近日，東莞市人民政府辦公室印發了《東莞市推進醫療聯合體建設和發展工作方案》（下稱《方案》），旨在指導東莞市醫聯體的建設和發展。
???▍普通門診要被關停了！
???值得注意的是，《方案》明確，在門診業務上，三級醫院和鎮街醫院要逐步壓縮和關停普通門診，原則上僅保留專科(專家)門診。
???且《方案》提出，要全面實施預約診療服務，啟動階段三級醫院和鎮街醫院至少要預留30%的門診號源提供給社區衛生服務中心預約轉診，并逐步增加；力爭上級醫療機構向康復、長期護理機構、醫養結合機構和社區衛生服務中心下轉人數年增長10%以上,逐步實現合理有序的分級診療模式。
???還記得近兩年來的停止門診輸液嗎？如今，不僅是輸液，連普通門診都快被關掉了！而且，要關掉普通門診，東莞并不是首例，這一舉措在全國各地早有蔓延的趨勢。
???青海省衛計委要求，2017年，在做好三級醫院與基層醫療機構用藥銜接的前提下，自2017年7月1日起全部取消簡易門診，基礎普通用藥由基層醫療機構提供。同時從7月1日起，西寧地區各類三級醫院（含省婦幼保健院）全面停止門診患者靜脈輸液。同時，要求西寧地區三級公立醫院普通門診數量要較上年減少25%。
???據報道，北京作為全國醫改的標桿，在今年4月正式實施醫藥分開綜合改革以來，三級醫院門診量減少超一成，主任號就診人次降幅超兩成。
???業內人都知道，若大醫院的普通門診被關掉，對于藥企而言影響肯定不少。且不說輸液，對于一些慢病治療用藥，尤其是一些中成藥來說，這簡直是個噩耗。
???▍基層市場要爆發！
???去年年底，國家衛生計生委副主任、國務院醫改辦主任王賀勝在國務院政策例行吹風會上，介紹《“十三五”期間深化醫藥衛生體制改革規劃》時，重點介紹了分級診療、醫聯體。
???可見，分級診療是“十三五”醫改任務的重中之重，而醫聯體，也成為醫改中重要的因素。
???醫聯體，簡單來說，就是上級和下級醫院已經形成完整的治療鏈條。醫聯體分級診療，是把上級醫院和基層社區捆綁在一起，上級醫院就醫的患者后續用藥、康復治療將回到基層。
???在這種情況下，上級和基層將面臨同一個患者，在醫聯體下利益一體化。所以，醫聯體分級診療是個完整的閉環，如果藥企沒有做好基層社區的工作，其產品的整個銷售鏈條就斷了。
???分級診療制度下，將打通上級醫院和基層社區的用藥目錄，屆時基藥的概念就模糊了。以北京為例，2016年8月，北京市衛計委發布的《北京市分級診療制度建設2016-2017年度的重點任務》就明確表示，北京市將統一大醫院與社區的藥品采購目錄，并于2017年實現基本醫保藥品目錄的2510種藥品將全部下放社區。
???此前，據北京市醫改辦原主任韓曉芳介紹，如果放開基層用藥，大醫院門診患者可以減少三分之一。但是，藥企們無需太擔心大醫院門診量減少，甚至普通門診關停的影響，我們完全可以轉戰基層市場，甚至可以大干一場！
???大醫院普通門診被關，相信藥企都會感到危機重重。但是危中有機，洞察之下，市場機會無處不在，基層市場的機會，正向我們走來！
???附：東莞市推進醫療聯合體建設和發展工作方案
???為貫徹落實《國家衛生計生委關于開展醫療聯合體建設試點工作的指導意見》(國衛醫發〔2016〕75號)和《廣東省人民政府辦公廳關于印發廣東省推進醫療聯合體建設和發展實施方案的通知》(粵府辦〔2017〕49號)文件精神,指導我市醫療聯合體(下稱“醫聯體”)建設和發展工作,結合我市實際,制定本工作方案。
???一、工作目標
???到2017年底,基本搭建醫聯體相關制度框架,全面啟動多種形式的醫聯體建設工作,全市三級公立醫院全部參與并發揮引領作用,繼續推進市人民醫院與謝崗醫院醫聯體工作;全市鎮街公立醫院與社區衛生服務中心全部參與組建醫聯體;鼓勵和支持社會辦醫院組建醫聯體。年底基層醫療衛生機構診療量占總診療量比例達到65%以上,居民兩周患病首選基層醫療機構的比例達到70%以上。家庭醫生簽約服務覆蓋率達到30%以上,重點人群簽約服務覆蓋率達到60%以上。
????到2018年底,形成較為完善的醫聯體政策體系,促進醫療人才流動、醫療資源下沉,大力提升基層醫療衛生服務能力和群眾滿意度,基本形成基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的分級診療模式,形成科學合理就醫秩序,促進基本醫療衛生服務的公平可及。
???二、組織模式
???醫聯體建設是整合區域內醫療資源,促進優質醫療資源下沉,提升基層醫療服務能力,完善醫療服務體系的重要舉措,是推動建立合理有序分級診療模式的重要內容。鼓勵各級各類醫療機構探索多種形式組建醫聯體。
??(一)以幫扶形式組建三級醫院與鎮街醫院醫聯體。根據我市園區統籌片區聯動協調發展的戰略要求,結合區域醫療中心建設的總體部署,充分發揮三級醫院的龍頭作用,推廣市人民醫院和謝崗醫院的醫聯體模式,以一家三級醫院為牽頭單位,按照雙向選擇、重在幫扶的原則,聯合片區內1-2所或若干所鎮街醫院在堅持雙方設置和行政建制不變、人員編制不變、供給方式不變、單位職能不變、獨立法人地位不變的“五個不變”原則下組建松散型醫聯體。三級醫院主要以蹲點幫扶、帶教培訓、技術輸出和完善管理等方式幫扶鎮街醫院發展,支援人員的薪酬待遇原則上應由受援單位予以保障,整體水平應略高于原待遇標準。醫聯體內部要形成較為完善的分級管理和雙向轉診制度,既要實現對病人轉診的無縫對接,也要避免三級醫院對常見病、多發病人的“虹吸”現象,堅持分級診療。支持鎮街醫院發展為專科特色明顯的綜合醫院,鼓勵片區內資源密集、功能近似的部分鎮街醫院成為康復、長期護理、醫養結合等機構,以滿足群眾多元需求,實現醫療機構優勢互補和良性協助。在門診業務上,三級醫院和鎮街醫院要逐步壓縮和關停普通門診,原則上僅保留專科(專家)門診。要全面實施預約診療服務,啟動階段三級醫院和鎮街醫院至少要預留30%的門診號源提供給社區衛生服務中心預約轉診,并逐步增加;力爭上級醫療機構向康復、長期護理機構、醫養結合機構和社區衛生服務中心下轉人數年增長10%以上,逐步實現合理有序的分級診療模式。
??(二)以購買服務形式組建鎮街醫院與社區衛生服務中心醫聯體。這是我市開展醫聯體的主要模式。以保基本、強基層,落實基層首診為指導原則,主要由鎮街醫院與當地社區衛生服務中心組成醫聯體,保持鎮街社區衛生服務中心公益一類事業單位的性質不變,保持人財物相對獨立,采取政府購買服務的方式,由鎮街醫院派遣醫護人員到社區衛生服務中心提供基本醫療服務、設立慢性病聯合門診、承接社區衛生服務中心不能承擔的基本公共衛生服務項目、檢驗檢查項目、消毒供應等項目,接收社區衛生服務中心機構人員培訓和輪訓,加快提高基層服務能力,使常見病、多發病病人留在基層。
?(三)以專科技術力量為支撐跨區域組建專科聯盟。鼓勵各級醫院同類科室之間以重點專科為紐帶,整合優質技術力量,橫向、縱向盤活醫療資源,通過實施專科會診、學術交流、人才培訓等,聯合提升重大疾病診治能力,實現專科分級診療。原則上國家重點專科和具有一定規模的省重點專科都應組建專科聯盟。鼓勵二級以上公立醫院有關專科參與市內外高水平專科聯盟,實現點對點幫扶。東莞市人民醫院、東莞市第三人民醫院、東莞康華醫院等胸痛(或卒中)中心醫院要及時與網絡醫院組建區域胸痛(或卒中)聯盟;東莞東華醫院要牽頭組建消化內科聯盟;東莞市中醫院要組建脾胃專科、骨傷科以及“治未病”專科聯盟;東莞市第六人民醫院要牽頭組建結核病、職業病和皮膚性病專科聯盟;東莞市第七人民醫院(市精神衛生中心)要與各鎮街精防服務網點組建精神疾病專科聯盟;東莞市婦幼保健院要及時總結危重癥孕產婦和新生兒急救網絡體系的工作經驗,形成示范進行推廣。
??(四)發展遠程醫療協作網。以互聯網+智慧醫療為發展契機,大力推進遠程醫療服務體系建設,鼓勵二級、三級醫療機構向下級醫療衛生機構提供遠程會診、遠程病理診斷、遠程影像診斷、遠程心電診斷、遠程培訓和手術示范、遠程教學等服務。逐步建立新型互聯網診療、教學、培訓一體的模式,提高優質醫療資源可及性和醫療服務整體效率。
??(五)鼓勵形式多樣的醫聯體。鼓勵社會辦醫療機構參加醫聯體建設。鼓勵公立醫院尤其是市區域中心醫院要積極與省內外高水平三級公立醫院或專科醫院、高校附院跨區域建立合作關系,輻射帶動區域醫療服務。探索市婦幼保健院與市兒童醫院組建婦兒醫療集團。探索東莞市中醫院、大嶺山醫院(擬籌建為東莞市中西醫結合醫院)和虎門中醫院組建中醫醫院聯盟。
???醫聯體內部的醫療機構個體之間實施優先轉診,但非固定轉診;一個醫療機構可以與多個醫療機構組建多種形式的醫聯體;醫聯體非獨立利益集團,在技術合作、人員交流及雙向轉診方面不同醫聯體之間可交叉,醫療機構轉診應參照“1+1+N”模式(1個患者+1個全科醫生團隊+N個專科醫生)實施。
???三、協作機制
???(一)完善組織管理和協作機制。制定醫聯體章程,規定主體單位與其他成員單位的責任、權利和義務,完善醫療質量管理等制度。鼓勵醫聯體探索在醫院層面成立理事會。
???(二)建立責任共擔和利益共享機制。對醫聯體內部因雙向轉診等互有參與業務產生的業務收入、醫保基金的結余留用,探索實行按一定比例在牽頭單位和成員單位之間進行分配。因管理不善等原因造成的醫保基金超支等虧損,應由醫聯體牽頭單位和成員單位共同分擔。
???(三)進一步落實醫療機構功能定位。三級醫療機構要逐步減少常見病、多發病、病情穩定的慢性病患者比例,基層醫療衛生及專業康復、護理等機構為診斷明確、病情穩定的患者提供治療、康復、護理等服務。通過簽約服務,暢通醫聯體內部轉診機制,二級以上醫療機構要為醫聯體內上轉的患者優先安排檢查檢驗、設立住院綠色通道等服務,基層醫療機構要重點暢通診斷明確、病情穩定患者和術后康復期患者的下轉通道。在醫聯體內,對于因基層醫療機構缺藥、診斷明確的少見罕見病、疑難病及危重癥患者,可按簽約服務關系直接轉入三級醫療機構或有條件的醫院診治。
???(四)扎實推進家庭醫生簽約服務。在醫聯體內加快推進家庭醫生簽約服務,優先覆蓋老年人、兒童、孕產婦、慢性病患者、殘疾人、嚴重精神障礙患者、及計劃生育特殊家庭人員等重點人群和特困戶、低保戶等貧困人口,通過簽約服務,鼓勵和引導居民在醫聯體內到基層首診,上級醫院對簽約患者提供優先接診、優先檢查、優先住院等服務。到2017年底,家庭醫生簽約服務覆蓋率達到30%以上,重點人群簽約服務覆蓋率達到60%以上;到2020年,力爭將簽約服務擴大到全人群。
???四、資源互通
???(一)促進人力資源有序流動。醫聯體內統一調配資源,統籌薪酬分配。三級公立醫院或業務較強的大型醫院要主動將優秀醫務人員和優質醫療資源下沉到基層醫療衛生機構。鼓勵醫聯體內二級以上醫療機構向基層醫療衛生機構派出專業技術和管理人才,主動為基層醫療衛生機構提供進修學習機會。在編制隸屬關系不變的前提下,建立人才柔性流動機制。
???(二)推動信息互通。加快建設東莞市全民健康信息綜合管理平臺、分級診療信息平臺和電子病歷數據庫,推動醫聯體內實現居民電子健康檔案和電子病歷的連續記錄和診療信息互聯互通,開展預約診療、雙向轉診、健康管理、遠程醫療等服務。到2018年底,分級診療管理信息系統基本覆蓋全部二級三級醫療機構和所有社區衛生服務中心。探索實行遠程醫療收費和支付政策。
???(三)推動服務共享。依托醫聯體內牽頭單位的影像、檢驗、病理、心電診斷等優勢資源,建立區域醫學影像中心、檢查檢驗中心、消毒供應中心、后勤服務中心等,實現醫聯體內服務供給一體化、醫療質量質控同質化和檢查檢驗結果互認。鼓勵探索建立醫聯體內統一的藥品招標采購、管理平臺,形成醫聯體內處方流動、藥品共享與配送機制。
???五、保障政策
???(一)加強組織領導。各級人民政府要落實辦醫主體責任,落實公立醫院投入政策,建立財政補助資金與績效評價結果掛鉤機制,醫聯體內各醫療機構的產權歸屬保持不變,繼續按照原渠道撥付財政補助經費。加強推進對醫聯體工作的組織領導,在市醫改領導小組內成立市推進醫聯體工作小組,2017年10月底前各鎮街(園區)要出臺推進醫聯體工作方案,并報市醫改領導小組審核后實施。
???(二)明確部門職責形成合力。市有關部門要加強溝通,各司其職,形成強大合力共同推進我市醫聯體建設工作。市發展和改革局要完善醫藥價格政策。市衛生計生局要進一步細化醫聯體建設的配套措施,加強對各鎮街(園區)、各有關單位推進醫聯體建設的統籌和指導,及時協調解決推進醫聯體建設中的具體問題。市社會保障局完善醫聯體醫保支付政策,推進醫保支付方式改革,要加強醫保醫療服務監管。市人力資源局結合醫改工作配合市醫改牽頭部門完善績效工資分配機制。市財政局要按規定落實財政補助政策。
???(三)發揮醫保經濟杠桿作用。合理確定三級醫院、二級醫院、康復醫院等不同級別、不同類別醫療機構的支付標準,在醫聯體內按規定轉診的病人按照連續的診療過程累計計算起付線,符合條件的日間手術和日間化療按規定納入醫保支付范圍。在總額控制下,探索對縱向合作的醫聯體等分工協作模式實行醫保總額付費等多種付費方式,慢性病住院患者實行按床日付費,進一步完善社會醫療保險定點醫療機構醫療費用結算激勵約束機制,激勵醫療機構提高服務效率和質量。
???(四)完善人員保障和激勵機制。按照“允許醫療衛生機構突破現行事業單位工資調控水平,允許醫療服務收入扣除成本并按規定提取各項基金后主要用于人員獎勵”的要求,完善與醫聯體相適應的績效工資政策和分配激勵機制。
允許將收支結余的部分資金按規定用于獎勵性分配。將基層工作經歷作為醫聯體內醫務人員職稱職務晉升的條件之一。
???(五)建立與醫聯體相適應的績效考核機制。在全市深化醫藥衛生體制改革工作檢查考核框架下建立醫聯體考核指標體系,重點考核醫聯體技術輻射帶動情況、醫療資源下沉情況等,不單純考核業務量,要將三級醫院醫療資源下沉情況、與基層醫療衛生機構協作情況以及基層診療量占比、雙向轉診比例、居民健康改善等指標納入考核體系,將考核評價結果作為人事任免、評優評先等的重要依據,并與醫務人員績效工資、進修、晉升等掛鉤。醫聯體建設任務與分級診療制度建設一并納入市深化醫藥衛生體制改革工作檢查考核。
???六、工作安排
???(一)2017年8月底前,完成調研考察工作,出臺我市工作方案,基本搭建醫聯體相關制度框架。
???(二)2017年10月底前,全面啟動多種形式的醫聯體建設試點,全市三級公立醫院全部參與并發揮引領作用。各鎮街(園區)出臺當地推進醫聯體工作方案。
???(三)2017年12月底前,全市鎮街公立醫院與社區衛生服務中心全部參與醫聯體。
???(四)2018年6月底前,對全市醫聯體工作進行中期評估,提出整改意見,進一步完善有關配套。
???(五)2018年12月底前對全市醫聯體工作進行全面評估總結。
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