??? 在健康中國戰略縱深推進與醫療保障制度系統性改革的關鍵歷史節點，國家醫保局和國家衛健委聯合引發《支持創新藥高質量發展的若干措施》，于2025年7月1日正式啟動增設商業健康保險創新藥品目錄（簡稱“商保創新藥目錄”），同步出臺加強對創新藥研發支持、支持創新藥進入醫保目錄和商業保險創新藥品目錄、支持創新藥臨床應用、提高創新藥多元支付能力和強化保障措施等維度的配套政策體系，為創新藥品從實驗室研發到臨床支付的全鏈條打通“最后一公里”。這項改革絕非單一政策工具的迭代，而是我國多層次醫療保障體系從“制度框架構建”邁向“功能深度融合”的標志性突破，更昭示著醫療保障制度正經歷從“?；旧妗毕颉氨＝】祪r值”的底層邏輯升級，在全球創新藥可及性難題中探索出兼顧公平與效率的中國方案。
??? 一、政策背景：多層次保障體系的時代訴求
??? 回溯改革背景，我國基本醫療保險雖已實現95%以上人口的廣覆蓋，但在人口老齡化加速與醫療技術革新的雙重挑戰下，“?；尽钡闹贫榷ㄎ慌c民眾多樣化健康需求間的張力日益凸顯。商保創新藥目錄的啟動正是對這一困境的系統性回應。與傳統商業健康保險碎片化、短期化的保障模式不同，此次改革通過制度設計實質性將商業健康保險納入國家多層次醫療保障體系的整體框架。在健康中國2030“以健康為中心”的戰略導向下，這種轉型意味著通過創新藥支付制度創新，讓細胞治療、基因編輯藥物等具有突破性臨床價值的創新成果，以可負擔的方式惠及更多患者。
??? 從國際視野看，我國探索的“雙目錄”路徑具有鮮明的制度創新性。相較于美國商業保險完全市場化導致的保障不平等，以及歐洲福利國家體系下政府財政難以為繼的困境，我國通過政府引導與市場機制的有機結合，既利用商業保險的靈活性快速響應創新藥支付需求，又通過基本醫保的基礎性作用守住公平底線。這種將創新藥品保障納入多層次制度設計的思路，與世界衛生組織“將社會保險與商業健康保險相結合，是確保公平滿足臨床需求的最優解”不謀而合，為全球醫療保障改革提供了獨特的中國智慧。
??? 二、數據互聯：構建精準保障的數字基座
??? 打破數據壁壘是支持醫保數據用于創新藥研發、鼓勵商業健康保險擴大創新藥投資規模、加強目錄準入政策指導和統籌推進創新藥研發的重要前提。醫保局成立以來，建立了覆蓋全國的醫保信息平臺，數據龐大、內容豐富。為了更好的運用這些數據，文件中一方面提出了開發適配創新藥研發需求的數據產品等有益探索，另一方面提出對于符合條件的商業健康保險公司，可以給予數據共享、結算清分等方面的合作支持。
??? 部分地方試點已率先驗證數據互聯的價值。上海在12家三甲醫院推行“醫保+商保一站式秒賠”，商保公司通過實時抓取醫保結算數據，將理賠周期從7個工作日縮短至30分鐘，某肺癌靶向藥保險更通過數據分析推出用藥提醒服務，使患者生存率有所提升。廣州穗新保則與22家醫院實現全流程數據對接，參保人使用商保目錄藥品時系統自動識別保障責任，出院時同步完成醫保與商保結算，有效降低了高昂藥物的治療費用中患者的自付比例。許多地區也在嘗試將單純的保險賠付延伸為“保障+服務”的生態閉環。這種從“事后補償”到“全程服務”的轉型，讓創新藥保障真正實現“用得上、賠得出、管得好”。
??? 三、雙軌協同：創新藥保障的制度突破
??? 在醫保托底、商保擴容的框架下，鼓勵商業保險公司通過創新藥投資基金等多種方式，為創新藥研發提供穩定的長期投資，培育支持創新藥的耐心資本。雙目錄機制形成清晰分工：基本醫保目錄覆蓋臨床必需的基礎藥品，商保創新目錄則重點納入未被醫保覆蓋但具有重大臨床價值的高值藥品。這種分軌管理并非割裂運行，而是通過“開門”辦醫保優化醫保部門企業接待機制，暢通醫保部門與創新藥企業溝通交流渠道，更加針對性的加強創新藥在目錄準入方面的政策指導。
??? 對于這些基本醫保暫時無法覆蓋的創新藥品，可以形成“先商保后醫保”的梯度準入閉環——新藥上市后先納入商保目錄積累真實世界數據，待臨床價值證據充分后再考慮通過醫保談判納入基本醫保目錄。這種“商保探路、醫保接力”的立體保障網絡模式，既解決了患者初期用藥可及性問題，又為醫保談判提供了科學依據。
??? 四、政策組合：破除制度障礙的系統支持
??? 通過增設商業健康保險創新藥品目錄，重點納入超出基本醫保范圍、創新程度高、臨床價值大、患者獲益顯著的創新藥，推動商業健康保險和醫療互助等多層次醫療保障體系參考使用。納入醫保目錄和商保創新藥目錄的創新藥，按照“高效辦成一件事”要求，省級集采機構將符合規定的可實行直接掛網等措施提高全流程服務效率。通過協商合理確定商保創新藥目錄藥品結算價，探索更嚴格的價格保密機制，為創新藥“出?！贬t保支付體系夯實基礎。針對高值創新藥可能對醫院運營造成的沖擊，明確商保創新藥目錄藥品不計入基本醫保自費率指標和集采中選可替代品種監測的范圍。實行單獨定價、單獨結算，奠定醫生從“不敢開方”變為“合理推薦”的制度安排。
??? 與此同時，醫保部門將持續推進供需兩端的協同聯動，不斷優化藥品供給機制與資金結算流程。通過完善“雙通道”管理機制，強化醫療機構與定點零售藥店對創新藥品的同步配備，確?；颊咴诓煌谰杀憬莴@得所需藥品。對于未按規定及時配備或無法保障供應的藥品，醫保部門將依規啟動調出醫保目錄的程序，動態調整優化基本醫保藥品目錄，保障藥品的可及性。依托“醫保藥品云平臺”的加快建設和推廣應用，醫療機構和患者將獲得更加便捷高效的信息服務，藥品需求響應更及時、供需對接更精準，顯著提升整體用藥體驗與管理效能。在支付方面，通過統籌推進醫?；痤A付政策和即時結算機制，提升結算效率，緩解醫療機構的資金壓力。醫療機構也應嚴格履行與藥品企業簽訂的合同，確保藥款結算及時到位，穩定醫藥供應鏈運行。
??? 上述政策“組合拳”與商業健康保險制度的創新改革相互促進，共同構建起覆蓋更廣、機制更活、服務更優的多層次醫療保障體系，為廣大患者尤其是重大疾病患者用上高質量創新藥打通“最后一公里”。
??? 五、協同拓展：國內應急保障與國際布局的雙向推動
??? 面對不斷變化的公共衛生挑戰和醫療保障需求，醫保部門構建更加靈活、高效的應急響應體系，強化了對突發公共衛生事件中創新藥品的保障能力。對于臨床急需、用于應對重大疫情、傳染病等特殊情形的創新藥品，可由醫保部門會同相關部門探索臨時納入醫保支付范圍的可行路徑，確保特殊時期的藥品可及性和支付可持續性，為公共衛生體系提供有力支撐。
??? 在我國創新藥不斷蓬勃發展的大背景下，依托我國巨大的產能優勢、超大規模市場以及日益成熟的研發體系，文件的出臺強有力的助力在國際交流合作中宣傳推介中國創新藥的成果與經驗。鼓勵有條件的地區探索搭建面向東南亞、中亞及共建“一帶一路”國家的全球創新藥交易平臺，打造區域性藥品流通和支付服務新機制。支持企業借助香港和澳門優勢，走向世界。與此同時，持續鼓勵優質創新藥進入中國市場，為參保人提供更加豐富和高質量的治療選擇，推動形成更加開放包容、互利共贏的醫藥合作格局。
??? 總之，這場改革的意義遠超一份藥品清單的范疇——它是支付制度與產業政策深度融合的制度性承諾，也推動政府與市場在醫療保障領域協同共治的從戰略走向實踐。