史上最嚴的醫(yī)保監(jiān)管來襲

????? ? 三明醫(yī)改模式何時推向全國？近日財政部、人社部、衛(wèi)計委三部委聯(lián)合下發(fā)的《關于加強基本醫(yī)療保險基金預算管理發(fā)揮醫(yī)療保險基金控費作用的意見》，并從2017年1月1日起正式實施，可能已經(jīng)給出了答案。? ????業(yè)內(nèi)人士對《看醫(yī)界》表示，這將標志著三明醫(yī)改的最核心模式——強勢醫(yī)保監(jiān)管，迎來全國推廣！并將意味著中國醫(yī)院診療行為正式進入強勢醫(yī)保監(jiān)管時代！? ????關于為什么要推嚴格的醫(yī)保監(jiān)管，文件明確指出，目前面臨著醫(yī)療費用不合理增長、醫(yī)保基金運行壓力增大等問題，存在中長期不可持續(xù)的風險。???

?? ??能夠在國家文件中出現(xiàn)“醫(yī)保基金中長期不可持續(xù)”的表述，可見醫(yī)保基金虧損問題已經(jīng)達到了什么樣的程度！? ????據(jù)中國社科院經(jīng)濟研究所副所長朱恒鵬撰文介紹，截至2014年，我國已有185個統(tǒng)籌地區(qū)的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保資金出現(xiàn)收不抵支。? ????文件認為，主要原因是不合理增長的醫(yī)療費用部分抵消了政府投入的效果，加重了社會和個人負擔。?

?????醫(yī)療費用不合理增長問題主要出現(xiàn)在哪里呢？文件很清晰地指向了醫(yī)院和醫(yī)生的診療行為。因此，以合理使用醫(yī)保、避免醫(yī)保基金破產(chǎn)的改革也就重點指向了這兩個群體！?????

?嚴控醫(yī)院及醫(yī)生的診療行為！?

?? ?對此，文件明確指出，將實施全程實時監(jiān)控。各統(tǒng)籌地區(qū)要按照國家統(tǒng)一規(guī)劃和部署，完善醫(yī)療保險信息系統(tǒng)，對定點醫(yī)療機構醫(yī)療費用實行事前提醒、事中監(jiān)控、事后審核的全程實時監(jiān)管。????

? ??并表示，將重點對藥品、高值醫(yī)用耗材使用情況及大型醫(yī)用設備檢查等醫(yī)療行為進行跟蹤監(jiān)測評估，及時發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為。???

?? ???一旦被醫(yī)保監(jiān)控發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為將會是什么后果呢？文件指出，將依據(jù)《社會保險法》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機構管理條例》等有關法律法規(guī)和定點協(xié)議對相關醫(yī)療機構及醫(yī)務人員做出相應處罰，促進診療行為規(guī)范，防止發(fā)生不合理醫(yī)療費用支出。????

? ??醫(yī)保支付方式將全面改革? ????關于業(yè)內(nèi)人士普遍詬病的醫(yī)保按項目付費，文件明確表示將全面改革現(xiàn)有支付方式。?????

??? ?文件表示，各統(tǒng)籌地區(qū)要結合本地實際，全面實施以總額預算為基礎，門診按人頭付費，住院按病種、按疾病診斷相關分組（DRGs）、按床日付費等多種方式相結合，適應不同人群、不同疾病及醫(yī)療服務特點的復合支付方式，逐步減少按項目付費。?

?????并強調(diào)，將支付方式改革覆蓋所有醫(yī)療機構和醫(yī)療服務。這將意味著所有的公立醫(yī)療機構以及有醫(yī)保資格的民營醫(yī)療機構，都跑不出本輪改革的五指山！? ????據(jù)《看醫(yī)界》了解，目前三明已經(jīng)全面實施了住院費用按病種付費。而根據(jù)三部委的最新文件精神，中國公立醫(yī)院住院按項目付費將會逐步減少，取而代之的將是按病種、按疾病診斷相關分組（DRGs）、按床日付費等多種方式相結合。??

????醫(yī)生看病時，心里要裝桿稱了！????

??文件明確表示，將建立健全“結余留用、合理超支分擔”的激勵約束機制，激勵醫(yī)療機構提高服務效率和質(zhì)量。實行按病種付費、按人頭付費、按床日付費等支付方式的地區(qū)，醫(yī)療機構實際發(fā)生費用低于約定支付標準的，結余部分由醫(yī)療機構留用；實際費用超過約定支付標準的，超出部分由醫(yī)療機構承擔，對于合理超支部分，可在協(xié)商談判基礎上，由醫(yī)療機構和醫(yī)療保險基金分擔。??

????這將意味著，一旦實施手術費用按項目付費，如果醫(yī)院的實際診療費用高于醫(yī)保約定支付標準，且被醫(yī)保認定非合理超支的，醫(yī)保將拒絕支付超出部分，只能由醫(yī)院自己承擔。? ????醫(yī)院會這么傻自己承擔嗎？按照慣例，醫(yī)院自然會讓醫(yī)生心里裝桿秤，算好了千萬不要超支，超支了醫(yī)保不付的話，很可能是從科室績效、醫(yī)生獎金里面扣！

??????這將意味著，以后醫(yī)生看病用藥、耗材必須要精打細算，業(yè)內(nèi)人士開玩笑表示，醫(yī)生們最好兜里裝個計算器。??

????不管怎樣，中國醫(yī)療界將進入強勢醫(yī)保的監(jiān)管時代，而且會越來越嚴！《看醫(yī)界》在此呼吁，在加強醫(yī)保監(jiān)管的同時，有關部門應盡快改革醫(yī)療服務價格改革，和醫(yī)保的支付標準，真正讓醫(yī)保主要為醫(yī)務人員的勞動付費，讓醫(yī)護靠勞動獲得合理合法的優(yōu)厚報酬，而不是把大把投保人的錢以及財政補助，都花在了藥品和耗材上。