????? 一、出臺背景
??醫療保障是事關人民群眾健康福祉的重大民生工程，維護醫保基金安全是醫療保障制度可持續發展的重要保障。為暢通社會各界舉報欺詐騙取醫保資金行為，依法及時處理有關舉報投訴，根據《中華人民共和國社會保險法》《醫療保障基金使用監督管理條例》等有關法律法規，結合我省工作實際，制定本辦法。
??二、政策依據
??(一)《中華人民共和國社會保險法》第八十二條：
??任何組織或者個人有權對違反社會保險法律、法規的行為進行舉報、投訴)。
??(二)《醫療保障基金使用監督管理條例》第三十五條：
??任何組織和個人有權對侵害醫療保障基金的違法違規行為進行舉報、投訴。醫療保障行政部門應當暢通舉報投訴渠道，依法及時處理有關舉報投訴，并對舉報人的信息保密。
??三、主要內容
??本辦法共分6章20條。第一章主要明確辦法的使用范圍、處理原則等。第二章主要明確舉報線受理的范圍。第三章主要明確舉報線索處置流程。第四章主要明確舉報線索處理的有關時限要求。第五章主要明確案件辦理人員的工作紀律。第六章為其他相關規定及解釋說明。
??四、重點內容解讀
??(一)醫療保障基金主要涵蓋哪些？
??《辦法》所稱的醫療保障基金是指由醫療保障部門管理的職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險、醫療救助、生育保險以及職工大病保險、城鄉居民大病保險等補充醫療保險等專項基金。
??(二)舉報范圍有哪些？
??一是涉及醫療保障經辦機構的：未建立健全業務、財務、安全和風險管理制度；未履行服務協議管理、費用監控、基金撥付、待遇審核及支付等職責；未定期向社會公開醫療保障基金的收入、支出、結余等情況；過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料或者虛構醫藥服務項目等方式，騙取醫療保障基金支出的；其他違反經辦管理規定及騙取醫療保障基金支出的行為。二是涉及定點醫藥機構的：分解住院、掛床住院；違反診療規范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥或者提供其他不必要的醫藥服務；重復收費、超標準收費、分解項目收費；串換藥品、醫用耗材、診療項目和服務設施；為參保人員利用其享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益提供便利；將不屬于醫療保障基金支付范圍的醫藥費用納入醫療保障基金結算；除急診、搶救等特殊情形外，未經參保人員或者其近親屬、監護人同意提供醫療保障基金支付范圍以外的醫藥服務；誘導、協助他人冒名或者虛假就醫、購藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費用單據；偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料；虛構醫藥服務項目；其他騙取醫療保障基金支出的行為。三是涉及個人的：將本人的醫療保障憑證交由他人冒名使用；重復享受醫療保障待遇；利用享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益；其他騙取醫療保障基金支出的行為。
??(三)舉報途徑有哪些？
??舉報人可以通過醫療保障部門向社會公布的舉報電話、郵件、電子郵箱等途徑，直接向當地醫療保障部門或上級醫療保障部門進行舉報。舉報人可實名舉報，也可匿名舉報。匿名舉報人有獎勵訴求的，在舉報的同時提供聯系方式和身份信息。
??(四)對保護舉報人信息有什么措施？
??各級醫療保障部門嚴格執行保密規定，未經舉報人同意，不得以任何方式透露舉報人身份、舉報內容。因泄露舉報人相關信息損害舉報人利益的，按相關規定追究責任。舉報人故意捏造事實誣告他人，依法承擔相應責任；構成犯罪的，移送司法機關處理。