家住北京市朝陽區團結湖小區今年78歲的孫大爺患有關節炎、心血管等多種疾病，生活不能自理。團結湖社區衛生服務中心得知情況后，與團結湖街道的公益組織“銀絲港灣”的負責人一起帶著醫療設備來到老人家中，為他抽血、量血壓、做心電圖，還借看病的機會對老人進行心理疏導。目前，社區內不少高齡老人都享受到了這一送醫上門的人性化服務。而這只是朝陽區醫療衛生“四進”的一部分。
據了解，醫養結合“四進”服務包括康復／護理病床進家庭、巡診進家庭、送藥進家庭和E網進家庭，主要面向居家高齡、重病、失能、部分失能及計劃生育困難家庭的老人，目的是讓更多老人在家門口享受慢病管理、基本醫療、康復護理、臨終關懷等健康養老服務。“今年年底前，醫療衛生服務‘四進’試點經驗將向全區43個街鄉的46個社區衛生服務中心推廣，全面賦能醫養結合。”該區衛生計生委副主任楊樺表示。
■進家服務無處不在
“除傳統的康復門診、康復病房外，新增以家庭為單元的居家康復服務，由此形成三位一體的康復運行新模式。”南磨房社區衛生服務中心主任張亞蘭說。據了解，按照北京市“醫養結合”工作的統一部署，朝陽區一南一北，南磨房和太陽宮兩家社區衛生服務機構，首批轉型為康復醫院。目前，南磨房社區衛生服務中心在遷建后，已經部分實現康復醫院功能。
結合康復轉型，南磨房社區衛生服務中心還在努力探索、擴大“四進”服務范圍。基于信息化平臺的“健康管家”，是南磨房拓展康復服務的抓手。張亞蘭介紹，“健康管家”由經過健康管理技能專業培訓的護理及醫技人員擔任，在全科醫生的指導下，以電子健康檔案為基礎，通過網格化管理，實現居民健康全覆蓋。在“四進”服務中，充分發揮“健康管家”貼近居民的優勢，與地區政府緊密配合，將衛生工作與民生服務相對接，在地區辦事處綜合服務大廳增設“健康管家e站”，由“健康管家”在大廳值守，通過運用“互聯網+”手段，為居民提供一鍵呼、健康專享熱線及網絡在線咨詢、健康提醒與干預、精準化轉診會診等服務，真正實現健康管理即時定位、及時溝通、定向監控、專業指導。“健康管家”運行兩年來，得到了轄區居民的認可，尤其受到年歲大、行動不便、子女不在身邊老人的歡迎。
六里屯社區衛生服務中心組成了三級醫院的專科醫生和中心的全科醫生及社區護士組成的“專全醫療護理團隊”，通過遠程會診及培訓云平臺即可實現社區醫生或護士為患者建立的家庭病床巡診或查房，以及簡單檢查，在患者家中就可將結果實時傳輸給中心的全科醫生。全科醫生解決不了的疑難問題，又可同時傳輸到三級醫院的專科醫生，達到三方點位可以同時傳輸、手機視頻會診和指導制訂診療護理方案。團結湖社區衛生服務中心則通過“智能體檢包”“智能藥盒”等智能化手段，與老人健康緊密相連，為失能、半失能老人提供貼身服務。其中，“智能藥盒”通過7+1的模式，即7種藥品和1種危險緊急呼叫，提醒患者什么時候吃藥、吃什么藥等。目前，有50多人配備了“智能藥盒”。
■一攬子支持政策
據了解，作為國家級醫養結合試點城區，自2016年以來，北京市朝陽區積極探索醫養結合的社區實踐，結合醫聯體建設、分級診療、急救網絡全覆蓋、遠程醫療信息化等舉措，在該區的六里屯、團結湖等9家社區衛生服務中心，試點形成健康干預、基本醫療、康復護理、臨終關懷等醫療服務與居家養老、社區養老、機構養老相結合的多層次醫養結合服務體系。“四進”服務是試點過程中逐漸摸索出來的路徑，試行以后，效果顯著，受到了百姓的歡迎。而這得益于一攬子政策的背后支持。
朝陽區衛生計生委將醫養結合工作內容納入社區績效考核工作中，以考核引領發展。同時，加強數據對接，摸清計劃生育困難家庭人員基本情況，并提供資金保障，合理分配醫養結合項目經費，從調研、培訓、試點建設、中醫發展等多角度提供經費支持。其中，治療型家庭病床與為家庭病床提供的醫療服務，執行《北京市統一醫療服務收費標準》，屬于醫保規定范圍內的費用，納入醫保報銷。同時，低保、低收入、計劃生育特殊困難家庭中，對“四進”有需求的老人，可以向所在街鄉提出申請，由轄區醫療機構進行專業的健康狀況評估，評估經費每人次專項補助150元。朝陽區衛生計生委相關負責人表示，建立治療性家庭病床的老年人因病情需要，可以轉往社區衛生機構或大醫院，大醫院也可下轉至社區衛生服務機構或家庭病床，實現雙向轉診，并視為連續住院。老年人從家庭病床轉出至醫院的，只收取家庭病床起付線費用，不再收取轉入醫院后的住院起付線費用；從大醫院出院，轉至家庭病床的也不再另收取家庭病床起付線費用。
對特殊困難家庭的老年人提供上門巡診，開設家庭病床服務，每人每次對上門服務的醫護人員專項補貼100元。這部分有特殊困難的高齡、重病、失能／部分失能老人，可享受免費的上門巡診和家庭病床服務。楊樺表示，對其他因健康狀況確有上門醫療服務需求的老年人，按照個人支付一部分、醫保報銷一部分的原則，提供“四進”基本醫療衛生服務。
■養老與醫療仍需深度對接
醫養結合的創新在于醫療與養老的融合，而這也恰恰是最難的地方。如何將“養”和“醫”無縫對接，不容易。雖然朝陽區創新性地調動了各方積極性，但是在實踐中也遇到了一些問題和挑戰。在楊樺看來，主要有以下3點。
一是政策保障不完善，醫療機構辦養老機構缺乏支持。“醫”“養”分屬衛生、民政等不同部門管理，同時，“醫”“養”又受到社保、財政等因素制約。例如，一家醫療機構計劃用富余的醫療場所設立養老機構，應核減相應面積后方可獲得許可，對于一些規模相對較小的醫療機構就很難同時達到醫療和養老機構的設立要求。即便符合要求核減面積，由于醫療面積的減少，還會導致醫保額度的降低，甚至影響其醫保資質。醫療機構內養老病床得不到民政部門的床位補貼。
二是激勵機制不健全，醫務人員缺乏上門服務積極性。雖然朝陽區公立社區衛生服務機構對老年人提供的綜合評估、上門巡診和醫養結合服務包等醫養結合專項收支單獨核算，并按照專項收支結余不高于90%用于人員進行分配激勵，不納入社區衛生服務機構績效工資總額，但是在如何保證激勵可持續性方面，還需要進一步探索。
三是保險機制不完善。由于老年人群缺乏長期護理保障，建議探索“護理險”制度，與保險公司從“護理險”籌資方式、受益人群、投保方式、賠付等方面商討，探索建立長期護理險制度。
不過，對這些難題，北京市朝陽區已經開始布局自己的對策。楊樺表示，到2020年，朝陽區將基本實現醫療衛生和養老服務資源的有序共享，覆蓋城鄉、規模適宜、功能合理、綜合連續的醫養結合服務網絡基本形成。為達成這一目標，下一步將在醫養結合的基礎上，積極與民政對接，進一步加強醫養的“三級三融合”，實現養老機構與醫療機構的三級對接，加強服務對象、信息平臺與服務機構間的充分融合。同時，開展上門助醫服務。梳理老年綜合評估內容，綜合評估申請流程，制定助醫服務包。試點為計劃生育困難家庭人員開展綜合評估，并對這類人群中失能、半失能老年人提供打包式醫療服務。而在探索醫養結合工作中的康復、護理、臨終關懷方面，將不斷完善標準，規范流程。