蘇醫保發〔2020〕13號
各設區市醫療保障局：
為推進醫療保障公共服務治理體系和治理能力現代化，實現醫保經辦高質量發展，提升群眾獲得感和滿意度，針對當前群眾反映突出的堵點痛點難點問題，省局研究制定了《江蘇省醫療保障公共服務專項治理年工作方案》。現印發給你們，請結合實際認真抓好貫徹落實。?
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??????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????2020年2月20日
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江蘇省醫療保障公共服務專項治理年工作方案
為推進醫療保障公共服務治理體系和治理能力現代化，圍繞年度工作安排及系統行風建設工作要求，決定在全省開展“醫療保障公共服務專項治理年”活動。
一、指導思想
以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，落實以人民為中心的發展思想，立足省情實際，注重統籌協調，堅持問題導向、目標導向、結果導向，推進醫保公共服務領域全方位深層次體制性改革創新，通過開展公共服務專項治理，著力解決醫療保障公共服務堵點痛點難點問題，切實提供優質、便捷、高效服務，持續推進與國家治理體系和治理能力現代化相適應、與我省高質量發展要求相匹配的醫療保障公共服務體系建設，增強全省參保人員獲得感、幸福感、安全感。
二、工作目標
堅持以人為本，以提高人民群眾在醫療保障公共服務上的體驗感和滿意度為目標，全面開展以規范化、標準化、信息化、一體化為核心的醫療保障公共服務“四化建設”，通過建機制、立標準、補短板、強弱項，推動醫療保障公共服務提質增效，確保2020年底前實現“四最服務”：即“最優辦事流程、最短辦事時限、最少提供材料、最小自由裁量”；并持續發力，力爭至2022年底前基本建成“一流服務質效、一流服務環境、一流服務隊伍、一流服務體驗、群眾滿意度較高”的醫療保障公共服務體系。
——建立并實施全省統一的公共服務清單制度。進一步健全、優化、完善《江蘇省醫療保障經辦政務服務事項清單和辦事指南》，按照“四最服務”要求，2020年6月底前實現經辦事項名稱、申辦材料、經辦方式、經辦流程、辦理時限、服務標準“六統一”，實現公共服務事項“簡化快捷辦”。
——建立并實施全省統一的公共服務標準和規范。2020年底前全方位實施統一的職工、城鄉居民醫保服務規范，統一的公共服務術語，統一的公共服務文書、表單；2021年底前基本實現各級經辦場所（窗口）統一規劃與設置，實現公共服務“合規合標辦”。
——建立并實施全省統一的網上公共服務平臺。2020年底前基本建成全省統一入口的醫保公共服務云平臺（“江蘇醫保云”），各設區市依托“江蘇醫保云”開通公共服務和信息查詢等基本醫保服務，推進醫保移動支付服務功能；2021年底前開通90%以上醫保服務事項，全面推進電子憑證應用，實現診間支付、掃碼購藥等醫保移動支付服務，開通報告查詢、歷史診療、支付明細查詢等功能，實現全流程醫保、醫藥、醫療服務；2022年底前全面整合醫保醫療各方信息資源，拓展人性化、個性化醫療健康信息服務，實現公共服務事項“不見面一網通辦”。
——建立并全面實施綜合柜員制服務，大力推進公共服務一站式、一窗式模式，2020年底前綜合柜員制覆蓋率達到100%，推進“所有事一窗辦理、一件事一次辦結”，實現公共服務事項“即時受理、限時辦結”，全面實施“好差評”制度。
——建立并實施全省統一的醫保服務公眾熱線。對接國家部署，立足省情實際，加快建立統一的醫保公共服務熱線，并與“12345在線”有機銜接，實現公共服務一個號碼對外、一個口徑宣傳。
——建立并實施全省統一的公共服務績效評估體系。全省每年統一組織開展檢查評估和績效評估，力爭實現第三方測評群眾滿意度達到90%左右，在全國醫保系統行風專項評價中位居前列。
三、治理重點
堅持問題導向，重點治理四個方面的突出問題：
（一）公共服務不統一、不規范、不標準的問題
各地政策差異性較大，普遍存在公共服務受理事項名稱不統一、流程不統一、辦理時限不統一、受理材料不統一等問題，部分地區沒有嚴格按照法律法規和“放管服”改革要求，制定規范服務標準、自由裁量權較大，導致提供公共服務的方式、途徑、內涵都存在差異性，沒有做到都講“普通話”。
（二）公共服務群眾體驗感、獲得感、滿意度不高的問題
部分地方沒有樹牢扎深以人為本的服務理念，切實做到站在群眾立場想問題辦事情，對于優化服務不積極、不主動，公共服務政策宣傳流于形式，不接地氣，導致群眾對政策知曉度不高；對線上線下一體化辦理、基層服務網點辦理的拓展程度仍然不夠，“辦事難、辦事慢”、“多頭跑、來回跑”等問題仍或多或少的存在，特別是少數地方現場辦理等待時間較長，群眾反映強烈。
（三）公共服務信息化水平不高，碎片化的問題
信息化建設各自為政、分散分割現象嚴重，各地在公共服務信息系統建設上仍然采取“打補丁”方式，按險種、人群、地域模式進行分散化管理，形成信息孤島，特別是“一門、一網、一端”建設相對滯后，網上辦事大廳流程沒有統一、規范，通過“掌上辦”“網上辦”“不見面”辦理的事項相對較少。
（四）公共服務行風作風不硬不實，亟待加強高素質專業化隊伍建設的問題
部分地區對作風行風建設重視不夠，有的地方在機構改革后，責任分工不夠明確，對跨區域、跨部門的整體聯動性工作仍有畏難情緒，存在推諉扯皮、敷衍塞責、有法不依、隨意裁量等現象，個別地區慢作為、不作為、亂作為的問題依然存在；基層經辦力量薄弱，難以滿足參保人員日益增長的公共服務需求，窗口服務人員來源多樣，結構不盡合理，專業素質有待提升等問題比較突出，特別是年青人員歸屬感較弱、流動性過高。
四、工作舉措
（一）全面梳理并統一全省醫保公共服務事項
以滿足群眾多樣化、精細化、便捷化的醫保公共服務需求為方向，圍繞醫保公共服務“為誰做”“做什么”“怎么做”“誰來做”四個環節，全面統一全省醫保公共服務事項。
1.全面排查醫療保障公共服務存量。以設區市為單位，按照“全面梳理、無一遺漏、逐級上報”的方式，開展三個“全覆蓋”大排查，即事項全覆蓋，詳盡列明經辦服務涉及的所有事項（凡在梳理過程中未提交的事項今后將作為剔除事項，一律不得自行實施）；流程全覆蓋，詳細列明辦理過程中設置的各個環節與操作運行方式等；資料全覆蓋，詳實列明所有需要提供的外部（或內部）資料文件及憑證等。
2.全面梳理并擬訂公共服務事項初步清單。由各設區市對本市范圍內的所有公共服務事項進行匯總，提交本區域公共服務事項清單及梳理報告。省對各設區市公共服務事項清單再進行匯總整理，組織專家進行論證，按照“必要精簡”原則，進行合理化歸并提升，形成初步清單，明確事項名稱、服務對象、辦理層級、設定依據、辦理方式、辦理材料明細、辦理流程、辦理時限、是否收費等基礎要素。
3.廣泛開展公共服務事項意見征集和反饋。對形成的初步清單，采取“兩上兩下”方式，充分征求各設區市醫保部門及相關部門和社會公眾的意見，對標對表先進省份做法，完善形成全省統一的公共服務事項清單和辦事指南。指導各地根據事項清單內容，及時優化業務管理流程和內控制度。
責任單位：業務治理組
進度安排：5月底前完成公共服務清單制定，并推動實施
（二）建立全省統一的醫保公共服務標準和規范
在全面排查梳理、制定統一的公共服務清單基礎上，制定并實施全省統一的醫保公共服務七個方面的規范標準：
1.《醫療保障公共服務事項指南》，規范全省醫療保障公共服務所有事項的內涵與外延，全面統一各基礎要素，分別形成業務流程圖，方便服務對象了解辦事要件及環節。
2.《醫療保障公共服務術語》，規范全省醫療保障領域中的基本術語及定義，對醫療保障領域管理服務過程中涉及的機構、對象、服務內容等統一表述和口徑，做到全省都講“普通話”。
3.《職工醫療保障經辦服務規范》，規范全省職工醫療保障相關的參保登記、醫療保險關系轉移接續、參保繳費信息查詢、個人賬戶一次性支付、在職轉退休醫療保險繳費年限確認、參保地就醫、異地就醫、生育保險等的經辦規范。
4.《城鄉居民醫療保障經辦服務規范》，規范全省城鄉居民醫療保障相關的參保登記、繳費、參保繳費信息查詢、參保地就醫、異地就醫、生育醫療費等的經辦規范。
5.《醫療保障經辦場所（窗口）配置標準》，規范全省醫保經辦大廳和服務窗口的統一配置、標志、設施硬件等。
6.《醫療保障公共服務評價指標體系》，結合全國醫保系統行風建設專項評價相關指標要求，分別圍繞業務工作環節、窗口服務體驗、群眾滿意度等內容，分解細化形成評價指標體系。
7.《醫療保障政務服務“好差評”制度實施細則》，規范公共服務進行公眾評價的內容與標準，明確“星級服務標準”。
責任單位：業務治理組、隊伍行風建設組
進度安排：6月底前完成標準和規范制定，并組織推動實施
（三）建設全省統一入口的醫保公共服務云平臺
堅持以人為本的服務理念，聚焦群眾堵點痛點難點問題，按照服務對象、服務事項、服務渠道全覆蓋，以及服務入口、身份認證、服務流程全統一的要求，建設全省醫保公共服務云平臺——“江蘇醫保云”，實現全省醫保公共服務“一門、一網、一端”模式，支持全省醫保服務“線上一網通、線下一門辦”。
1.完成醫保公共服務功能和配套支撐系統開發和部署。建設全省參保人員基礎數據庫，建成江蘇醫保云主體框架，支持全省各設區市為所有參保對象提供統一入口的醫保公共服務，支持多種渠道接入并提供標準化的醫保公共服務。
2.依托江蘇醫保云平臺，各設區市開通基本醫保公共服務事項。按照統一標準，完成結算系統標準化接口的改造和接入，先行開通異地就醫備案、待遇申請、參保憑證下載，以及參保信息、個人賬戶、定點機構查詢等基本的高頻次醫保服務事項。
??? 3.拓展江蘇醫保云服務功能和服務渠道。推進電子憑證應用，完成與國家平臺的對接，逐步開通移動支付功能。實行江蘇醫保云統一接入管理，支持微信、支付寶等提供醫保服務功能，對接省政務服務平臺，開辟醫保服務專區，進一步拓展服務渠道和功能。
責任單位：信息化提升組
進度安排：9月底前完成
（四）加強工作調度督導并實施績效評價評估
1.強化工作落實進展情況的調度。建立健全“定期調度、分析研判、約談通報、獎優罰劣”的公共服務專項治理工作機制，細化落實各項目標任務的路線圖和時間表，實行銷號管理，并將年度全省醫療服務與保障能力提升補助資金分配與各設區市工作落實情況進行掛鉤，對先行先試和先進地區加大傾斜力度。
2.組織實施公共服務“好差評”制度。根據“好差評”標準，按照星級創建標準要求，通過第三方評價、辦事群眾滿意度測評等方式，定期開展“優質服務窗口”動態評估。對全省各級各類窗口實行統一評價、及時反饋、專項整改、定向回訪。每年選樹10個標兵窗口、20個優質窗口及若干窗口服務標兵人員，公布10個“差評”窗口。
3.建立評估評價結果通報制度。對評價結果，及時在網站公布，主動接受社會監督。對標兵窗口、優質窗口予以通報表揚，對負面典型進行曝光，并進行約談提醒、督促整改。
責任單位：隊伍行風建設組
進度安排：7月份以后持續實施
（五）全面加強干部隊伍和作風建設
組織開展干部教育培訓，加強理論修養，提升專業能力，嚴格整風肅紀，切實打造政治過硬、作風過硬、專業過硬的高素質公共服務隊伍。
1.全面實施醫保公共服務人員培訓。按照全省醫療保障系統干部能力提升培訓計劃，用2-3年的時間對全省從事公共服務人員進行全面系統的培訓。加強分級管理，分別對經辦機構單位負責人、部門主管及窗口經辦人員進行分類定向培訓，每期培訓不少于5個工作日。
2.建立醫保公共服務負面清單。針對醫保經辦服務高發、易發的問題進行風險排查，制訂負面清單。緊盯“不作為、亂作為、任意為”現象，將推諉扯皮、敷衍塞責、拖拉散慢、有法不依、隨意裁量等行為列入負面清單。對觸犯負面清單的行為，進行嚴肅處理。
3.推動醫保公共服務文化建設。堅持以人為本、服務至上的理念，貼近群眾需求，提供更加連續、更加精準、更加周到的人性化服務。結合“為民服務樹新風”活動，設立黨員示范崗，全體黨員佩戴黨徽、亮明身份，充分發揮先鋒模范作用。制定符合省情特色的醫保公共服務宣傳標志、標識和用語等，進一步樹立醫保形象，傳播醫保價值，努力營造積極向上、和諧溫馨的醫保品牌服務氛圍。
責任單位：隊伍行風建設組
進度安排：3月起推進實施
五、工作要求
（一）強化組織領導
省局成立公共服務專項治理工作領導小組，由局主要負責同志任組長，領導小組下設辦公室和業務治理、信息化提升、隊伍行風建設三個專項小組，負責專項治理工作的任務落實、督促指導和檢查評估等工作。各設區市、縣（市、區）醫保部門要參照省局做法，相應成立專項治理領導小組，將專項治理作為全局性重要工作，做到主要負責同志親自抓、負總責，分管領導具體抓，協調各方力量，加大攻堅力度，統籌解決專項治理中遇到的重大問題。
（二）強化三級聯動
加強統籌協調，做到省、市、縣步調一致，強化執行，實干創新，形成上下一心，統一聯動的工作格局。強化橫向配合，做到行政、經辦、信息等部門統一思想，杜絕本位主義，密切協調、統分結合，共同發力。要深入發掘和提煉先進典型做法，及時總結公共服務專項治理建設的鮮活經驗。
（三）強化保障支撐
加強專項治理工作力量，嚴格實行專人專班專項管理，確保各業務組工作人員基本穩定、相對集中辦公。善于借助并發揮科研咨詢機構、商業保險公司等社會專業力量，共同參與公共服務事項的梳理和優化工作。積極利用第三方機構開展公共服務績效評估。
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