??? 赤峰市自2020年11月被國家列為DIP試點城市以來，在自治區(qū)醫(yī)療保障局的大力支持下，在市委、市政府的堅強領(lǐng)導(dǎo)下，穩(wěn)慎推進DIP付費方式改革，在國家組織交叉評估中獲評優(yōu)秀，有力地推進了醫(yī)保治理現(xiàn)代化進程，逐步實現(xiàn)“醫(yī)患保”三方共贏。
一、健全體制機制，統(tǒng)籌推進DIP付費方式改革
（一）完善領(lǐng)導(dǎo)小組常態(tài)化推進機制
一是市委、市政府統(tǒng)籌推進。市委、市政府高度重視DIP改革工作，將DIP工作納入市委深化改革年度任務(wù)、市委督查室考核和政府年度重點工作任務(wù)指標(biāo)，工作進展實行月調(diào)度、年考核，多次聽取專題匯報，分管市長實地調(diào)研指導(dǎo)試點工作。二是部門之間聯(lián)動配合。市醫(yī)保、財政局、衛(wèi)健委印發(fā)工作方案，成立DIP工作管理委員會，下設(shè)綜合業(yè)務(wù)組、信息統(tǒng)計組、數(shù)據(jù)測算組、政策制定組和專家指導(dǎo)組，統(tǒng)籌推進改革工作。三是基層組織支撐落實。各旗縣區(qū)醫(yī)療保障局成立了相應(yīng)工作組織，確保改革舉措市縣聯(lián)動、無縫銜接；各定點醫(yī)療機構(gòu)成立了DIP工作推進專班，形成了橫向覆蓋、縱向貫通的組織機制。分主體、分層次開展全覆蓋、全流程培訓(xùn)23場，累計參訓(xùn)1600余人次，確保本地化進程壓茬推進、各方主體履職盡責(zé)、政策執(zhí)行精準(zhǔn)扎實。
（二）完善DIP付費制度體系
一是政策制度不斷完善。制定了DIP管理辦法、結(jié)算辦法，完善了日間手術(shù)類病例校驗規(guī)則、定點醫(yī)療機構(gòu)基本權(quán)重系數(shù)、基層病種、特病單議等配套制度，DIP制度體系持續(xù)健全。二是結(jié)算機構(gòu)覆蓋全員。高質(zhì)量完成了定點醫(yī)療機構(gòu)數(shù)據(jù)清洗梳理、完善病組病種庫等前期準(zhǔn)備工作，經(jīng)過模擬付費和實際付費的平穩(wěn)運行，DIP結(jié)算范圍由2021年11－12月的部分醫(yī)療機構(gòu)的住院結(jié)算數(shù)據(jù)，到2022年擴展到全部具備收治住院患者能力的定點醫(yī)療機構(gòu)，實現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)全覆蓋。三是支付范圍逐步擴大。通過月預(yù)結(jié)算、年終清算的方式，在2022年實現(xiàn)了住院病種全覆蓋的基礎(chǔ)上，于2023年將門診慢性病、門診特殊用藥、住院前檢查全部納入DIP結(jié)算，實現(xiàn)了醫(yī)療類別全覆蓋，醫(yī)保基金支付更加合理精準(zhǔn)。
（三）建立DIP運行分析研判和通報機制
一是堅持DIP運行月度研判。結(jié)合DIP月預(yù)結(jié)算機制，明確結(jié)算清單封版、數(shù)據(jù)初審、復(fù)審、終審四個時間節(jié)點，定期召開局長辦公會審議月預(yù)結(jié)算情況，對存在問題的定點醫(yī)療機構(gòu)開展專題研判和實地調(diào)研，推動問題及時解決、數(shù)據(jù)結(jié)算精準(zhǔn)科學(xué)。二是優(yōu)化升級基金運行分析。在堅持按月、季、年度開展基金運行分析的基礎(chǔ)上，調(diào)整基金運行分析全流程時間節(jié)點，對DIP結(jié)算清單合格率、月預(yù)結(jié)算支付率、R值情況等指標(biāo)開展綜合分析，形成了緊密配合、全局聯(lián)動的運行分析新模式。三是實行月預(yù)結(jié)算全市通報機制。公布病種目錄庫和月預(yù)結(jié)算規(guī)則，逐月通報DIP預(yù)結(jié)算整體情況和定點醫(yī)療機構(gòu)預(yù)結(jié)算明細，精準(zhǔn)指出存在的問題，督辦數(shù)據(jù)異常的定點醫(yī)療機構(gòu)及時整改，實現(xiàn)公正公開、閉環(huán)管理。
二、聚焦重點難點，全面提升DIP工作成效
（一）加強DIP數(shù)據(jù)質(zhì)控監(jiān)督，夯實數(shù)據(jù)基礎(chǔ)
一是夯實數(shù)據(jù)質(zhì)控信息基礎(chǔ)。開展“加快推進15項醫(yī)療保障信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)貫徹”專項行動。組織全市各級醫(yī)保部門深入自查自糾，嚴(yán)格指導(dǎo)驗收工作，確保醫(yī)保版疾病診斷和手術(shù)編碼按期映射完畢，為DIP工作奠定了良好的信息基礎(chǔ)。二是建立數(shù)據(jù)質(zhì)控通報制度。在確保結(jié)算清單100％上傳的基礎(chǔ)上，對定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算清單質(zhì)量情況嚴(yán)格把關(guān)、按月進行督辦通報，針對問題機構(gòu)進行現(xiàn)場指導(dǎo)和培訓(xùn)，為病種入組的準(zhǔn)確性和分值的準(zhǔn)確性奠定了堅實基礎(chǔ)。三是開展數(shù)據(jù)質(zhì)控專項行動。聯(lián)合衛(wèi)健部門開展“全市DIP數(shù)據(jù)質(zhì)控專項行動”，推動定點醫(yī)療機構(gòu)進一步提高數(shù)據(jù)質(zhì)量，2022年全市定點醫(yī)療機構(gòu)DIP結(jié)算清單匹配率、入組率均保持在99％以上。
（二）加強DIP稽核監(jiān)管，確保基金安全運行
一是明確監(jiān)管重點。將DIP支付下的稽核及監(jiān)管納入《2022年度打擊欺詐騙保專項整治行動實施方案》工作重點，對照醫(yī)療機構(gòu)異常數(shù)據(jù)存疑病歷，重點查處高套病組、分解住院、低標(biāo)住院等DIP下的醫(yī)保違法違規(guī)問題，進行重點監(jiān)管檢查。二是加強日常稽核。印發(fā)了《關(guān)于明確DIP支付方式改革后日常稽核重點的通知》，圍繞高套診斷、轉(zhuǎn)移住院檢查費、推諉重癥病人、映射錯誤等情形，明確了稽核方式，實現(xiàn)DIP下日常稽核的轉(zhuǎn)型升級。三是強化大數(shù)據(jù)監(jiān)管。除了做好日常稽核和行政監(jiān)管外，充分利用大數(shù)據(jù)手段開展DIP付費下的基金監(jiān)管工作，2022年全市對二次入院等違規(guī)行為扣減費用1600余萬元。
（三）加強DIP常態(tài)化協(xié)商，形成工作合力
一是加大向自治區(qū)醫(yī)保局匯報請示力度。認(rèn)真貫徹落實上級最新政策，嚴(yán)格按照DIP技術(shù)規(guī)范要求，扎實推進DIP支付方式改革工作。二是加強對分值公司的需求交流。多次組織分值公司進行視頻連線，面對面，點對點地現(xiàn)場提問、現(xiàn)場解答，共同解決了160余個DIP付費運行中遇到的問題，有力地為DIP本地化良性運行提供了技術(shù)支撐。三是加深同定點醫(yī)療機構(gòu)的平等協(xié)商。定期召開醫(yī)保部門同醫(yī)療機構(gòu)工作座談會，深入解讀DIP付費規(guī)則，積極征求意見建議，對合理化建議予以采納，對不符合政策的問題進行耐心解讀，確保達成共識。建立醫(yī)保及醫(yī)療機構(gòu)DIP工作推進聯(lián)絡(luò)群，其中定點醫(yī)療機構(gòu)專班人員達680人，搭建常態(tài)化協(xié)商平臺，為參保人提供更加優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。
三、醫(yī)患保三方共贏，DIP付費取得顯著成效
（一）患者方實現(xiàn)了個人負(fù)擔(dān)費用和住院次均費用“兩個下降”。2022年末，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保患者住院費用個人自付比43.81％，職工醫(yī)保患者住院費用個人自付比22.07％，較2022年1月末分別降低9.92個百分點和7.19個百分點。2022年末，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院患者次均費用6861元，較2022年1月末下降358元，降幅4.96％；職工醫(yī)保住院患者次均費用8831元，較2022年1月末下降139元，降幅1.54％。
（二）醫(yī)院方實現(xiàn)CMI指數(shù)和病案質(zhì)量“兩個提升”。以赤峰市醫(yī)院為例，2022年末城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院結(jié)算患者CMI指數(shù)為1927，職工醫(yī)保住院結(jié)算患者CMI指數(shù)為1889，較2021年12月份分別提高534和633。CMI指數(shù)提高，說明市醫(yī)院隨著DIP付費方式的不斷推進，提高治療水平，對疑難重癥的收治率不斷提高，定點醫(yī)療機構(gòu)功能定位更加合理。2022年赤峰市DIP付費累計結(jié)算56.11萬份病例，合格結(jié)算清單56.08萬例，合格率達到99.95％，病案管理規(guī)范化水平明顯提升，有力地推動了醫(yī)院精細化管理進程。
（三）醫(yī)保方實現(xiàn)支付方式杠桿凸顯和結(jié)算率穩(wěn)步提升兩大顯著成效。2022年，DIP年度預(yù)結(jié)算定點醫(yī)療機構(gòu)基金結(jié)余留用約為1.5億元，有效激發(fā)定點醫(yī)療機構(gòu)成本管控的積極性，使醫(yī)療機構(gòu)更加注重合理檢查、合理治療、合理用藥，降低了醫(yī)院成本和患者醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，支付方式杠桿作用得到了充分發(fā)揮。2022年，全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金DIP預(yù)結(jié)算率達102.56％，職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金預(yù)結(jié)算率達104.95％，較2021年分別提高3.65個百分點和4.57個百分點，基金使用效率穩(wěn)步提高，助力定點醫(yī)療機構(gòu)健康發(fā)展。
下一步，赤峰市將以國家醫(yī)療保障局DIP支付方式改革三年行動計劃為綱領(lǐng)，進一步推進本地化精細化管理，完善病種調(diào)整機制，提高基金使用效率，發(fā)揮醫(yī)保基金戰(zhàn)略購買作用，推動定點醫(yī)療機構(gòu)精準(zhǔn)管理、降低成本、良性發(fā)展，用心用情增進民生福祉，提高人民生活品質(zhì)。