?為進一步貫徹落實國務院及浙江省關于深化基本醫療保險支付方式改革的要求，充分發揮醫保支付在規范醫療服務行為，調節資源配置中的杠桿作用，提高基本醫療保險基金使用績效，我局會同市財政局、市衛生健康委起草了《金華市基本醫療保險門診付費辦法（試行）》（征求意見稿），為廣泛聽取社會公眾意見，進一步提高行政規范性文件質量，現將征求意見稿全文公布，征求社會各界意見。如有修改意見或建議，請于2020年11月9日前通過電子郵件、傳真、信函等形式反饋至金華市醫療保障局醫藥服務管理處。
? ? ?聯系人：江小州，
? ? ?聯系電話：0579-83472213，傳真0579-83471317，
? ? ?電子郵箱：120439636@qq.com，
? ? ?聯系地址：金華市醫療保障局（金華市雙龍南街858號，郵編：321017）。
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金華市醫療保障局
2020年10月9日
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金華市基本醫療保險門診付費辦法（試行）
（征求意見稿）
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第一章?總則
? ? ?第一條?根據《中共中央國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》（中發〔2020〕5號）、《國務院辦公廳關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》（國辦發〔2017〕55號）、《關于推進全省縣域醫共體基本醫療保險支付方式改革的意見》（浙醫保聯發〔2019〕12號）、《金華市基本醫療保險辦法》（金政發〔2018〕45號），結合我市實際，制定本辦法。
? ? ?第二條?金華市基本醫療保險定點醫療機構開展的門診醫療服務(含外配電子處方)、藥店開展慢性病種藥品購藥服務，實施在總額預算下按人頭包干結合“APG點數法”付費。
? ? ?第三條?參保人員基本醫療保險待遇按照統籌區基本醫療保險政策規定執行，不受醫保經辦機構與醫保定點醫療機構、藥店（下簡稱定點醫藥機構）付費辦法調整的影響。
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第二章?總額預算管理
? ? ?第四條?門診醫保統籌基金支出（下簡稱統籌基金）實行總額預算管理。總額預算按照市、縣（市）基金統籌層次(下簡稱為統籌區）分別管理，并根據“以收定支、收支平衡、略有結余”原則合理編制。一檔（職工）和二、三檔（城鄉居民）的統籌基金支出分別納入總額預算，單獨核算。
? ? ?第五條?統籌基金包括參保人員在統籌區內外的定點醫療機構門診(含外配電子處方)、定點藥店購藥等的統籌基金支出。門診包括普通門診、慢性病種門診、特殊病種門診。
? ? ?第六條?統籌區醫保行政部門會同財政、衛生健康等部門，綜合考慮當地經濟發展水平、當年統籌基金收入增長水平、上年統籌基金結余、重大政策調整等因素，組織醫保經辦機構、醫共體及其他醫藥機構，通過談判方式，及時確定并公布當年統籌基金年度支出增長率。
? ? ?2020年市區統籌基金年度支出增長率確定為 %。
? ? ?第七條?統籌基金年初總額預算=統籌區上年度統籌基金決算總額×（1+統籌基金年度支出增長率），其中決算總額含統籌基金結余留用部分，不含統籌基金超支分擔及疾病爆發等臨時追加的預算部分。
? ? ?統籌區醫保經辦機構根據上年度清算結果及時確定當年統籌基金年初總額預算，報同級醫保行政部門、財政部門批準后執行。
? ? ?第八條?建立“結余留用、超支分擔”的責任共擔機制。統籌區統籌基金年度決算出現結余或超支的，在分析原因、厘清責任的基礎上，由統籌基金和醫療機構按一定比例留用或分擔，歷年統籌基金無結余時，統籌基金不再分擔。全市統籌基金適當分擔（留用）比例根據統籌基金管理績效動態調整，2020年確定為5%。
? ? ?第九條?因政策變動、疾病爆發等客觀因素導致當年統籌基金支出發生重大變動的，總額預算給予合理調整。調整額度由各級醫保部門會同財政、衛生健康等部門協商確定。
第三章?人頭包干管理
? ? ?第十條?統籌基金按人頭進行包干管理。
? ? ?簽約人員的普通門診、慢性病種門診的統籌基金人頭額度（下簡稱人頭額度），包干給簽約的醫療機構（醫共體）統籌使用。人頭額度包干到醫療機構的門診類型統稱為包干門診。
? ? ?未簽約人員的全部門診人頭額度、簽約人員的特殊病種門診人頭額度，不包干給具體的醫療機構（醫共體）或藥店，統籌使用，總額稱為未包干基金。
? ? ?今后視簽約醫療機構醫療服務能力提升情況，可逐步將簽約人員的特殊病種門診人頭額度包干給簽約醫療機構（醫共體）。
? ? ?第十一條?參保人的人頭額度按照本人對應的報銷基金權重確定。年初對人頭包干額度進行預算，年終進行決算。
? ? ?第十二條?人頭額度計算方法如下：
? ? ?人頭額度預算值=統籌基金年初總額預算÷所有參保人員的報銷基金權重預算值×本人的報銷基金權重預算值，其中統籌基金年初總額預算未獲批前，暫以上年度統籌基金年初總額預算替代。
? ? ?本人的報銷基金權重預算值=慢性病種人頭費用×慢性病種報銷基金權重比率+特殊病種人頭費用×特殊病種報銷基金權重比率+普通門診人頭費用×普通門診報銷基金權重比率。
? ? ?第十三條?慢性病種、特殊病種、普通門診的人頭費用，以前兩年全市參保人員門診的平均醫保費用（不含自費、自理，下同）為主要依據，考慮性別、年齡差異，運用大數據分析方法，按統計規律分類進行測算確定。
? ? ?人頭費用由市級醫保經辦機構牽頭組織實施測算，報市級醫保行政部門批準后執行，原則上每兩年進行一次。2020年以2019年數據為主要依據進行測算。
? ? ?第十四條?報銷基金權重比率結合簽約情況、不同門診類型的報銷比例、基層就診率年度目標、有效簽約率等綜合確定。
? ? ?基層就診率年度目標由市級衛生健康部門確定, 2020年為65%。
? ? ?有效簽約率由各級衛生健康部門在當年1月份公布。
? ? ?1.慢性病種、特殊病種的報銷基金權重比率為本人的慢性病種、特殊病種報銷比例；
? ? ?2. 簽約人員的普通門診報銷基金權重比率為簽約人員的普通門診報銷比例；
? ? ?3.未簽約人員的普通門診報銷基金權重比率=（基層就診率-簽約率）×基層門診報銷比例+（1-基層就診率）×非基層門診報銷比例。
? ? ?第十五條?參保人員年度內新申請慢性病種、特殊病種的，從備案之月起按月增加相應的人頭額度，統一納入年終人頭額度決算。
第四章?APGs點數管理
? ? ?第十六條?統一執行國家頒布的疾病分類編碼、手術操作編碼、診療項目編碼、藥品分類編碼、醫用耗材編碼等標準。
? ? ?第十七條?采用門診病例分組(APGs)技術，根據臨床過程、資源消耗等相似程度，形成符合金華實際情況的APGs。原則上APGs組內變異系數（CV）不大于1，總體方差減小系數（RIV）不小于70%，采用國際上通行的“中間區段法”裁剪數據。
? ? ?第十八條?APGs具體分為手術操作APGs，內科服務APGs，輔助服務APGs三類。分組原則如下：
? ? ?1. 同一參保人在一個治療周期內的同一醫療機構相同主診斷的多個結算病例(含電子處方外配)，合并作為1個病例。目前治療周期暫定為1天。
? ? ?2.以手術為主（含麻醉、藥品等）的病例分入手術操作APG；同時包含重要檢查、檢驗的，相關檢查、檢驗分入輔助服務APG，其中手術相關費用作為手術操作入組費用，相關檢查、檢驗費用作為輔助服務入組費用。
? ? ?3.以內科藥物治療為主的病例分入內科服務APG；同時包含重要檢查、檢驗的，相關檢查、檢驗分入輔助服務APG，其中內科藥物治療相關費用作為內科服務入組費用，相關檢查、檢驗費用作為輔助服務入組費用。
? ? ?4.以檢查、檢驗為主的病例分入輔助服務APG。
? ? ?5.需額外進行補償的耗材、國家談判藥等，納入到輔助服務APG。
? ? ?6.國家談判藥根據藥品通用名單獨成組，測算APG點數。當年新增國家談判藥，次年起根據藥品通用名單獨成組。
? ? ?第十九條?APGs基準點數、差異系數以全市前兩年的門診醫保費用（不含自費、自理，下同）為主要依據，綜合考慮前第三、第四年費用變化情況，統一計算。
? ? ?第二十條?差異系數根據醫療機構之間、慢性病種藥店之間客觀存在的醫療服務成本差異，按級別確定。對費用差異不大的APG, 可取消差異系數,將所有醫療機構該APG的差異系數統一確定為1。
? ? ?級別差異系數＝某級別醫療機構APG例均費用÷全市該APG例均費用。
? ? ?第二十一條?未使用統籌基金的門診（或藥店配藥）病例不納入APGs點數管理（統稱為非APG病例）；其他病例納入APGs點數管理（統稱為APG病例）。
? ? ?第二十二條?APGs點數按以下辦法確定：
? ? ?1.APG基準點數=該APG例均費用÷全部APGs例均費用×100（計算結果保留4位小數，下同）；
? ? ?2.具體門診病例APG點數=?手術操作（或內科服務、或輔助服務）APG基準點數×差異系數+同時包含的其他APG基準點數×差異系數×補償比例。補償比例根據歷史實際發生數據測算確定。
? ? ?第二十三條?費用異常病例按以下原則計算點數：
? ? ?1．低倍病例：醫保費用低于手術操作（或內科服務）APG的例均費用×下限界值+輔助服務APG的例均費用×下限界值×補償比例的病例，按實際發生醫保費用折算點數；
? ? ?2．高倍病例：醫保費用高于手術操作（或內科服務）APG的例均費用×?上限界值+輔助服務APG的例均費用×上限界值×補償比例的病例，追加超出上限界值的醫保費用的相應點數。
? ? ?3．下限界值為0.4，上限界值為2。
? ? ?第二十四條?APGs、基準點數、差異系數、補償比例、上下限界值等原則上每兩年集中調整一次，調整工作于當年1月開始，3月底前結束，調整后的基準點數、差異系數、補償比例、上下限界值等從當年1月起生效。調整工作由市級醫保經辦機構具體負責，報市級醫保行政部門批準后執行。
? ? ?第二十五條?建立專家評議制度。市級醫保部門可結合實際，通過組織（APGs 管理專家庫）專家集體討論，進行APGs?點數法相關評審評議等工作。組織相關專家開展評議時，按評議所需專業抽選相應的評議專家，每專業原則上不少于3人。
第五章?費用結算管理
? ? ?第二十六條?門診費用實行月度預付、年度清算。醫療機構月度預付比例為90%，藥店月度預付比例為93%。
? ? ?第二十七條?參保人在市域內跨縣域門診、藥店購買慢性病種藥品發生的統籌基金，縣域之間經辦機構按實際待遇報銷額清算基金，就醫、購藥地的經辦機構按本辦法與醫療機構、藥店進行費用結算。
? ? ?第二十八條?參保人在市域外醫療機構門診、藥店購買慢性病種藥品發生的統籌基金，按省異地就醫相關規定清算。
? ? ?第二十九條?未使用統籌基金的門診（或購藥）仍按項目結算費用。
? ? ?第三十條?門診病例APG分組按以下流程實施：
? ? ?1.定點醫藥機構應在每月8日（節假日順延，下同）前完成上月門診醫療費用對賬工作，未在規定時間完成對賬的，按已上傳醫保的門診數據作為結算依據。
? ? ?2.醫保經辦機構應在每月13日前，完成門診病例APG分組及分組初審結果下發。分組初審結果作為月度門診病例點數計算的依據。
? ? ?3．定點醫藥機構應在收到分組初審結果15日內，完成核對及反饋調整工作。
? ? ?4．醫保經辦機構原則上應在反饋調整工作結束后15日內完成APG分組調整、終審確認工作，并將分組終審結果下發。分組終審結果作為年度結算時門診病例點數的依據。
? ? ?5.醫保經辦機構按需組織對門診病例進行審核，并于審核次月扣減違規病例相應點數。
? ? ?第三十一條?統籌區經辦機構按如下辦法與本統籌區定點醫藥機構進行月度預付：?
? ? ?（一）?APG月度點值
? ? ?APG月度點值=全部APG病例月度結算總額÷全部APG病例月度點數總和。
? ? ?全部APG月度結算總額=（全部APG病例費用的月度總和- 全部APG病例報銷的統籌基金月度總和-?全部APG病例自費和自理費用月度總和）+ （未包干基金月度預算額 +從簽約醫療機構劃出的統籌基金月度總和-未簽約人員統籌區外普通門診報銷的統籌基金總和-未簽約人員統籌區外慢性病種門診報銷的統籌基金總和-參保人員統籌區外特殊病種門診報銷的統籌基金總和）。
? ? ?其中，未包干基金月度預算額根據未包干基金年度預算總額，按統籌區上一年的月度門診費用波動規律確定。該預算額大于該月門診報銷的統籌基金額時，結余額滾存累積至次月預算額度內，同時該預算額調整為該月門診報銷的統籌基金額。
? ? ?（二）?醫療機構月度預付
? ? ? 1．簽約人員包干門診月度撥付額
? ? ?（1）月度包干預算額
? ? ?以年初預算到本醫療機構的人頭額度包干總額，按統籌區上一年的月度發生門診費用波動規律確定。
? ? ?（2）月度包干結余額
? ? ?月度包干結余額=月度包干預算額-簽約人員包干門診報銷的統籌基金月度總額，為負值時設置為零。
? ? ?其中，簽約人員包干門診報銷的統籌基金為簽約人員在本機構和在其他機構包干門診報銷的統籌基金之和。簽約人員在其他定點醫藥機構包干門診報銷的統籌基金，從月度包干預算中劃轉支付，當月最大不超過月度包干預算，不足支付部分統一納入年度清算。月度包干預算結余時，結余額轉入下個月。
? ? ?（3） 月度包干門診撥付額
? ? ?月度包干門診撥付額=[（簽約人員在本機構包干門診的月度總費用-簽約人員在本機構包干門診報銷的統籌基金月度總額）+（月度包干預算額-簽約人員在其他定點醫藥機構包干門診報銷的統籌基金月度總額-月度包干結余）- 簽約人員在本機構包干門診的個人已支付現金費用的月度總和]?×預付比例。
? ? ? 2．醫療機構的未簽約人員門診（下簡稱未簽約門診）月度撥付額
? ? ?醫療機構未簽約門診月度撥付額＝[（APG點數月度總和×APG月度點值+ APG病例的自理和自費費用月度總和＋非APG病例總費用－個人已支付的現金費用月度總和）-按實轉移支付的外配處方費用月度總和]×預付比例。
? ? ?按實轉移支付的外配處方費用月度總和=外配處方費用月度總和-個人已支付藥店的現金費用月度總和。
? ? ?門診外配處方APG病例的點數計入處方醫療機構，外配處方報銷的統籌基金從處方醫療機構按實轉移支付給配藥藥店。
? ? ? 3．醫療機構月度撥付費用總額＝醫療機構的簽約人員包干門診月度撥付額＋醫療機構的未簽約人員門診月度撥付額－該月審核扣款。
? ? ?（三）?藥店月度預付
? ? ?藥店月度撥付費用總額＝（APG點數月度總和×APG月度點值+ APG病例的自理和自費費用月度總和+非APG病例月度總費用+外配處方月度總費用-個人已支付的現金費用月度總和）×預付比例－該月審核扣款。
? ? ?（四）?醫保經辦機構在每月分組初審結果下發后10日內完成費用撥付。
? ? ?第三十二條?統籌區經辦機構按如下辦法與本地定點醫藥機構進行年度清算：
? ? ?(一)?統籌基金年度決算
? ? ?1.統籌基金年度決算總額=統籌基金年初總額預算＋預算調整額±統籌區統籌基金分擔（留用）金額。
? ? ?統籌區統籌基金分擔（留用）金額=〔統籌區參保人員門診報銷的統籌基金總額（含統籌區外就醫部分）－（統籌基金年初總額預算＋預算調整額）〕×分擔（留用）比例（計算結果取正數，保留2位小數）。
? ? ?(二)?人頭額度年終決算
? ? ?參保人的報銷基金權重決算值=本人的報銷基金權重預算值+年度內新增慢性病種、特殊病種追加權重+ 其它權重調整。其中追加權重值=參保人對應的慢性病種、特殊病種月均人頭費用×享受月數×對應的報銷基金權重比率。
? ? ?人頭額度決算值=統籌基金決算總額÷所有參保人員的報銷基金權重決算值總和×本人的報銷基金權重決算值。
? ? ?(三)?APG年度點值
? ? ?APG年度點值=全部APG病例年度結算總額÷全部APG病例點數年度總和。
? ? ?全部APG年度結算總額=（全部APG病例費用的年度總和- 全部APG病例報銷的統籌基金年度總和-?全部APG病例自費和自理費用年度總和）+ （未包干基金年度決算額 +從簽約醫療機構劃出的統籌基金年度總和-未簽約人員統籌區外普通門診報銷的統籌基金總和-未簽約人員統籌區外慢性病種門診報銷的統籌基金總和-參保人員統籌區外特殊病種門診報銷的統籌基金總和）。
? ? ?(四)?醫療機構年度清算
? ? ? 1.簽約人員包干門診年度撥付額
? ? ?（1）年度包干決算額：為本機構人頭額度決算值總和。
? ? ?（2）年度包干結余額
? ? ?年度包干結余額=年度包干決算額-簽約人員包干門診報銷的統籌基金年度總額，為負值時設置為零。
? ? ?其中，簽約人員包干門診報銷的統籌基金為簽約人員在本機構和在其他機構包干門診報銷的統籌基金之和。簽約人員在其他定點醫藥機構包干門診報銷的統籌基金，從年度包干決算額中劃轉支付，累計不超過年度包干決算額。
? ? ?（3）年度包干門診撥付額
? ? ?年度包干門診撥付額=（簽約人員在本機構包干門診的年度總費用-簽約人員在本機構包干門診報銷的統籌基金年度總和）+（年度包干決算額-簽約人員在其他定點醫藥機構包干門診報銷的統籌基金年度總額）- 簽約人員在本機構包干門診的個人已支付現金費用的年度總和。
? ? ? 2．醫療機構的未簽約門診年度撥付額
? ? ?醫療機構未簽約門診年度撥付額＝（APG點數年度總和×APG年度點值+ APG病例的自理和自費費用年度總和＋非APG病例總費用－個人已支付的現金費用年度總和）-按實轉移支付的外配處方費用年度總和。
? ? ?按實轉移支付的外配處方費用年度總和=外配處方費用年度總和-個人已支付藥店的現金費用年度總和。
? ? ?門診外配處方APG病例的點數計入處方醫療機構，外配處方報銷的統籌基金從處方醫療機構按實轉移支付給配藥藥店。
? ? ? 3．醫療機構年度清算費用＝醫療機構的簽約人員包干門診年度撥付額＋醫療機構的未簽約人員門診年度撥付額-醫療機構月度撥付費用總和－審核扣款年度總和。
? ? ?(五)?藥店年度清算
? ? ?藥店年度清算費用＝（APG點數年度總和×APG年度點值+ APG病例的自理和自費費用年度總和+非APG病例年度總費用+外配處方年度總費用-個人已支付的現金費用年度總和）-藥店月度撥付費用總和－審核扣款年度總和。
? ? ?年度清算工作應在每年3月底前完成。
第六章?監督管理
? ? ?第三十三條?市、縣（市）醫保、財政、衛生健康等部門要按各自職責，加強對醫保門診付費改革工作的組織實 施和監督管理工作，及時解決醫保門診付費改革實施過程中遇到的困難和問題。
? ? ?第三十四條?醫保經辦機構要結合門診付費方式改革，進一步完善定點醫藥機構協議內容，優化服務經辦，規范協議管理，加強費用監控。
? ? ?第三十五條?定點醫藥機構要規范臨床診療行為，因病施治、合理用藥，嚴格控制醫療費用不合理增長；要加強醫保、質控、信息化等專業技術人員隊伍能力建設,重視醫療基礎信息管理，規范病案管理，提高病案質量;要按照醫保經辦要求及時、準確地上傳就診病人醫療費用明細等業務數據。
? ? ?第三十六條?簽約基層醫療機構要規范和完善簽約服務，要組建以全科醫生為主體的全專融合型家庭醫生團隊，以患者為中心，按照簽約服務內容，為患者提供綜合、連續、動態的健康管理、疾病診療等服務；要有效提升簽約率、基層就診率，讓家庭醫生成為統籌基金和健康管理的守門人。
? ? ?第三十七條?簽約基層醫療機構要做好包干費用的統籌使用管理，要加強高血壓、糖尿病全周期健康管理，推動基層醫療服務從疾病向健康管理轉變，切實減少醫療費用支出。不得通過分解醫療服務、降低服務質量等損害簽約人員權益的行為來減少醫療費用支出，對于病情超出基層醫療機構服務能力的患者，應及時轉診。
? ? ?第三十八條?支持基層中醫藥簽約服務，發揮中醫藥在老年人、兒童、高血壓和糖尿病患者等人群健康管理中的優勢和作用，提升中醫藥公共衛生服務能力。
? ? ?第三十九條?支持基層醫療機構開展“互聯網+”分級診療、“互聯網+”簽約服務，為簽約居民提供健康咨詢、健康教育、預約轉診等服務；完善“互聯網+”醫療服務價格項目管理規定。通過加強衛生信息化建設，建立起快捷、高效、智能的診療服務和全程、實時、互動的健康管理模式。
第四十條?建立和完善定點醫藥機構服務績效評價（考核）機制，開展評價結果運用。
? ? ?（一）評價優秀的，全額支付當年度清算費用，下一年度提高月度預付比率3個百分點。
? ? ?（二）評價合格的，全額支付當年度清算費用。
? ? ?（三）評價不合格的，每下降1分（不足1分按1分計算）,扣除當年度清算費用0.5%,最高扣除不超過5%，下一年度降低月度預付比率5個百分點。
第七章???附則
? ? ?第四十一條?名詞解釋
? ? ?統籌基金：指門診醫保統籌基金支出。
? ? ?統籌區：指市、縣（市）基金統籌層次。
? ? ?人頭額度：指統籌基金人頭額度。分普通門診、慢性病種門診、特殊病種門診三類。
? ???包干門診：指人頭額度包干到醫療機構的門診類型。
? ? ?未包干基金：指人頭額度不包干給具體的醫療機構（醫共體）或藥店的統籌使用總額。
? ? ?報銷基金權重=慢性病種人頭費用×慢性病種報銷基金權重比率+特殊病種人頭費用×特殊病種報銷基金權重比率+普通門診人頭費用×普通門診報銷基金權重比率。
? ? ?人頭費用：指參保人員門診的平均醫保費用（不含自費、自理）。分普通門診、慢性病種、特殊病種三類。
? ? ?報銷基金權重比率：指參保人員各門診類型對應的加權平均報銷比例。
? ? ?第四十二條???本辦法自2020年1月1日起試行。