寒冬已至，人們感受到透骨的寒冷，但在醫(yī)藥界，有些人的寒冷或許更甚，因?yàn)橛幸环菸募淖詈髨?zhí)行期限臨近。
? ? 4月21日，衛(wèi)計(jì)委網(wǎng)站公布《關(guān)于全面推開(kāi)公立醫(yī)院綜合改革工作的通知》（國(guó)衛(wèi)體改發(fā)〔2017〕22號(hào)）（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《通知》），明確提出，“到2017年底，前4批試點(diǎn)城市公立醫(yī)院藥占比（不含中藥飲片）總體下降到30%左右，百元醫(yī)療收入（不含藥品收入）中消耗的衛(wèi)生材料降到20元以下。”
? ? 這里要說(shuō)的是文件中提到的衛(wèi)生材料，也就是醫(yī)用耗材。???????????????????????????????
? ? 期限臨近，醫(yī)院向上游轉(zhuǎn)嫁壓力
? ? 距離12月底只有不到一周的時(shí)間，按照衛(wèi)計(jì)委的《通知》，全國(guó)200個(gè)地級(jí)市的公立醫(yī)院耗材占比將被全部砍至20%以下！形勢(shì)逼人，各省都開(kāi)始如火如荼地實(shí)施耗材大降價(jià)。而各省公立醫(yī)院的耗材降費(fèi)方案中，除了耗材掛網(wǎng)集采、二次議價(jià)，還有就是通過(guò)嚴(yán)控醫(yī)療費(fèi)用，降低耗材占比，并且將此與醫(yī)院評(píng)級(jí)考核、院長(zhǎng)及醫(yī)務(wù)人員績(jī)效掛鉤，實(shí)行落實(shí)到人，內(nèi)外施壓的政策。
? ? 以山東為例，12月1日，作為山東省規(guī)模最大的三甲醫(yī)院，山東省立醫(yī)院物資招標(biāo)采購(gòu)管理辦公室、醫(yī)學(xué)工程管理辦公室發(fā)布了一則“緊急通知”，要求各醫(yī)用耗材及診斷試劑供應(yīng)商于12月4日將承諾書(shū)交到該辦公室。“不同意降價(jià)、不配合醫(yī)院決定的供應(yīng)商，醫(yī)院終止與其公司的合作，同時(shí)醫(yī)院將不再與該公司發(fā)生業(yè)務(wù)。”而據(jù)承諾書(shū)的內(nèi)容顯示，供應(yīng)商要承諾在原有供貨價(jià)基礎(chǔ)上，進(jìn)一步降價(jià)15%。
? ? 12月4日，山東省千佛山醫(yī)院招標(biāo)辦、醫(yī)學(xué)工程部發(fā)出緊急通知，山東省千佛山醫(yī)院所有在用醫(yī)用耗材（含試劑）在現(xiàn)供應(yīng)價(jià)格基礎(chǔ)上全面降價(jià)。降價(jià)措施有二：1、納入山東省高值醫(yī)用耗材集中采購(gòu)范圍的醫(yī)院在用產(chǎn)品（含骨創(chuàng)傷類(lèi)）參考降價(jià)幅度30%；2、其余醫(yī)用耗材參考降價(jià)幅度為15%。
? ? 12月5日，山東齊魯醫(yī)院發(fā)出通知，高值耗材要降價(jià)30%，低值耗材要降價(jià)15%。
? ? 至此，山東耗占比降價(jià)潮拉開(kāi)帷幕，其它各級(jí)醫(yī)院紛紛效仿、跟進(jìn)，各大醫(yī)院都在爭(zhēng)先恐后的降價(jià)。就這樣，表面上看起來(lái)屬于醫(yī)院壓力的控制耗占比，轉(zhuǎn)嫁到了上游供應(yīng)環(huán)節(jié)。但是，醫(yī)院的做法引起供應(yīng)商、經(jīng)銷(xiāo)商、配送商的強(qiáng)烈反彈。達(dá)達(dá)君近日不斷收到來(lái)自供應(yīng)商、經(jīng)銷(xiāo)商的電話和微信留言，發(fā)表他們的看法。那么，醫(yī)院的這種做法是否合理？會(huì)產(chǎn)生哪些問(wèn)題？是否有更科學(xué)的措施控制耗占比？???????????????????????????????
? ? 大幅砍價(jià)，是否合理？
? ? 大家知道，醫(yī)療產(chǎn)業(yè)鏈中，參與者涉及生產(chǎn)企業(yè)、經(jīng)銷(xiāo)商、配送商、醫(yī)院。
? ? 對(duì)生產(chǎn)企業(yè)而言：產(chǎn)品研發(fā)、驗(yàn)證、注冊(cè)、產(chǎn)品上市后市場(chǎng)推廣等成本累加后，比原材料的成本高出很多。拿一個(gè)三類(lèi)植入醫(yī)療器械來(lái)說(shuō)，僅前期研發(fā)出成熟的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)最短的是3年，最長(zhǎng)的是11年。國(guó)內(nèi)注冊(cè)還好說(shuō)，如果放到美國(guó)，僅僅前期的臨床試驗(yàn)就可能花費(fèi)幾千萬(wàn)甚至上億元人民幣，再加上公司在產(chǎn)品上市的前期投入，如此高的準(zhǔn)入門(mén)檻自然會(huì)提升產(chǎn)品的市場(chǎng)價(jià)格。
? ? 對(duì)經(jīng)銷(xiāo)商而言：耗材與藥品運(yùn)行最大的不同是很多耗材需要生產(chǎn)企業(yè)或經(jīng)銷(xiāo)商額外提供技術(shù)服務(wù)。就像電器商在你家附近開(kāi)了間賣(mài)冰箱的店，又需要開(kāi)間教你使用冰箱和幫你修冰箱的店，考慮到醫(yī)療器械實(shí)際操作和售后的復(fù)雜程度，成本肯定不低。
? ? 對(duì)配送商而言：提供倉(cāng)儲(chǔ)及物流配送服務(wù)，服務(wù)索取的合理配送費(fèi)用取決于配送成本、稅務(wù)成本、人工成本、資金占用成本等方面。現(xiàn)在往往下游醫(yī)院回款周期長(zhǎng)，資金占用成本高，這些配送商肯定要折算到配送費(fèi)中轉(zhuǎn)嫁給上游。
? ? 對(duì)醫(yī)院而言，盡管在這個(gè)鏈條中醫(yī)院相對(duì)強(qiáng)勢(shì)，但醫(yī)院按規(guī)定取消藥品加成，現(xiàn)在又有聲音要求取消耗材加成，醫(yī)院收入嚴(yán)重縮水，加上醫(yī)保資金定額、撥付不及時(shí)，醫(yī)院只能拖延給配送商的貨款，如此層層推高中間環(huán)節(jié)的運(yùn)營(yíng)成本。
? ? 以上種種原因都在推高產(chǎn)品的實(shí)際成本。表面上看，一些醫(yī)療器械從出廠價(jià)到終端銷(xiāo)售價(jià)格確是存在較大的差價(jià)，但這個(gè)差價(jià)的計(jì)算，不能簡(jiǎn)單地歸于灰色收入，其中品牌推廣、醫(yī)生培訓(xùn)、專(zhuān)業(yè)銷(xiāo)售和維修服務(wù)人員的工資和獎(jiǎng)金，這些都是無(wú)法削減的成本。
? ? 業(yè)內(nèi)人士都知道，當(dāng)初強(qiáng)生為了推廣介入操作技術(shù)，在上海建有規(guī)模龐大的教育基地，中國(guó)的醫(yī)生源源不斷地送到這個(gè)基地，學(xué)習(xí)操作、技術(shù)，練習(xí)手法。中國(guó)醫(yī)療行業(yè)的發(fā)展，新技術(shù)的引進(jìn)，都需要有這種投入。這種投入最終肯定會(huì)轉(zhuǎn)變成醫(yī)械的價(jià)格。
? ? 山東高值耗材統(tǒng)一招標(biāo)，參考了省內(nèi)、國(guó)內(nèi)各省份的中標(biāo)數(shù)據(jù)及最低價(jià)，評(píng)審專(zhuān)家組也考慮到了產(chǎn)品的材質(zhì)、品質(zhì)、功能等眾多因素才給出結(jié)論，而中標(biāo)價(jià)格也相對(duì)合理。但是，這些產(chǎn)品價(jià)格沒(méi)執(zhí)行多長(zhǎng)時(shí)間，又硬性要求大幅降價(jià)，顯然有失公允，將會(huì)帶來(lái)單純以價(jià)格論產(chǎn)品、“劣幣驅(qū)逐良幣”的現(xiàn)象。其實(shí)，降低耗占比沒(méi)有必要在降低耗材價(jià)格這一棵樹(shù)上吊死。???????????????????????????????
? ? 一刀切，帶來(lái)哪些問(wèn)題？
? ? 如果按照山東“一刀切”式降低耗材價(jià)格，將帶來(lái)什么后果？以某種高值耗材為例，該產(chǎn)品純進(jìn)口，國(guó)內(nèi)產(chǎn)品沒(méi)有替代，進(jìn)貨價(jià)格780元，銷(xiāo)售到醫(yī)院1050元，按要求價(jià)格下降30%，則需按735元供應(yīng)，價(jià)格倒掛45元。沒(méi)有利潤(rùn)，經(jīng)銷(xiāo)商只能選擇不供應(yīng)，其結(jié)果是市場(chǎng)短缺，患者得不到相應(yīng)的及時(shí)治療。
? ? 因醫(yī)保定額吃緊，一些公立醫(yī)院通過(guò)擠壓醫(yī)生手術(shù)費(fèi)用、砍耗材的方式降低成本，一些必需的耗材禁用了，比如最常見(jiàn)的手術(shù)可吸收線，有些醫(yī)院現(xiàn)在不讓用了，只能用不可吸收線。這兩年做過(guò)手術(shù)的人都知道，現(xiàn)在基本上都用可吸收的新線，既不用拆線，免除了痛苦，縫合效果又好，而且還不留疤痕。類(lèi)似的耗材一禁，很多手術(shù)直接倒退到上個(gè)世紀(jì)70年代的水平。
? ? 一些醫(yī)院甚至出現(xiàn)醫(yī)生增加收治低值耗材使用患者，嚴(yán)控收治需高值耗材的患者入院，或者非急癥、非重癥患者拒收，一些手術(shù)停做等現(xiàn)象。
? ? 筆者認(rèn)為，控制耗占比沒(méi)有問(wèn)題，降低耗材價(jià)格也沒(méi)有問(wèn)題，但一定要掌握合理的“度”，比如外科手術(shù)多的醫(yī)院耗占比可以高一些，外科手術(shù)少的醫(yī)院可以低一些，不能搞一刀切，甚至強(qiáng)行攤派。如果這樣，這些醫(yī)院可能就不會(huì)因?yàn)楹恼急榷鴮⒁恍┎∪司苤T(mén)外。?
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