區應當完成年度預算收支計劃，并按照規定執行醫保政策，各縣、區未按年度預算完成征收計劃，形成的基金缺口，由地方財政補足。因中央和省重大政策調整，導致基金缺口的，經市醫療保障部門和財政部門會商，報經市醫保聯席會議審議通過后，由累計結余列支。
第四十一條??基金累計結余連續2年處于過多狀態的，應當及時調整籌資標準、提高待遇水平，控制基金累計結余率。
當期基金收不抵支的，應當及時調整結算方式、待遇政策，強化支出管理，控制支出增長，確保基金收支平衡。
第四章??醫藥管理
第四十二條??醫療保障經辦機構受理醫藥機構定點申請后，應當組織評估，經評估符合規定條件并協商談判達成一致的，簽訂醫療保障服務協議（以下簡稱醫保協議），確定為定點醫藥機構。定點醫藥機構名單應當及時向社會公布。
醫療保障部門應當完善定點醫藥機構動態管理和退出機制。對不再符合定點醫藥機構條件、嚴重違反醫保協議或者發生重大違法違規行為等的醫藥機構，醫療保障經辦機構應當及時解除醫保協議、依法處理。
第四十三條??經辦機構與定點醫療機構結算醫療保險費用，實行基本醫療保險基金總額管理下按病種付費為主的多元復合醫保支付方式，建立健全支付方式考核評估、監測機制。
第四十四條??參保人員在本市定點醫療機構雙向轉診就醫，由下級醫療機構向上級醫療機構轉診的，起付標準差額計算；由上級醫療機構向下級醫療機構轉診的，起付標準不再計算。
第五章?公共服務
第四十五條??實行全省統一的醫療保障公共服務事項清單和服務指南，并且向社會公開。
醫療保障經辦機構與人社社保經辦機構應加強協作，通過信息互通、數據共享等方式，實現基本醫療保險、社會保險參保登記等服務事項一站辦理、聯合辦理。
第四十六條??醫療保障經辦機構應當會同有關部門，在各級政務服務中心設立醫療保障服務窗口，提供一站式醫療保障公共服務；建立鄉鎮（街道）、村（社區）基層醫療保障公共服務站點，提供便利可及的醫療保障公共服務。
醫療保障公共服務應當推行新型服務方式，運用互聯網、大數據、人工智能等數字技術，實現服務事項網上辦理；同步提供傳統服務方式，加強適老化和無障礙設施建設，滿足多樣化辦事需求。
第四十七條??醫療保障經辦機構應當建立健全業務、財務、安全和風險管理制度，提供參保登記、權益記錄、待遇支付、醫療保險關系轉移接續辦理、基金撥付等醫療保障公共服務，做好協議管理、費用監控和結算管理等工作。
第四十八條?醫療保障經辦機構應當建立健全基本醫療保險、大病保險、醫療救助等相銜接的醫療費用一單制直接結算機制。
參保人員在定點醫藥機構發生的醫療費用中應當由醫療保障基金支付的部分，由醫療保障經辦機構與定點醫藥機構直接結算；有其他特殊情況的，參保人員可以向醫療保障經辦機構申請手工、零星報銷。
第四十九條??參保人員異地就醫的，按照省規定的條件、程序、待遇標準執行。
醫療保障經辦機構應當按照規定，及時預付和清算異地就醫結算資金。
經辦機構可以選擇醫療技術水平較高的二級以上醫療機構負責異地轉診服務。
第五十條??參保人員可以在出院后?2?年內到參保地經辦機構辦理零星報銷；超過?2?年的，按照規定報銷比例的?50%執行。
第六章?監督管理
第五十一條??醫療保障部門應當對醫療保障經辦機構、定點醫藥機構、有關醫藥企業、用人單位和個人遵守醫療保障法律、法規情況開展監督檢查，對與醫保基金支付范圍相關的醫療服務行為和醫療費用加強監督管理，規范醫療保障經辦業務，依法查處違法使用醫保基金的行為。
稅務機關應當加強對用人單位繳費情況的檢查。公安、人力資源社會保障、衛生健康、市場監管等部門按照各自職責，做好相關監督管理工作。
財政部門、審計機關按照各自職責，依法對醫療保障基金的收支、管理等情況實施監督。
?第五十二條??醫療保障經辦機構應當加強對定點醫藥機構使用醫療保障基金的稽查審核，發現被檢查對象存在違反醫保協議行為的，按照醫保協議予以處理。發現定點醫藥機構違反醫保法律、法規、規章的應當責令改正。拒不改正或者依法應當由醫療保障部門處理的，及時移交醫療保障部門處理。
?第五十三條???市醫療保障部門對全市醫保基金使用監管實施指導，可以根據監管工作需要組織縣、區交叉執法檢查，也可以直接查處各縣、區屬地的違法違規使用醫保基金行為。
第五十四條??醫療保障部門應當加強與有關部門的信息交換和共享，推進監督管理信息化建設，應用大數據和人工智能技術，對醫保基金使用實施智能監控。
第五十五條??鼓勵和支持社會各方面參與醫保基金監督。醫療保障部門可以聘請社會監督員，參與醫保基金監督工作。
醫療保障部門應當暢通舉報、投訴渠道，依法及時處理有關舉報、投訴，并對舉報人的信息保密；對查證屬實的舉報，按照國家和省有關規定給予舉報人獎勵。
第七章????附則
第五十六條??基本醫療保險、大病保險、醫療救助等籌資標準、起付標準、最高支付限額、支付比例以及基本醫療保險個人賬戶劃撥比例、支付方式等重要事項的調整，由市醫療保障部門會同有關部門提出方案，報市人民政府批準后實施。
第五十七條??本辦法自2024年1月1日起施行。2021年1月1日實施的《宿遷市基本醫療保險辦法》同時廢止。
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《宿遷市基本醫療保障辦法》草案背景解讀?
一、制定背景
為了進一步完善我市醫療保障制度，規范醫療保障管理和服務，維護參保人員醫療保障合法權益，根據《中華人民共和國社會保險法》《江蘇省醫療保障條例》《醫療保障基金使用監督管理條例》等法律、法規規定，結合本市實際，制定本辦法。
二、基本原則
醫療保障事業應當以人民健康為中心，遵循覆蓋全民、統籌城鄉、公平統一、安全規范、可持續的原則，堅持醫療保障水平與經濟社會發展水平相適應、權利與義務相對應，增強公平性和均衡性。
三、制定主要內容
《意見》共分四個部分，主要內容如下：
1.總則。內容包括：目的、適用、原則、總綱、職責。
2.醫療保障體系共分四節
第一節基本醫療保險共19條，內容包括基本醫療保險籌資及待遇政策內容。
第二節大病保險共3條，內容包括職工大病保險和居民大病保險的籌資及待遇政策內容。
第三節醫療救助共3條，內容包括醫療救助對象及救助政策。
第四節其他醫療保險共3條，內容包括補充醫療保險、商業醫療保險、醫療互助、長期護理保險等內容。
3.醫保管理共四大方面，19條。
基金管理共5條，內容包括：基本醫療保險基金堅持“市級統籌、屬地管理、分級負責”，按照“以收定支、收支平衡、略有結余”原則，通過預算實現基本醫療保險基金收支平衡。
醫藥管理共3條，內容包括：醫療保障經辦機構受理醫藥機構定點申請后，經評估符合規定條件并協商談判達成一致的，簽訂醫療保障服務協議，納入定點醫藥機構管理。
公共服務共6條，內容包括：醫療保障經辦機構通過信息互通、數據共享等方式，實現基本醫療保險、社會保險參保登記等服務事項一站辦理、聯合辦理。
監督管理共5條，內容包括：醫療保障部門應當對醫療保障經辦機構、定點醫藥機構、有關醫藥企業、用人單位和個人遵守醫療保障法律、法規情況開展監督檢查，依法查處違法使用醫保基金的行為。
4.附則共2條，內容包括：政策調整依據、文件有效期及原文件廢止情況。