各縣（市、區）人民政府，內江經開區、內江高新區管委會，市級各部門：
??? 《內江市城鄉居民大病保險實施辦法》經市政府同意，現印發給你們，請認真貫徹執行。
內江市人民政府辦公室
2019年12月4日
內江市城鄉居民大病保險實施辦法
第一章 總 則
??? 第一條?為有效推進我市城鄉居民大病保險工作，根據《國家發展改革委等六部委關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》（發改社會〔2012〕2605號）、《四川省人民政府辦公廳關于全面開展城鄉居民大病保險工作的通知》（川辦發〔2014〕22號）、《四川省人力資源和社會保障廳關于規范做好城鄉居民大病保險工作的通知》（川人社發〔2017〕61號）、《四川省醫療保障局 四川省財政廳轉發〈國家醫療保障局 財政部關于做好2019年城鄉居民基本醫療保障工作的通知〉的通知》（川醫保發〔2019〕22號）精神，結合我市實際，制定本實施辦法。
??? 第二條?城鄉居民大病保險（以下簡稱居民大病保險）是在城鄉居民基本醫療保險（即城鄉基本醫療保險二檔，下同）的基礎上，對大病患者的高額醫療費用給予進一步保障的一項制度性安排，是城鄉居民基本醫療保障制度的拓展、延伸和有益補充。居民大病保險應堅持以人為本、統籌安排、政府主導、專業運作、責任共擔、持續發展、因地制宜、機制創新的原則。
??? 第三條?居民大病保險實行市級統收統支，全市統一政策，統一組織實施。
??? 第四條?醫療保障部門加強監督檢查，對違法違約行為及時處理。保險監管部門加強日常業務、償付能力和市場行為監管。財政部門加強基金管理。審計部門按規定進行嚴格審計。
第二章 籌資機制
??? 第五條城鄉居民基本醫療保險參保人員參加城鄉居民大病保險。居民大病保險資金從城鄉居民基本醫療保險統籌基金中列支，參保人員個人不繳費，當基金結余不足時可通過提高參保籌資標準來統籌解決。居民大病保險籌資標準根據國家、省規定的標準范圍，并結合醫保政策調整和居民大病保險實際運行情況等因素進行測算，按程序報批后，由市醫保局會同市財政局每年公布。
第三章 待遇支付
??? 第六條城鄉居民基本醫療保險應按政策規定首先向參保人提供城鄉居民基本醫療保障。居民大病保險主要在參保人患大病發生高額醫療費用的情況下，對城鄉居民基本醫療保險補償后需個人負擔的合規醫療費用給予保障。
??? 第七條?合規醫療費用指一個自然年度內實際發生的合理醫療費用。具體包括：在基本醫療保險定點醫療機構發生的符合《四川省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》《四川省基本醫療保險診療項目目錄》《四川省基本醫療保險醫療服務設施項目范圍》的醫療費用；基本醫療保險起付線和乙類先自付部分；醫療保障部門核定按病種收費價格標準的醫療費用。
??? 第八條居民大病保險起付線原則上按我市上一年度城鄉居民人均可支配收入的50%確定，按程序報批后，由市醫保局會同市財政局每年公布。在居民大病保險的一個保單年度內，對單次住院需個人負擔的合規醫療費用以及多次住院累計需個人負擔的合規醫療費用達到起付標準后，居民大病保險承辦機構按合同約定的報銷比例對超過起付標準部分給予報銷。一個自然年度的結算以出院時間為準。
??? 第九條分段報銷比例
??? 居民大病保險按基本醫療保險政策報銷后剩余累計個人負擔的合規醫療費用在起付線至30000元的按55%報銷，超過30000元至60000元的按65%報銷，超過60000元的按75%報銷。對于建檔立卡貧困人員、農村低保對象和農村特困人員等居民大病保險報銷傾斜政策按相關文件執行。
第四章 承辦方式
??? 第十條市醫保局通過公開招標確定1—2家商業保險機構承辦居民大病保險業務。
??? 第十一條市醫療保障經辦機構與中標商業保險機構簽署承辦合同，居民大病保險合作期限原則上為3年，超過3年須重新招標確定居民大病保險承辦機構。居民大病保險合作期限內，保險合同一年一簽。
??? 第十二條要遵循收支平衡、保本微利原則，合理控制商業保險機構盈利率，對超額結余及虧損建立相應的風險調節機制。我市居民大病保險凈賠付率為95%—100%之間，具體凈賠付率通過招標確定。每年合同期滿，市醫保局與商業保險機構對基金進行分段結算。實際凈賠付率低于中標凈賠付率10個百分點以內的資金結余額，按50%的比例返還醫保基金；實際凈賠付率低于中標凈賠付率10個百分點以上的資金結余額，全部返還醫保基金。實際凈賠付率高于100%時，超過100%—110%的虧損額由醫保基金分擔50%，超過110%以上的虧損額醫保基金不再分擔。
??? 第十三條承辦居民大病保險的商業保險機構除達到國家規定的基本準入條件外，須同時具備以下準入條件：
??? （一）商業保險機構總公司必須具有開展居民大病保險業務資格且批準同意其分支機構開展居民大病保險業務，并提供業務、財務、信息技術等支持。
??? （二）配備熟悉當地醫保政策，且具有醫學等專業背景的專職服務隊伍，能夠提供駐點、巡查等居民大病保險專項服務，具備較強的醫療保險專業能力。
??? （三）日常保險業務經營合規，參加公開招標前三年內，在經營活動中沒有重大違法記錄。
??? 第十四條居民大病保險承辦機構在簽訂合同之前，應向市醫療保障經辦機構提交不高于居民大病保險上年度總保費3%的履約保證金。
第五章 附 則
??? 第十五條本辦法所指一個自然年度為公歷1月1日至12月31日。
??? 第十六條本辦法自2020年1月1日起施行，有效期五年。原《內江市人民政府辦公室關于印發內江市城鎮大病醫療保險實施辦法的通知》（內府辦發〔2014〕98號）以及我市以前發布的其他不符合本辦法規定的文件同時廢止。本辦法執行過程中，國家、省有新規定的，從其規定。