各縣（市、區）醫療保障局、財政局、衛生健康局，科技城社會事業和基層治理局，科技城新區人力資源和社會保障中心，經開區、仙海區勞動保障服務中心，市醫療保險事務中心：

為持續推進我市疾病診斷相關分組（DRG）支付方式改革，根據《四川省醫療保障局、四川省財政廳、四川省衛生健康委員會關于推廣按疾病診斷相關分組（DRG）結合點數法付費的實施意見》（川醫保規〔2021〕12號）要求，制定了《綿陽市按疾病診斷相關分組（DRG）點數法付費實施細則》，現印發給你們，請遵照執行。各地在組織落實過程中，遇重大問題應及時按照職責分別向市醫療保障局、市財政局、市衛生健康委報告。

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附件：綿陽市按疾病診斷相關分組（DRG）點數法付費實施細則

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綿陽市醫療保障局 ?????????????綿陽市財政局

綿陽市衛生健康委員會 ????

2024年2月7日

綿陽市按疾病診斷相關分組（DRG）點數法付費實施細則

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第一章?總則

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第一條?政策依據。為落實基本醫療保險付費改革工作要求，確保按疾病診斷相關分組（DRG）點數法付費（以下簡稱DRG點數法付費）工作的順利進行，根據《國家醫療保障局關于印發〈疾病診斷相關分組（DRG）付費國家試點技術規范和分組方案〉的通知》（醫保辦發〔2019〕36號）和《四川省醫療保障局四川省財政廳四川省衛生健康委員會關于推廣按疾病診斷相關分組（DRG）結合點數法付費的實施意見》（川醫保規〔2021〕12號）、《綿陽市人民政府辦公室關于印發綿陽市疾病診斷相關分組（DRG）支付方式改革實施方案的通知》（綿府辦函〔2020〕28號）要求，結合本市實際，制定本實施細則。

第二條?實施范圍。本市開展住院醫療服務的基本醫療保險定點醫療機構適用本細則。本市參保人員在上述醫療機構實際發生的住院醫療費用應由統籌基金支付部分實施以DRG為主的點數付費，補充醫療保險基金、公務員醫療補助基金、個人賬戶等其他支付部分按項目結算。

第三條?付費方式。DRG點數法付費按照“總額預算、月度預撥、點數計算、年終清算”原則，實行全市統一預決算、統一分組、統一病組基準點數、統一結算辦法。

第四條?個人結算。本細則為醫保經辦機構與定點醫療機構的基金結算辦法，參保人員基本醫療保險待遇仍按現行政策支付結算，不受此實施細則內容影響。

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第二章?總額預算管理

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第五條?預算辦法。DRG點數法付費年度預算總額按年編制。綿陽市城鎮職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險DRG點數法付費的總額預算執行市級統籌。年度預算總額以上一年度年度清算總額（不含結余留用及因特殊情況臨時追加的預算部分）為基數，結合醫保基金增長率進行浮動。年度預算總額不超過當年DRG點數法付費最高支付限額。

第六條?最高支付限額。綿陽市城鎮職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險基金按照“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則，綜合相關因素確定DRG點數付費年度預算總額，作為當年點數付費最高支付限額，其中5%留作調劑金，用于醫保基金超支分擔。

第七條?付費原則。建立“結余留用、超支合理分擔”的激勵約束和風險分擔機制。市級統籌住院醫保基金年度決算出現結余或超支的，應在分析原因、厘清責任的基礎上，由醫療機構和醫保基金按一定比例留用或分擔。

第八條?預算調整。DRG點數付費年度預算總額公布后，除發生重大公共衛生事件、醫保待遇政策調整外，年度預算原則上不做調整。

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第三章?病組點數規則

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第九條?分組依據。遵循《國家醫療保障疾病診斷相關分組（CHS-DRG）細分組方案》的分組標準和相關技術規范，在確保ADRG分組不變的前提下，遵循“臨床特征相似，資源消耗相近”的原則，參考CHS－DRG細分組的分組結果、并發癥與合并癥/嚴重并發癥與合并癥（CC&MCC表）、分組規則、命名格式等，結合綿陽市歷史住院病例數據形成本地化的細分組方案，原則上病組組內變異系數CV小于或等于0.8，總體變異減低系數（RIV）大于或等于70%。

第十條?床日病例分類。住院天數超過60天重癥精神類病例、住院天數超過60天的精神類疾病內科組病例、住院超過15天的內科組康復病例、單次住院天數超過60天的內科組長期住院病例納入床日點數付費管理。單次住院不能拆分為DRG點數付費和床日點數付費結算。

第十一條?數據裁剪。為更多地保留數據樣本和客觀真實，分組數據采取中間區段法和倍率法對數據進行裁剪，病組上限裁

剪倍率和病組下限裁剪倍率根據我市數據情況合理確定，總體裁

剪率不超過10%。對高于本病組次均住院費用上限裁剪倍率或低

于本病組次均住院費用下限裁剪倍率的病例進行裁剪。

第十二條?病組分類。基于病組穩定所需病例最大化的需求，病組分為穩定病組和非穩定病組。

（一）穩定病組。病組內例數大于5例且CV小于0.8的病組；

（二）非穩定病組。組內例數小于或等于5例的病組；組內病例數大于5例、小于分組測算總歷史病例數的十萬分之三，且CV大于等于0.8的病組；組內病例數大于分組測算總歷史病例數的十萬分之三，且CV大于等于0.8的病組再次裁剪后，CV仍大于等于0.8的為非穩定病組，反之納入穩定病組。

第十三條?基準點數。病組基準點數分為穩定病組基準點數和床日基準點數，并按以下辦法確定。

（一）穩定病組基準點數

每一病組基準點數=本病組所有醫療機構次均住院費用/全市醫療機構所有病組次均住院費用×100（計算結果保留4位小數，下同）

（二）床日基準點數

床日病例基準點數=該類型床日病組病例付費標準/全市醫療機構所有病組次均住院費用×100。

床日病例付費標準，區分重癥精神、精神、康復、住院超60日三類床日病例類型，區分醫療機構等級，按照歷史數據中實際分入病例的日均費用水平進行測算。

（三）基準點數以前三年的實際費用數據為主要依據，由市醫保經辦機構根據實際情況每一至二年調整并公布一次。

第十四條?調整系數。通過調整系數反映不同醫療機構之間DRG病組費用的差異性。調整系數設定醫療機構級別指標和醫療技術水平指標，具體按以下辦法確定：

（一）醫療機構級別指標

按照醫療機構醫保支付等級劃分為五個級別，A級包含三級甲等、B級包含三級乙等、C級包含二級甲等、D級包含二級乙等、E級包含二級以下。

醫療機構級別系數＝該等級醫療機構本病組次均住院費用÷全市所有醫療機構本病組次均住院費用。

該病組該級別無醫療機構級別系數時，按高一等級醫療機構醫療機構級別系數的90%計算；高一等級醫療機構無醫療機構級別系數時，按低一等級醫療機構級別系數的110%計算，以此類推。

醫療機構等級以醫保支付等級為準，原則上每一年調整一次。

（二）醫療技術水平指標

根據病例組合指數（case-mixindex，CMI）值確定調整醫療技術水平系數，CMI值以定點醫療機構參與基準點數測算的前三年歷史數據計算結果為準。

醫療技術水平系數＝某醫療機構CMI值/全市所有定點醫療機構CMI值。全市所有定點醫療機構CMI值通常為1。

（三）指標權重

醫療機構級別權重設置為90%、醫療技術水平權重設置為10%。

定點醫療機構DRG組調整系數=醫療機構級別系數×90%＋醫療技術水平系數×10%。

（四）非穩定病組不設置調整系數，分入非穩定病組病例全部納入特病單議，即整組單議。

（五）對費用差異不大的常見病組，逐步取消定點醫療機構該病組的調整系數差異,所有醫療機構的調整系數逐步調整為1。

第十五條?病種結構。

（一）疑難病組。

在我市現有DRG分組內遴選疑難病組，疑難病組是指現有DRG分組中病組權重占比高、三甲醫療機構病組內費用及病例數較三甲以下機構差異大的病組。

疑難病組所有醫療機構的調整系數在原有調整系數的基礎上上浮，上浮比例不高于20%。

（二）設立基層病組。

在我市現有DRG分組內遴選基層病組，基層病組是指現有DRG分組中，絕大多數病例為基層醫療機構診療能力可以覆蓋的常見病、多發病，以及部分適合在基層醫療機構進行治療的手術、急癥病例的病組。

基層病組所有醫療機構的調整系數統一確定為1。

（三）疑難病組和基層病組由市醫保經辦機構遴選得出，每一至二年調整并公布一次。

第十六條?新技術支持。我市定點醫療機構開展符合醫保、衛生行政相關規定、綿陽市首次施行的醫療新技術時，開展前2個月向市醫保經辦機構報備，市醫保經辦機構接到報備后2個月內，根據涉及到新技術病例的資源消耗情況進行分析，確認不適合分入已有病組的，納入特病單議范圍，根據病例實際情況，扣除不合理醫療費用后，按照實際發生費用進行點數折算。同一ADRG下新技術病例達到15例的，次年為新技術新設一個DRG組。

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第四章?病組點數管理

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第十七條?病例分類。病例按照分組規則分別入組穩定病組、非穩定病組和無法入組的病例。穩定病組內病例分為高倍率病例、低倍率病例、正常倍率病例、歧義組病例。

（一）高倍率病例

1．穩定病組中基準點數小于或等于100點的病組且費用高于本病組當年累計裁剪后次均住院費用3倍的病例;

2．穩定病組中基準點數大于100點或小于等于250點的病組且費用高于本病組當年累計裁剪后次均住院費用2倍的病例；

3．穩定病組中基準點數大于250點的病組且費用高于本病組當年累計裁剪后次均住院費用1.5倍的病例。

（二）低倍率病例

穩定病組中病例費用低于本病組當年累計裁剪后次均住院費用的低倍率界值（0.3倍）的病例。

（三）正常倍率病例

不屬于高倍率和低倍率的其它穩定病組病例。

（四）歧義組病例

由于主診斷與主手術不匹配導致無法入組，經調整后仍未能正確入組而留在歧義組（QY組）的病例。

第十八條?病例點數確定。住院病例原則上按本市DRG細分組方案確定所屬病組，基于基準點數和調整系數等參數進行DRG點數法付費。

（一）正常倍率病例點數

正常倍率病例點數＝對應病組基準點數×醫療機構對應病組調整系數。

（二）高倍率病例點數

高倍率病例點數＝對應病組基準點數×醫療機構對應病組調整系數＋該病例特病單議核準追加點數

（三）低倍率病例點數

低倍率病例點數＝對應病組基準點數×（該病例實際發生醫療費用÷所有定點醫療機構該病組次均住院費用）。

（四）歧義組病例點數

歧義組病例點數=該病例實際發生醫療費用÷全市醫療機構所有病組次均住院費用×100×90%。

（五）未入組病例點數

未入組病例點數=該病例實際發生醫療費用÷全市醫療機構所有病組次均住院費用×100×30%。

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第五章?基金結算管理

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第十九條?結算原則。定點醫療機構的住院醫療費用按月實行DRG點數法付費，城鎮職工基本醫療保險和城鄉居民基本醫療保險兩個險種基金單獨核算。根據基金預算情況分別計算每點數費用，確定結算標準。

生育保險定額支付病例、墊付費用后手工報銷的病例，不納入DRG點數法付費范圍。

第二十條?月度結算。DRG點數法付費的年度預算總額實行按月預付，通過公式計算出定點醫療機構月度住院病例醫療服務總值，再按一定比例預付給定點醫療機構。

（一）月度預結每點數費用確定

月度預結每點數費用＝（全市定點醫療機構月度住院總費用-月度住院參保人員實際發生統籌基金＋月度住院預算統籌基金）÷全市定點醫療機構月度住院月預核總點數。

月度住院預算支出統籌基金按本年度總額預算的1/12確定;若該月度住院預算支出統籌基金大于月度住院參保人員實際發生支出統籌基金,該月度住院預算支出統籌基金額度調整為月度住院參保人員實際發生支出統籌基金，當月預算基金結余額滾存累積至次月預算基金額度內。

（二）月預核總點數確定

醫療機構月度預核算總點數為所有病例預核點數之和。具體病例預核點數按本實施細則第十六條規定計算，為保證月度預結每點數費用平穩且接近年終清算每點數費用，納入特病單議病例追加點數按最高核準追加點數，即不扣除不合理費用的最大追加點數納入月度預結每點數費用計算。

醫療機構月度預核總點數＝該醫療機構月度預結總點數+納入特病單議病例最高核準追加點數。

第二十一條?特病單議。對因病施治但費用異常等特殊病例，實行特病單議，并由市醫保經辦機構負責組織定點醫療機構及相關專家通過集體討論評審后核準特病單議點數。

（一）適用范圍

穩定病組的高倍率病例、歷史空組的病例、非穩定病組病例、新技術病例，定期納入特病單議，歷史空組和非穩定病組病例、新技術病例納入整組單議。

（二）核準追加支付點數

1.高倍率病例特病單議核準追加點數＝核準追加倍數×該病組基準點數，核準追加倍數＝（該病例實際發生醫療費用－該病例不合理醫療費用）÷全市定點醫療機構該病組歷史次均住院費用－高倍率界值。

2.整組單議病例核準點數=（該病例實際發生醫療費用-該病例不合理醫療費用）/全市醫療機構所有病組次均住院費用×100-月度預撥點數

第二十二條?月度撥付。按月對定點醫療機構結算的綿陽市參保人員的住院醫療費用進行月度預結，預結比例不低于90%。歷史空組的病例、非穩定病組病例暫按照月度實際發生醫療費用折合點數的70%進行月度預結，余下部分待特病單議評審后予以撥付。

（一）醫療機構月度預結撥付費用＝（該醫療機構月度預結總點數×月度預結每點數費用＋該醫療機構特病單議核準追加點數×對應月度預結每點數費用－醫療機構月度其他實際已收總費用）×撥付比例。

月度預結總點數根據本細則第十八條計算的點數確定。

（二）醫療機構實際月度預結撥付費用≤0時，當月統籌基金不予撥付，負值從當年其后月份的月度預結撥付費用中進行依次抵扣。

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第六章?年終清算

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第二十三條?清算原則。清算年度以自然年度為準，每一病例結算以結算時間為準。市醫保經辦機構在當年市內住院醫療費用按病組點數法付費的可分配統籌基金總額的范圍內，制定年終清算方案，并經醫保部門審定后對各定點醫療機構的住院病組結算費用進行清算。

第二十四條?系數調整。原則上月度最終入組結果作為年終清算住院病例點數依據。市醫療保障局可以綜合評估當年數據情況，考慮調整系數對中醫醫療機構、專科醫療機構、基層醫療機構及緊密型縣域內醫療衛生共同體進行傾斜等因素，對調整系數等指標進行合理調整。

第二十五條?清算總額計算。

年度實際發生統籌基金≤年度預算總額時，年度清算總額=年度實際發生統籌基金+（年度預算總額－年度實際發生統籌基金）×結余留用比例。

年度實際發生統籌基金＞年度預算總額時，年度清算總額=年度預算總額+（年度實際發生統籌基金－年度預算總額）×超支分擔比例。

結余留用比例為85%，超支分擔比例為15%，醫保基金分擔金額超出調劑金后，醫保基金不再進行分擔。

第二十六條?清算點數計算。

年度清算點數按以下公式計算：

年度清算每點數費用=(定點醫療機構年度病組點數法付費統籌支出清算總額＋定點醫療機構年度其他實際已收總費用)÷醫療機構年度實得總點數總和。

其中，定點醫療機構年度其他實際已收總費用＝定點醫療機構年度住院總費用－市內參保人員住院實際發生統籌基金，即：定點醫療機構年度參保人員個人實際承擔總費用＋職工大額醫療費用+公務員補助費用等其他資金支付總費用。

醫療機構年度實得總點數＝該醫療機構年度應得總點數+年度績效考核實得點數。

DRG點數法付費年度績效考核由市醫保經辦機構在年終清算前開展。

第二十七條?清算撥付計算。各定點醫療機構病組點數法年終清算撥付費用按照以下方法計算：

定點醫療機構年度應得總費用＝醫療機構年度實得總點數×年度清算每點數費用。

定點醫療機構年度清算撥付費用＝定點醫療機構年度應得總費用－定點醫療機構年度其他實際已收總費用

第二十八條?清算退補原則。

醫療機構年度統籌基金應撥付費用＜月度預結累計撥付費用時，醫療機構應將差額部分按規定退還至醫保基金。醫療機構

年度統籌基金應撥付費用≤0時，該醫療機構年度統籌基金按0計算。

由于歷史病案數據不準確導致的分組問題，原則上年終清算時可采用當年數據重新計算病組平均費用及調整系數。

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第七章?附?則

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第二十九條?配套文件和事項解釋。本細則其他相關的協議管理、經辦流程、病案首頁及編碼規范等實施方案，依照本市現有相關政策文件執行，或由市醫保管理部門會同有關部門另行制定。

本實施細則由綿陽市醫療保障局負責解釋。

第三十條?計算結果位數。本細則中涉及的病組基準點數、費用清算等計算結果，保留兩位小數。調整系數保留四位小數。

第三十一條?專家庫建設。市醫療保障局牽頭組建由各醫療機構臨床、病案、醫保等部門人員構成的綿陽市DRG點數法付費專家團隊，實行“有進有出、動態管理”原則，遇有待評審事項和異議事項，由專家團隊評審決議。

第三十二條?其他。國家、省對DRG點數法付費政策做出調整的，按國家、省調整后的政策執行。

第三十三條?執行時間。本實施細則自發布之日起執行，有效期5年。此前發布的文件規定與本辦法不一致的，以本辦法為準。

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