中心各科室，各縣（區）醫保事務中心，各定點醫藥機構：
為切實做好我市2020年異地就醫直接結算工作，確保各項工作抓實抓細抓落地，根據《攀枝花市醫療保障局關于做好2020?年異地就醫直接結算有關工作的通知》（攀醫保〔2020〕36號）有關要求，現就抓好我市2020年異地就醫直接結算經辦服務有關問題通知如下。
一、抓好異地就醫聯網擴面工作
（一）細化任務。根據市醫保局今年下達的異地就醫聯網擴面任務，將接入國家平臺、省級平臺擴面任務具體細化如下（詳見附件1）：
1.跨省聯網定點醫療機構。東區?2家定點醫療機構；仁和區6家定點醫療機構；鹽邊縣4家定點醫療機構；米易縣8家定點醫療機構。
2.省內聯網定點醫療機構。仁和區13家定點醫療機構；鹽邊縣13家定點醫療機構；米易縣4家定點醫療機構。
3.省內門診特殊疾病聯網定點醫療機構。東區1家定點醫療機構；仁和區5家定點醫療機構；米易縣5家定點醫療機構。
4.省內聯網定點零售藥店。東區74家定點零售藥店；西區22家定點零售藥店；仁和區9家定點零售藥店；鹽邊縣5家定點零售藥店；米易縣24家定點零售藥店。
5.西南五省市聯網定點醫藥機構。市本級7家定點醫療機構；東區25家定點零售藥店、1家定點醫療機構；西區5家定點零售藥店、1家定點醫療機構；仁和區16家定點零售藥店、4家定點醫療機構；鹽邊縣4家定點零售藥店、3家定點醫療機構；米易縣10家定點零售藥店、4家定點醫療機構。
（二）工作安排。今年異地就醫聯網擴面任務具體安排如下：
1.2020年6月底前，計劃接入跨省聯網定點醫療機構10家、省內聯網定點醫療機構10家、省內聯網定點零售藥店40家。同時，按照省上統一安排，計劃6家定點醫療機構和20家定點零售藥店開通西南五省市普通門診劃卡直接結算業務。
2.2020年9月底前，計劃接入跨省聯網定點醫療機構10家、省內門診特殊疾病聯網定點醫療機構10家、省內聯網定點醫療機構10家、省內聯網定點零售藥店40家。同時，按照省上統一安排，計劃6家定點醫療機構和20家定點零售藥店開通西南五省市普通門診劃卡直接結算業務。
3.2020年12月底前，計劃接入省內聯網定點醫療機構10家、省內聯網定點零售藥店40家。同時，按照省上統一安排，計劃8家定點醫療機構和20家定點零售藥店開通西南五省市普通門診劃卡直接結算業務。
（三）具體要求。一是明確目標任務。各醫保事務中心、定點醫藥機構要高度重視，明確任務，細化措施，落實專人，各司其職，各負其責，確保任務圓滿完成。各定點醫藥機構擴面任務完成情況納入今年年度綜合考評。二是把握時間節點。各醫保事務中心要按照時間節點，抓好組織工作，加強督促檢查，解決存在問題，確保按時接入平臺。各定點醫藥機構按照要求做好醫院端技術整改和測試工作，確保數據傳輸準確；加強結算窗口用卡環境改造，配置規范刷卡機具，確保刷卡結算順利。三是加強統籌協調。市醫保事務中心異地就醫科要抓好統籌協調工作，加強與市醫保信息中心、各縣（區）醫保事務中心溝通協調，形成工作合力，確保擴面有序推進，力爭年前將所有符合接入條件的定點醫院納入省內及跨省直接結算范圍,將符合接入條件的定點醫藥機構納入省內個人賬戶異地直接結算范圍；力爭年底前將我市所有康養酒店、康養機構、農家樂周邊的定點醫藥機構納入覆蓋，方便西南五省市來攀康養人員使用個人賬戶資金刷卡支付普通門診醫療費和藥店購藥費用。
二、抓好特殊藥品省內異地就醫直接結算工作
（一）工作安排。按照省上統一部署和市醫保局有關工作，將全省特殊藥品省內異地就醫直接結算工作具體安排如下：
1.信息上報。2020年4月底前，協同市醫保信息中心清理我市特殊藥品病種和目錄庫，上傳認定機構、治療機構和供藥機構相關信息至省特殊藥品平臺數據庫，完成《省特藥異地就醫直接結算系統數據初始化資料》和《全省特殊藥品異地就醫直接結算系統醫師服務類型目錄》等基本信息上報工作。
2.技術整改。2020年5月19日前，協同市醫保信息中心根據接口標準完成醫保信息系統中心端的適應性整改，組織相關定點醫藥機構開展醫院端適應性整改，開發應用軟件，完成結算窗口用卡環境改造等。
3.聯調測試。2020年5月19日前，協同市醫保信息中心組織相關定點醫藥機構開展技術和業務測試，并及時對接省平臺開展全省綜合聯調測試及驗收工作。期間，各相關單位要積極配合，確保技術人員和業務人員實時到位。
4.開通運行。2020年5月20日確保我市市中心醫院、國藥四川、國藥攀枝花3家定點醫療機構和供藥機構接入省級平臺，按期實現特殊藥品省內異地就醫直接結算。
（二）具體要求。一是高度重視。全省特殊藥品異地就醫直接結算工作是省、市今年重點工作，是惠及異地人員的民生工程，各醫保事務中心、相關定點醫藥機構要高度重視，提高認識，強化責任，確保工作落到實處。二是明確責任。加強信息部門、相關定點醫藥機構協調組織工作，建立分工明確、責任清晰、協同配合的工作機制。各縣（區）事務中心、相關定點醫藥機構要明確具體聯系人，確保聯調測試有專人值守，電話和網絡保持暢通，測試工作順利開展。三把握原則。各醫保事務中心、相關定點醫療機構和供藥機構要把握我省特殊藥品省內異地就醫直接結算“互認管理、參保地待遇、就醫地結算、就醫地監管、全省統一清算”的基本原則，按照結算流程有關規定，嚴格身份信息確認，規范就診信息上傳，按月申報異地購藥費用（詳見附件2、3）。四是加強宣傳。各醫保事務中心要通過編印和發放宣傳手冊，在醫保經辦服務場所、定點醫療機構和供藥機構設置宣傳欄、擺放宣傳資料等多種形式加強宣傳，提高參保群眾對特殊藥品異地就醫直接結算的知曉度。相關定點醫療機構和供藥機構要按要求做好政策宣傳解釋工作，為異地參保人員提供高效快捷的醫保服務，切實減輕患者異地墊資壓力。
三、抓好跨省異地就醫結算業務協同管理工作
按照國家、省、市醫保局建立基本醫療保險跨省異地就醫結算業務協同管理工作機制有關要求（詳見附件4），各醫保事務中心要認真抓好跨省異地就醫結算業務協同管理各項工作。
（一）主要工作。一是加強線上備案管理。各醫保事務中心要承諾服務事項和時限，做到線上和線下備案政策一致，做好本地備案政策與管理服務的無縫銜接，在規定的時限內完成備案申請受理和參保人員資料下載等工作。二是用好費用協查機制。加強異地聯網費用監管，用好跨省異地就醫結算費用協查機制。各醫保事務中心對一次性跨省住院醫療總費用超過3萬元（含3萬元）的疑似費用，應及時登錄國家平臺提出費用協查申請，確保基金安全支出。同時，也要按要求完成我市異地就醫協查工作。三是抓好問題協同管理。遵循輕重緩急的原則，優化問題協同分類管理，分類處理即時類和非即時類協同問題。各級經辦人員要按規定時限及時響應協同請求，切實提高響應效率。四是強化信息共享管理。要及時將異地就醫結算政策、經辦管理、系統運行等各項業務信息以公告、通知的形式在國家平臺共享，提升服務透明度。
（二）具體安排。今年我市跨省異地就醫結算業務協同管理工作具體安排如下：
1.2020年5月底前，各醫保事務中心要完成組織機構和操作人員的賬號和權限設置，完成異地就醫政策信息共享和備案材料配置等工作，并按要求提交線上備案申請，做好聯調測試準備。
2.2020年6月底前，各醫保事務中心要及時完成國家異地就醫結算平臺權限管理設置工作，主要包括統籌地區劃分、機構設置和人員權限，明確業務協同具體操作流程，做到責任到人。健全工作機制，基本形成分工明確、職責明晰、流程統一的跨省異地就醫業務協同管理體系，全面提升各級醫保經辦機構業務協同管理能力。
3.2020年8月底前，按照國家和省上安排，完成跨省異地就醫國家平臺線上備案聯調測試工作。
4.2020年12月底前，按照“成熟一個，接入一個”的原則，基本實現市、縣（區）線上備案渠道全覆蓋。
四、抓好異地就醫直接結算工作
（一）持續抓好備案優化工作。各醫保事務中心要結合“放管服”和“最多跑一次”的工作要求，進一步優化備案流程，繼續抓好容缺受理異地就醫備案服務工作。要切實抓好線上備案服務，在充分利用“四川醫保”“攀枝花智慧醫保”手機APP等多種備案渠道的同時，依托國家平臺和備案小程序，統一提供線上備案服務，鼓勵參保人員利用備案小程序實現遠程備案，真正做到備案服務“掌上辦”“網上辦”“不見面，零跑腿”。
（二）繼續抓好持卡結算工作。各醫保事務中心要認真分析異地就醫持卡結算情況，進一步提高持卡結算率。一是要強化就醫地管理職責，對在網絡暢通、系統運行正常的情況下各異地聯網醫藥機構拒絕刷卡結算的予以約談，并按協議規定進行處理。二是要協調市醫保信息中心做好異地就醫結算信息系統的維護，確保異地結算數據傳輸準確、規范和運行穩定，參保人員異地刷卡結算順暢。
（三）著力抓好明細上傳工作。按照國家、省和市醫保局規定，進一步明確編碼維護和異地就醫人員就醫購藥明細上傳。
1.聯網定點醫療機構。市內各聯網定點醫療機構要按照規定抓好編碼維護和明細上傳工作。異地就醫人員住院時，市內各聯網定點醫療機構在診療過程中應按照要求準確記錄藥品、診療項目名稱、規格、單價、金額等信息。異地就醫人員出院時，各聯網定點醫療機構應向其提供全省統一的異地就醫出院結算單、住院費用結算票據、出院病情證明書和出院小結，并按醫療保險相關規定留存相關資料備查。同時，在異地就醫人員出院后5日內按照省級平臺統一編碼要求將醫療費用明細上傳省內異地就醫結算系統或國家異地就醫結算系統，供參保地經辦機構計算待遇并審核，并確保上傳明細及時、真實、精確、完整。
2.聯網定點零售藥店。市內各聯網定點零售藥店應按照省上有關明細上傳規則的編碼要求，及時將異地就醫人員購藥費用明細（包括藥品、衛消字號產品、食藥監械字號產品等的規格、單位、單價、數量、金額等信息）上傳省內異地就醫結算系統，供參保地經辦機構計算待遇并審核，并確保上傳明細真實、精確、完整。
（四）重點抓好費用結算工作。按照屬地管理原則，明確費用結算事權劃分。各縣（區）醫保事務中心負責各轄區內聯網醫藥機構的異地就醫費用結算工作。各聯網定點醫藥機構應于每月14日前向轄區醫保事務中心申請上月費用結算，并及時向市醫保事務中心業務科室聯系交單情況；每月15日前市醫保事務中心業務科室收集結算申請后統一向省級平臺推送（前述時間如遇法定節假日，需提前完成）。各醫保事務中心應在收到省級平臺下發結算單據后及時審核，對賬無誤后及時向定點醫藥機構撥付符合規定費用。
五、抓好異地就醫監管工作
（一）強化就醫地監管職責。一是各醫保事務中心要結合《2020?年攀枝花市醫療保障基金專項治理工作方案》要求，按照異地就醫“就醫地監管”原則，嚴格執行服務協議管理，落實異地就醫監管職責，做好本地異地就醫監管工作。二是要建立異地就醫費用分析制度，根據醫療機構指標的執行情況，建立預警機制，實時采取措施控制醫療費用的不合理增長。三是要將異地就醫情況全面納入本地專項檢查、日常檢查、重點檢查等工作，同安排、同布置、同檢查，做到本地、異地監管工作一體化，違規處理本地化。
（二）提升異地就醫智審質量。各醫保事務中心要充分發揮異地就醫智能監審系統作用，熟悉審核系統和審核規則，提升異地就醫智能審核質量，通過智能監審規范異地就醫醫療服務行為；要進一步明確崗位職責，優化工作流程，確保智能監控平臺上的所有疑點得到規范的處理，有效發揮智能監控系統的作用。各聯網醫藥機構要高度重視異地就醫智能監控審核工作，嚴格按照審核流程和工作時限，及時做好數據上傳、審核確認、可疑申訴、申訴補差等工作。
（三）加強異地就醫協查工作。今年3月國家醫保局下發了首批通過醫保跨省異地就醫平臺大數據和智能審核系統進行比對分析發現的疑似問題線索，我中心已按國家相關審核規則對問題數據進行了復核，對部分醫療機構存在的違規行為按照服務協議相應條款進行了處罰。各聯網醫藥機構要高度重視，要規范醫療服務行為，做到市內、異地同等服務，切忌內外有別。各醫保事務中心要充分利用國家平臺建立的異地就醫協查工作機制，對我市異地就醫大額疑似費用，及時提請異地協查，同時也要按規定完成國家下發的協查工作。
六、抓好異地就醫政策宣傳工作
（一）豐富載體，開展全面宣傳。線上要充分發揮各類媒體作用，通過電臺電視、微信公眾平臺、市醫保局官網、“四川醫保”“攀枝花智慧醫保”等渠道，宣傳和解讀異地就醫相關政策流程，讓群眾聽明白、會辦理，不斷增強群眾獲得感，提高滿意度；線下要繼續發揮經辦服務窗口、基層勞動保障基層平臺、定點醫藥機構網點、各類參保單位作用，在密切接觸群眾、人員集中區域，通過橫幅、海報、易拉寶、發放宣傳折頁、播放宣傳視頻、設置宣傳欄和咨詢臺等形式進行宣傳。
（二）聚焦重點，突出靶向宣傳。結合參保人員關心、關注的異地就醫政策熱點、難點問題，對重點人群、重點內容進行宣傳。從參保人員需求出發，重點宣傳政策要點、辦理流程、管理要求、服務方式，重點告知備案條件、注意事項，重點解釋就醫地目錄、參保地待遇等內容，重點講解住院、門診特殊疾病以及個人賬戶普通門診劃卡就醫購藥結算辦法，突出做好異地就醫新政策、新變化的宣傳，切實提高參保人員政策流程知曉率。同時結合我市發展康養產業實際，要加大對來攀康養人員的政策宣傳，做好答疑解惑，為來攀康養人員異地就醫提供優質服務。
（三）凝聚合力，拓展范圍宣傳。持續開展進社區、進農村、進醫藥機構、進用人單位、進康養機構和康養酒店的“六進”宣傳培訓活動，主動配合文旅、民政、康養辦等部門，將異地就醫相關政策規定、注意事項、就醫指南等納入對康養酒店、康養機構、農家樂、零售藥店等從業人員集中宣傳培訓的內容，采取走出去、請進來、現場答疑、交流經驗等多種方式，讓從業人員全面掌握異地就醫政策及業務流程，更好地服務來攀康養人員。
攀枝花市醫療保障事務中心
2020年4月27日