市醫療保障事務服務中心,各縣區醫療保障局、財政局、衛生健康局、市場監督管理局,各定點醫療衛生機構：
??? 為進一步發揮城鄉居民醫保促進全民健康的作用,引導高血壓、糖尿病患者合理、方便就醫，減輕城鄉居民醫療費用負擔，依據《國家醫保局 財政部 國家衛生健康委 國家藥監局關于完善城鄉居民高血壓糖尿病門診用藥保障機制的指導意見》（醫保發〔2019〕54號）和《關于做好遼寧省城鄉居民高血壓糖尿病門診用藥保障工作的通知》（遼醫保發〔2019〕17號），結合我市實際，就做好全市城鄉居民高血壓、糖尿病（以下簡稱“兩病”）門診用藥保障工作通知如下:
??? 一、指導思想
??? 以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹落實黨的十九大和十九屆二中、三中全會精神，按照“?；尽⒖沙掷m、惠民生、推改革”的總體要求，以城鄉居民基本醫療保險“兩病”患者門診用藥保障為切入點，堅持“既盡力而為、又量力而行”原則，探索完善門診慢性病用藥保障機制，增強基本醫保門診保障能力，減輕患者門診用藥費用負擔，不斷提升人民群眾健康獲得感、幸福感、安全感。
????二、鎖定范圍，明確保障內容
??? （一）明確保障范圍
??? 2019年參加我市城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療以及2020年以后參加我市城鄉居民基本醫療保險的參保人員，經醫保部門指定的二級及以上定點醫療機構診斷確診為高血壓、糖尿病采取藥物治療并需要長期服藥干預控制的“兩病”患者，納入“兩病”門診用藥保障范圍。已認定為門診特病患者不在服務對象范圍內。
??? （二）“兩病”診斷確診
??? 經醫療保障部門指定的二級及以上定點醫療機構作為“兩病”診斷確診醫院（見附件1），專業醫保醫師負責“兩病”診斷確診具體工作。專業醫保醫師由市醫療保障經辦機構指定并動態調整。
??? “兩病”診斷確診醫院應建立“兩病”患者綠色通道，開設專門診室，配齊相應設施，安排專業醫保醫師，嚴格依據《中國高血壓防治指南》和《國家基層糖尿病防治管理指南》，確定符合“兩病”門診用藥保障政策待遇人員，對符合條件的參?；颊叱鼍呦鄳摹侗鞠嗅t療保險“兩病”患者門診醫保待遇認定表》(見附件2)。
??? （三）醫?；鸫鰳藴?
??? 自2019年12月1日起,一個醫保結算年度，在普通門診統籌年支付限額300元/人基礎上，高血壓病種門診用藥保障增加100元/人;糖尿病病種(含同時患有高血壓)增加200元/人?！皟刹 遍T診用藥保障基金支付起付標準與普通門診統籌合并計算，2019年不設置起付標準。“兩病”門診用藥保障支付藥品范圍按照我省醫療保險藥品目錄中公布的標準執行，醫?；鸢?0%比例支付。起付線、最高支付限額、支付比例根據醫?；饘嶋H運行情況和基金總體承受能力實行動態調整。
??? （四）定點就醫管理
??? 診斷確診醫院應建立電子臺賬，診斷醫師要嚴格按本通知規定的標準進行診斷，并將診斷確診信息傳至醫保信息管理系統，醫療保障經辦機構對患者診斷確診信息備案并進行身份標識。
??? 鄉鎮衛生院（含村衛生室）、社區衛生服務中心、大中專院校門診和縣域內二級醫院（含村衛生室）可自愿申請承擔“兩病”門診用藥保障定點服務工作,與市醫療保障經辦機構簽訂服務協議，負責辦理“兩病”門診登記建檔和定點管理手續?！皟刹 眳⒈Ｈ藛T自愿選擇與上述任意一家門診用藥保障定點醫療機構簽約。一旦簽約，原則上一年內不得變更。
??? 承擔“兩病”門診用藥保障定點服務的定點醫療機構應配備“兩病”治療藥品，按我省基本醫療保險藥品目錄所列品種，優先選用目錄甲類藥品，優先選用國家基本藥物，優先選用通過一致性評價的品種，優先選用集中帶量招標采購中選藥品。要嚴格遵守醫療保險規定，因病施治，合理檢查、合理用藥、合理收費，不得推諉患者。要為“兩病”患者提供個體化治療、健康教育、生活干預等服務，實現“兩病”患者全程、接續性健康管理。經辦機構應按照服務協議進行監管和考核。
??? 三、逐步完善醫療保險支付方式
??? （一）個人即時結算。參?；颊甙l生的“兩病”門診醫療費用，與醫療機構實行即時結算，患者個人只需支付個人承擔的藥品費用。
??? （二）醫療機構按月結算。在總額控制的基礎上，2019年12月、2020年定點醫療機構墊付的“兩病”門診醫療費用，由醫保經辦機構與醫療機構實行最高限額下按月結算撥付。自2021年起，根據上年“兩病”門診醫療費用基金支付情況進行測算，視測算情況適時建立“兩病”門診費用按人頭付費制度,具體辦法由市醫療保障行政部門另行制定。
??? 四、保障措施
??? （一）做實家庭醫師簽約
??? 各基層醫療機構要通過“兩病”門診用藥保障工作進一步推進家庭醫師簽約服務，在此基礎上，加強簽約服務力度，建立有效的激勵機制，促進“兩病”簽約管理全覆蓋，實現“兩病”發現、診斷、治療、康復、隨訪全程接續性管理。
?? （二）加強藥品供應保障
??? 定點醫療機構要優先使用集中采購中選藥品，不得以費用控制、藥占比、醫療機構用藥品種規格數量要求、藥事委員會審定等為由影響中選藥品的供應保障與合理使用。定點基層醫療機構應配備我省醫療保險藥品目錄中的“兩病”藥品，以滿足患者用藥需要。對于臨床癥狀較輕、藥品控制穩定的“兩病”患者，酌情延長患者攜帶藥品的時間至4周（28天）。
??? “兩病”門診患者可按《市醫療保障局 市衛生健康委員會市市場監督管理局關于開展門診特殊病和慢性病連續處方管理及實行用藥配送服務的通知》（本醫保發〔2019〕34號）規定享受門診連續處方管理及用藥配送服務，起付標準、統籌基金支付比例和最高限額等按本通知執行。
??? （三）加快信息化建設
??? 加快醫保和醫療衛生信息平臺的建設和使用，建立和規范“兩病”門診用藥保障管理的健康檔案，完善基層電子病歷系統，實現“兩病”患者信息在各級各類醫療機構之間互聯互通和信息共享。
??? 五、工作要求
??? （一）細化分工、加強協同配合
??? 醫療保障行政部門要積極會同相關部門做好“兩病”患者門診用藥保障工作，加強指導，密切跟蹤工作進展。醫療保障行政部門及經辦機構要推進“兩病”用藥按通用名合理確定醫保支付標準并動態調整機制，積極推進藥品集中帶量采購工作，以量換價、招采合一，對列入帶量采購范圍內的藥品，根據集中采購中標價格確定同通用名藥品的支付標準。財政部門要積極參與“兩病”用藥保障有關工作，按規定保障所需工作經費，確保2019年度居民醫保財政補助資金按規定及時足額撥付到位。衛生健康部門要做好“兩病”患者的健康管理，加強醫療服務行為監管，進一步健全完善“兩病”用藥指南和規范，規范診療行為，確保集中帶量采購藥品合理使用。市場監督管理部門負責做好“兩病”用藥生產、流通、配送等環節的監督管理。各部門要各盡其責，密切配合，通力協作，及時研究解決新情況新問題，總結推廣經驗做法，不斷完善“兩病”門診用藥保障機制建設。
??? （二）確定責任目標，納入績效考核
??? 各部門要定期聯合開展“兩病”門診用藥保障工作的督導檢查，整體推進此項工作，落實相關政策。要堅持預防為主、防治結合，基層定點醫療機構要依據《國家基本公共衛生服務規范》(第三版)和“兩病”防治管理的有關規定，結合開展基本公共衛生服務和家庭醫生簽約服務，做實做細“兩病”規范化管理，加強“兩病”患者健康教育和健康管理，提高群眾防治疾病健康意識。衛生健康部門將基層醫療機構“兩病”門診用藥保障與家庭醫生簽約服務、康復指導干預和治療工作等指標同步納入家庭醫生簽約服務績效考核評估體系。
??? （三）加強監管，防范基金風險
??? 醫保部門要適時分析基金支出情況和變動趨勢，評估基金運行風險并積極有效應對。各部門要加強合作，對定點醫療機構合理診療行為的監管，定期抽查核實確診的“兩病”患者是否達到診斷標準，核實“兩病”患者的診療行為，對于虛假認定、偽造病情、開大處方等騙保、套保行為，按法律規定嚴肅處理。“兩病”參?；颊弑救嗽旒俚?，一年內不得申請“兩病”待遇，并納入重點監控名單。健全監督舉報、智能監控、信用管理等機制，嚴厲打擊欺詐騙保行為，加強對虛假住院、掛床住院等違法違規行為的監管，引導住院率回歸合理水平。
??? （四）加強宣傳培訓，營造醫改氛圍
??? 堅持正確的輿論導向，廣泛宣傳“兩病”相關政策，營造人人參與、人人支持的良好社會氛圍。要有針對性地開展“兩病”門診用藥保障工作政策的宣傳培訓，不斷提高群眾知曉率，提高醫療衛生管理人員和醫務人員政策水平和執行能力。
??? 附件：1.《本溪市“兩病”診斷定點醫療機構》
??? 2.《本溪市醫療保險“兩病”患者門診醫保待遇認定表》
本溪市醫療保障局??????本溪市財政局????本溪市衛生健康委??????本溪市市場監督管理局