??? 為落實人民健康優先發展戰略，提高醫療保障部門管理效能，促進醫療保障定點醫藥機構服務優質高效發展，現對《關于進一步做好醫療保障定點醫藥機構管理工作的通知（征求意見稿）》公開征求意見。如有意見建議，請以電子郵件形式反饋。
??? 公示時間：2025年5月30日至2025年6月28日
??? 電子郵箱：czybjyfc@163.com。
常州市醫療保障局
2025年5月30日
??? 附件1：
關于進一步做好醫療保障定點醫藥機構管理工作的通知
??? （征求意見稿）為進一步加強醫保定點醫藥機構管理，優化醫藥資源配置，提高醫?；鹗褂眯?，根據《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》(國家醫療保障局令第2號)、《零售藥店醫療保障定點管理暫行辦法》(國家醫療保障局令第3號)等規定，結合我市實際，現就進一步做好醫療保障定點醫藥機構管理工作通知如下：
??? 一、?統籌定點醫藥機構資源配置
??? 堅持適度性原則，實施定點醫藥機構總量調控，建立有進有出的動態管理機制，形成“資源配置均衡、就醫便捷有序、基金安全高效”的醫保定點格局。在保障醫?；疬\行平穩的基礎上，充分發揮醫?；饍r值購買作用，合理規范定點醫藥機構發展，確定常州市醫療保障定點醫藥服務資源配置規劃。2025—2027年規劃見附件。
??? （一）住院定點醫療機構。根據參保人員住院合理需求、現有各類型醫院床位使用率、短缺?？拼参还┣蟆⑿l健部門規劃確定的每千常住人口醫療衛生機構床位數指標等因素，統籌考慮醫?；鹗罩闆r，實行擇優定點。列入國家、省級和市級重點建設項目的住院醫療機構和承擔公共衛生的基層住院醫療機構以及我市短缺專科醫院，可按規定納入醫保定點。
??? （二）門診定點醫療機構。綜合考量參保人員門診醫療需求可及性、便利性等因素，對門診定點醫療機構實行總量控制、動態調整、擇優定點。按照衛生規劃設立的基層醫療機構以及各類院校、養老機構等內設醫療機構符合規定條件的，可按規定納入醫保定點。
??? （三）定點零售藥店。以醫保管理區域人口和經濟發展水平、服務能力（包括服務人次和覆蓋面積）等指標作為參考，對定點零售藥店實行總量控制、合理布局、擇優定點。定點零售藥店數量相對不足的區域，可按規定擇優納入醫保定點；定點零售藥店數量相對飽和的區域，可通過醫保年度考核和加強稽核監管等措施逐步優化定點零售藥店布局。從實際出發，適當增加每個轄市（區）提供“雙通道”和特定病藥品、門診特殊病藥品服務的定點零售藥店數量，合理調控每個街道（鎮）提供門診慢性病和普通門診統籌服務的定點零售藥店數量。
??? 二、調整醫保定點受理模式
??? 根據定點醫藥服務資源配置規劃，年度醫保定點計劃由市醫保經辦機構提出、報市醫保局同意后，原則上每年4月底前向社會發布。醫保經辦機構根據定點計劃定期或按需做好醫保定點工作。
??? 三、加強機構定點準入管理
??? 進一步優化醫藥機構醫保準入評估工作，按照市級統籌統一經辦要求，完善評估標準、評估操作流程。具體辦法及評估標準由市醫保經辦機構另行制定。
??? 四、加強協議變更續簽管理
??? 定點醫藥機構發生機構、人員等規定信息變更的，應按規定履行變更手續，涉及變更信息需報醫保經辦機構審核的，醫保經辦機構應按統一規范要求做好確認工作。醫保協議期限一般為1年，醫保經辦機構對續簽評估合格的機構，經協商談判達成一致的，方可續簽醫保協議。續簽評估主要重點考察其醫保協議履行和績效考核等情況，并通過與衛健、市場監管部門數據共享等方式對機構醫保核心準入條件進行核驗。續簽協議具體規則由市醫保經辦機構另行制定。
??? 五、完善定點醫藥機構分級分類管理
??? 醫保部門要進一步做好定點機構績效考核工作，將考核結果與醫保付費、質量保證金退還、協議續簽等掛鉤。對全市范圍內不同專業服務能力的定點醫藥機構實行分級分類管理，分別開通相應的醫保服務項目。分級分類管理具體辦法由市醫保局進一步修訂完善。
??? 六、加強從業人員管理
??? 醫保經辦機構應每季度開展一次定點醫藥機構醫師、護士、技師、藥師等從業人員的醫保基礎信息維護，醫保稽核監管部門應定期核查藥師在崗醫保服務情況，對經檢查不符合定點準入條件、藥師不在崗異常的定點零售藥店，應責令機構限期改正直至中止醫保協議、解除或者終止醫保協議。定點醫藥機構應熟悉掌握醫保政策、醫保管理要求、醫保服務操作流程等，醫保部門應當定期組織定點醫藥機構進行業務培訓。由市醫保經辦機構制定定點醫藥機構相關從業人員培訓考核制度，將從業人員培訓考核結果與定點準入評估、定點醫藥機構績效考核、醫保協議續簽等掛鉤。落實關于建立定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理制度，按規定進行記分并落實結果應用。
??? 七、強化定點機構監管
??? 加強醫保經辦稽核處理與醫保行政處理協調聯動，強化對定點醫藥機構違規違約處理，采取中止、解除或者終止醫保協議等方式，逐步形成定點機構有進有出、優勝劣汰的有序競爭機制。對于新納入定點的醫藥機構，設立1年協議觀察期，醫保稽核監管部門應綜合運用線上、線下相結合的監管措施，量化具體監測指標，對新定點機構觀察期內發生的各類醫保費用以及醫保服務行為全面畫像、多維度評價，觀察期滿1個月內，由醫?；吮O管部門出具書面評價結果，對于不合格的機構給予中止、解除或者終止醫保協議處理。新定點機構觀察期監管實施辦法由市醫保局另行制定。
??? 八、加強協同合作
??? 醫保部門應加強內部協同共同做好定點醫藥機構管理工作，市醫保經辦機構要進一步完善定點醫藥機構管理的各項業務經辦規程，加強對縣區經辦業務的指導，全市統一尺度規范做好經辦管理工作。各級醫保部門要主動對接衛健、市場監管部門，加強協同合作、信息共享，實施組合拳共同做好定點醫藥機構的動態管理工作。
??? 附件2：
《關于進一步做好醫療保障定點醫藥機構管理工作的通知（征求意見稿）》的起草說明
??? 一、起草背景和依據
??? （一）起草原因
??? 《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》（國家醫療保障局令第2號）、《零售藥店醫療保障定點管理暫行辦法》（國家醫療保障局令第3號）《江蘇省醫療機構醫療保障定點管理實施細則》（蘇醫保規 〔2023﹞3號）要求，對全市醫療保障定點醫藥機構管理措施進行修改完善，故起草《關于進一步做好醫療保障定點醫藥機構管理工作的通知》（簡稱《定點管理通知》）。
??? 同時，特別強調統籌地區醫療保障行政部門應根據公眾健康需求、管理服務需要、醫保基金收支、區域衛生規劃、醫療機構設置規劃等確定本統籌地區定點醫療服務的資源配置。因此，在保障醫?；疬\行平穩的基礎上，充分發揮醫保基金價值購買作用，合理規范定點醫藥機構發展，確定常州市醫療保障定點醫藥服務資源配置規劃。
??? （二）起草依據
??? 1.《中共中央國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》
??? 2.《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》（國家醫療保障局令第2號）
??? 3.《零售藥店醫療保障定點管理暫行辦法》（國家醫療保障局令第3號）
??? 4.江蘇省醫療保障局關于印發《江蘇省醫療機構醫療保障定點管理實施細則》的通知（蘇醫保規 〔2023﹞3號）
??? 5.《關于加強常州市醫療保障定點醫藥機構管理的通知》（常醫保服務〔2020〕101號）
??? （三）起草過程
??? 按照國家、省有關要求，在調研借鑒其他地區先進做法基礎上，起草我市文件草稿。征求各轄市區醫保部門、相關職能單位等意見后，修改完善形成《定點管理通知》（征求意見稿），由局法律顧問審核，出具合法性審核意見書。
??? 二、主要內容
??? 《定點管理通知》（征求意見稿）包含資源配置、定點受理模式調整、定點準入管理、協議續簽管理、分級分類管理、從業人員管理、定點機構監管、協同合作等八個方面內容。
??? （一）?統籌定點醫藥機構資源配置
??? 為形成“資源配置均衡、就醫便捷有序、基金安全高效”的醫保定點格局，實施定點醫藥機構總量調控，調整存量、優化增量，分別明確住院醫療機構、門診醫療機構、零售藥店三類定點機構資源配置規劃原則，并在附件中具體闡述2025年—2027年規劃方案。
??? （二）?調整醫保定點受理模式
??? 配套定點醫藥服務資源配置規劃實施，醫保定點受理模式由實時受理調整為根據年度醫保定點計劃定期或按需受理模式。
??? （三）?加強機構定點準入管理
??? 優化醫藥機構定點準入評估工作，具體評估辦法及評估標準由市醫保經辦機構統一另行制定。
??? （四）?加強協議變更續簽管理
??? 明確協議變更以及續簽等工作的經辦規范。協議續簽需重點考察其醫保協議履行和績效考核等情況，并通過與衛健、市場監管部門數據共享等方式對機構醫保核心準入條件進行核驗。續簽協議具體規則由市醫保經辦機構另行制定。
??? （五）?完善定點醫藥機構分級分類管理
??? 優化全市范圍內不同專業服務能力的定點醫藥機構分級分類管理，具體辦法由市醫保局進一步修訂完善。
??? （六）?加強從業人員管理
??? 醫保部門應多措并舉，通過業務培訓、定期核查、考核結果運用、醫保支付資格管理等方式，加強對醫保從業人員的管理，提升醫保服務能力。
??? （七）?強化定點機構監管
??? 加強醫保經辦稽核處理與醫保行政處理協調聯動，強化對定點醫藥機構違規違約處理，采取中止、解除或者終止醫保協議等方式，逐步形成定點機構有進有出、優勝劣汰的有序競爭機制。對于新納入定點的醫藥機構，設立1年協議觀察期。
??? （八）?加強協同合作
??? 醫保部門應加強內外部協同共同做好定點醫藥機構管理工作，市醫保經辦機構要進一步完善定點醫藥機構管理的各項業務經辦規程，加強對縣區經辦業務的指導，全市統一尺度規范做好經辦管理工作。