成都天府新區社區治理和社事局、成都高新區社會事業局，各區（市）縣醫保局，市醫保事務中心，市醫保信息中心，有關市場主體：
為完善多層次醫療保障體系，構筑醫療保險與健康保險融合發展模式，引導各類市場主體開發、設計健康保險產品，補齊多層次醫療保障體系中健康保險的短板，提升市民醫療保障水平，根據中國銀保監會、發展改革委等13部門《關于促進社會服務領域商業保險發展的意見》（銀保監發〔2020〕4號），現就發展社商融合型健康保險提出如下指導意見。
一、整體思路
按照《中共中央國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》（中發〔2020〕5號）中關于“到2030年，全面建成以基本醫療保險為主體，醫療救助為托底，補充醫療保險、商業健康保險、慈善捐贈、醫療互助共同發展的醫療保障制度體系”戰略部署，引導推動醫療保障與健康保險融合發展，堅持普惠式產品起步，豐富和完善健康保險產品體系，擴大健康保險覆蓋范圍，充分發揮健康保險在保障民生、促進消費、拉動內需等方面的重要作用，使其成為我市多層次醫療保障體系的重要組成部分。
二、基本原則
（一）廣覆蓋。堅持和發展大數據思維，以大數據思維推動保險大數法則在健康保險產品設計中的運用，探索健康保險發展新模式。鼓勵和支持各類主體開發、設計以城鎮職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險參保者為對象，投保無年齡、健康狀況、職業類型等健康前置條件，保費與個人疾病風險脫鉤的產品。
（二）強銜接。堅持健康保險是多層次醫療保障體系重要組成部分的定位，發展補位性強、銜接順暢的健康保險產品。以基本醫療保險為主體，重點保障基本醫療保險政策范圍內個人自付較高的費用及政策范圍外的費用。充分發揮市場配置資源的優勢，以藥品起步，逐步探索藥品、耗材、醫療服務的價格約束機制，建立有彈性的藥品、耗材、醫療服務項目支付機制，提高醫療保障的靈活性、針對性，提升醫療保險的保障效率。建立與基本醫療保險運行機制相適應的服務管理模式，降低商業保險的運營成本，強化醫療保險與健康保險保障責任的過渡連接。
（三）親民性。堅持提升群眾獲得感、幸福感、安全感的普惠式定位。以市場機制、自負盈虧為產品運營導向，建立科學、合理、穩定的定價機制，加強保險精算，價格關聯保險責任、錨定先行城市，年度動態調整關聯產品凈賠付率。積極推動健康保險產品與健康管理相互促進，不斷提升產品性價比。
（四）可持續。堅持健康保險長期穩定運行的目標，探索社商融合型健康保險運行新機制。推動試行運營承保分離、分工明確、平衡制約、多方共贏的健康保險運行新模式，提升健康保險項目的穩定性和可預期性。強化產品的遠期規劃，充分發揮健康保險的專業優勢，擴大健康保險產品供給范圍，不斷提升健康保險保障的精準度和內涵。
（五）促發展。堅持醫療保險促進社會健康發展的戰略定位，強化保障責任與區域疾病譜的聯動，將本地治療重特大疾病的藥品、耗材、創新醫療技術，逐步納入健康保險保障范圍，化解本地群眾重特大疾病費用風險。以人民健康為中心，推動和支持我市健康產業發展，提升我市健康產品市場影響力。
三、醫保要素支持
（一）支持產品開發。產品設計、開發主體在確保數據安全前提下，可使用醫保數據開展產品設計和校驗，提升健康保險產品的針對性。設計成熟且符合本指導意見基本原則的產品，需提交市醫療保障局留檔。
（二）協助擴大覆蓋面。社會醫療保險借助完善的服務網絡優勢、良好的群眾信任優勢、有力的策劃發動優勢，主動宣傳推廣健康保險產品。產品設計、開發主體可自主選擇與醫療保障局聯合或使用醫保品牌獨立開展宣傳活動。
（三）協助提升服務能力。產品支付結算服務平臺接入成都政商一體化結算平臺，實現“一站式”結算，降低產品運維成本，提升群眾感知度和滿意度。
（四）統籌健康保險醫療保險發展。市醫療保障部門根據國家、省醫療保障部門改革形勢，結合產品發展趨勢，適時豐富普惠式健康保險醫保要素支撐，有效發揮大數法則，提升產品性價比。
四、相關要求
（一）統一認識。各級醫療保障部門要充分認識發展社商融合型普惠式健康保險對于建設完善我市多層次醫療保險體系的重要意義。提高站位，將發展健康保險列入工作計劃，采取切實有效措施，做好配合推廣工作，確保此項創新工作落到實處。
（二）明確權責。健康保險承保運營主體自主開展產品設計、理賠服務，不得利用社會保險的資源從事與本指導意見無關的健康保險推廣。各級醫療保障部門，應當充分尊重市場主體的自主權，在職責范圍內提供政策咨詢和建議，積極為產品設計提供支持，協助完善服務體系建設。
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成都市醫療保障局
2020年4月26日