??? 根據《廣東省醫療保障局關于印發〈廣東省基本醫療保險門診特定病種管理辦法〉的通知》（粵醫保規〔2020〕4號）規定，結合我市實際，我局草擬了《關于貫徹落實〈廣東省基本醫療保險門診特定病種管理辦法〉的意見（征求意見稿）》（詳見附件），現向社會公開征求意見，歡迎和感謝社會各界人士提出意見和建議。
公開征求意見時間：2020年11月18日至2020年12月2日。
傳真：0750-3992990。
電子郵箱：jm3992979@163.com。
來函請寄：江門市堤東路93號二樓江門市醫療保障局，并注明“江門市醫保門特征求意見”。
郵政編碼：529051。
關于貫徹落實《廣東省基本醫療保險
門診特定病種管理辦法》的意見
（征求意見稿）
根據《廣東省醫療保障局關于印發〈廣東省基本醫療保險門診特定病種管理辦法〉的通知》（粵醫保規〔2020〕4號）規定，經市人民政府同意，結合我市實際，提出如下意見，請一并貫徹執行。
一、分險種設立門特待遇
我市城鎮職工基本醫療保險（以下簡稱職工醫保）和城鄉居民基本醫療保險（以下簡稱居民醫保）分別設立基本醫療保險門診特定病種（以下簡稱門特）待遇。
二、待遇保障
我市執行全省統一的門特范圍，原已開展但不在省規定范圍內的門特按原待遇標準執行（具體詳見附件：《江門市基本醫療保險特定病種門診待遇表》）。門特不設起付線。參保人門特醫療費用經基本醫療保險支付后，其個人負擔的合規醫療費用按規定納入大病保險、補充醫療保險、醫療救助保障范圍，并在定點醫療機構實現直接結算。
三、準入標準和待遇享受有效期
我市門特準入標準和待遇享受有效期統一按省的規定執行。在省的門特準入標準和待遇享受有效期明確規定前，我市原有門特準入標準和待遇享受有效期暫按《江門市人力資源和社會保障局 江門市衛生和計劃生育局關于印發江門市基本醫療保險特定病種認定標準的通知》（江人社發〔2018〕203號）和《轉發關于完善城鄉居民高血壓糖尿病門診用藥保障機制的指導意見的通知》（江醫保發〔2019〕93號）執行。我市原有規定未明確準入標準和待遇享受有效期的，待省規定明確后執行。
四、管理服務
（一）定點醫療機構的選定。各市（區）社保（醫保）經辦機構商屬地衛生健康部門從符合條件的定點醫療機構中確定可開展相應門特診斷及治療的醫療機構，報市社保（醫保）經辦機構匯總后公布。
參保人可在符合條件的定點醫療機構申請門特待遇和就診。我市原有的門特申領（含年審）和就診的醫療機構仍按我市原規定執行。如有專科就診要求的，應在社保（醫保）經辦機構確定的醫療機構（含專科醫療機構）進行申領和就診；新增的門診特定病種申領和就診的醫療機構如無特殊要求的，按我市原規定執行。
（二）門診特定病種的申請。參保人申請（含年審）門特時，定點醫療機構應按照相應門特準入標準予以審核確認，并將相關審核確認信息上傳醫保信息系統備案。符合門特條件的參保人可在定點醫療機構確診時提出申請（原已確診的參保人，可由定點醫療機構根據既往病歷資料、檢查報告結果、診斷證明等統一組織辦理），填寫《江門市基本醫療保險特定病種門診專用證登記表》，經醫療機構相關科室確認蓋章，錄入醫保信息系統登記確認后即可享受相應待遇，不需要再到社保（醫保）經辦機構辦理江門市基本醫療保險特定病種門診專用證。在定點醫療機構辦理門特審核確認手續的相關資料由定點醫療機構負責保存歸檔（存檔期不低于10年）。
門特異地就醫相關規定按省規定執行，省規定明確前，按我市原規定執行。
各級社保（醫保）經辦機構應將定點醫療機構審核確認等工作納入定點服務協議管理。
（三）外配處方管理。外配處方和簽約定點零售藥店具體試行管理辦法另行制定。
五、其他事項
各市（區）要高度重視門特保障工作，加強統籌協調。各級醫療保障部門會同社保（醫保）經辦機構不定期對定點醫療機構進行監督檢查，切實做好門特等醫療保障待遇申領和支付的日常管理和重點監測工作，優化醫療保障協議管理服務，確保門特醫保待遇落實。各級衛生健康部門要做好醫療機構門特申領等管理指導工作。
本意見自2021年1月1日實施，有效期3年。此前規定與本意見不一致的，以本意見為準。國家和省有新規定的，從其規定執行。
附件：江門市基本醫療保險特定病種門診待遇表
附件
江門市基本醫療保險特定病種門診待遇表
一、職工醫保特定病種門診待遇
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特定病種類別
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特定病種范圍
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基金累計支付限額
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基金支付比例
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一類
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1.精神分裂癥；2. 分裂情感性障礙；3.持久的妄想性障礙（偏執性精神病）；4.雙相（情感）障礙；5.癲癇所致精神障礙；6.精神發育遲滯伴發精神障礙；7.惡性腫瘤(放療)；8.惡性腫瘤(化療，含生物靶向藥物、內分泌治療)；9.慢性腎功能不全（血透治療）；10.慢性腎功能不全（腹透治療）；11.腎臟移植手術后抗排異治療；12.心臟移植手術后抗排異治療；13.肝臟移植手術后抗排異治療；14.肺臟移植手術后抗排異治療；15.其他器官移植抗排異；16.造血干細胞移植后抗排異治療。
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按住院費用結算方式由基金按規定支付，不設起付標準。
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二類
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17.慢性丙型肝炎（限聚乙二醇干擾素治療）；18.重型β地中海貧血；19.血友病。
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10200元/季度
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1.本市一級及以下定點醫療機構基金支付比例為84%。
2.其他定點醫療機構基金支付比例為80%。
3.非定點醫療機構基金支付比例為72%。
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三類
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20.慢性腎功能不全（非透析治療）；21.惡性腫瘤（非放療化療）；22.艾滋病；23.骨髓增生異常綜合癥；24.肢端肥大癥；25.肺動脈高壓。
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3600元/季度
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四類
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26.冠心病；27.糖尿病；28.高血壓病；29.精神病（重性精神疾病除外）；30.癲癇；31.帕金森病；32.肝硬化；33.類風濕關節炎；34.活動性肺結核；35.耐多藥肺結核；36.再生障礙性貧血；37.慢性乙型肝炎；38.丙型肝炎（HCV ? RNA陽性）；39.腦血管疾病后遺癥；40.地中海貧血（海洋性貧血或珠蛋白生成障礙性貧血）；41.系統性紅斑狼瘡；42.慢性阻塞性肺疾病；43.骨髓纖維化 ；44.C型尼曼匹克病；45.克羅恩病；46.多發性硬化；47.強直性脊柱炎；48.濕性年齡相關性黃斑變性；49.糖尿病黃斑水腫；50.視網膜靜脈阻塞所致黃斑水腫；51.脈絡膜新生血管；52.慢性心功能不全；53.支氣管哮喘；54.銀屑病；56.潰瘍性結腸炎；57.新冠肺炎出院患者門診康復治療。
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840元/季度
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注：1.上表“基金累計支付限額”是指特定病種門診醫療費用季度實際基金支付累計額。職工醫保參保人享受特定病種門診待遇，由職工醫保基金按規定支付。
2.職工醫保參保人患有兩個或兩個以上特定病種的，取較高病種季度支付限額增加360元。
3.當季度累計最高支付限額，均不能結轉下季度使用。
4.其中“活動性肺結核”和“耐多藥肺結核”應在我市以及經批準的市外肺結核專科防治門診定點醫療機構就診，基金才予以支付；重性精神疾病指精神分裂癥、分裂情感性障礙、持久的妄想性障礙（偏執性精神病）、雙相（情感）障礙、癲癇所致精神障礙和精神發育遲滯伴發精神障礙等6種重性精神疾病；精神病和重性精神疾病應在我市以及經備案的市外精神專科門診定點醫療機構或定點綜合醫院精神專科就診，基金才予以支付。
5.慢性丙型肝炎（限聚乙二醇干擾素治療）參保人只能選擇本市符合條件的定點醫療機構進行門診就診。我市基本醫療保險慢性丙型肝炎（限聚乙二醇干擾素治療）定點醫療機構有江門市中心醫院、江門市五邑中醫院、江門市人民醫院、開平市中心醫院和恩平市人民醫院。
6.禽流感疑似病例參保患者使用奧司他韋（屬基本醫療保險藥品目錄乙類藥，按藥品費用90%納入基本醫療保險基金支付范圍），定點醫療機構需單獨開處方和收費，奧司他韋藥品費用基金最高支付限額標準為每人每季度7200元，基金支付比例為80%。
7.“高血壓病”病種認定標準，按照《轉發關于完善城鄉居民高血壓糖尿病門診用藥保障機制的指導意見的通知》（江醫保發〔2019〕93號）中“高血壓（Ⅱ期以上除外）”的認定標準執行。
二、居民醫保特定病種門診待遇
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特定病種類別
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特定病種范圍
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基金累計支付限額
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基金支付比例
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一類
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1.精神分裂癥；2. 分裂情感性障礙；3.持久的妄想性障礙（偏執性精神病）；4.雙相（情感）障礙；5.癲癇所致精神障礙；6.精神發育遲滯伴發精神障礙；7.惡性腫瘤(放療)；8.惡性腫瘤(化療，含生物靶向藥物、內分泌治療)；9.慢性腎功能不全（血透治療）；10.慢性腎功能不全（腹透治療）；11.腎臟移植手術后抗排異治療；12.心臟移植手術后抗排異治療；13.肝臟移植手術后抗排異治療；14.肺臟移植手術后抗排異治療；15.其他器官移植抗排異；16.造血干細胞移植后抗排異治療。
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按住院費用結算方式由基金按規定支付，不設起付標準。
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二類
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17.慢性丙型肝炎（限聚乙二醇干擾素治療）；18.重型β地中海貧血；19.血友病。
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30000元/年
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1.本市一級及以下定點醫療機構基金支付比例為70%。
2.其他定點醫療機構基金支付比例為50%。
3.非定點醫療機構基金支付比例為30%。
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三類
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20.慢性腎功能不全（非透析治療）；21.惡性腫瘤（非放療化療）；22.艾滋病；23.骨髓增生異常綜合癥；24.肢端肥大癥；25.肺動脈高壓；58.小兒腦性癱瘓（含0-3歲精神運動發育遲緩兒）。
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2880元/年
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四類
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26.冠心病；27.糖尿病；28.高血壓病；29.精神病（重性精神疾病除外）；30.癲癇；31.帕金森病；32.肝硬化；33.類風濕關節炎；34.活動性肺結核；35.耐多藥肺結核；36.再生障礙性貧血；37.慢性乙型肝炎；38.丙型肝炎（HCV ? RNA陽性）；39.腦血管疾病后遺癥；40.地中海貧血（海洋性貧血或珠蛋白生成障礙性貧血）；41.系統性紅斑狼瘡；42.慢性阻塞性肺疾病；43.骨髓纖維化 ；44.C型尼曼匹克病；45.克羅恩病；46.多發性硬化；47.強直性脊柱炎；48.濕性年齡相關性黃斑變性；49.糖尿病黃斑水腫；50.視網膜靜脈阻塞所致黃斑水腫；51.脈絡膜新生血管；52.慢性心功能不全；53.支氣管哮喘；54.銀屑病；56.潰瘍性結腸炎；57.新冠肺炎出院患者門診康復治療；59.兒童孤獨癥。
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2160元/年
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注：1.上表“基金累計支付限額”是指特定病種門診醫療費用年度實際基金支付累計額。居民醫保參保人享受特定病種門診待遇，由居民醫保基金按規定支付。
2.居民醫保參保人患有兩個或兩個以上特定病種的，取較高病種年度支付限額增加720元。
3.當年累計最高支付限額，不能結轉下年使用。
4.特困供養人員居民醫保參保人特定門診醫療費用基金支付比例提高10個百分點（基金支付比例最高不超過100%，若超過100%的按100%計算）。
5.其中“活動性肺結核”和“耐多藥肺結核”應在我市以及經批準的市外肺結核專科防治門診定點醫療機構就診，基金才予以支付；重性精神疾病指精神分裂癥、分裂情感性障礙、持久的妄想性障礙（偏執性精神病）、雙相（情感）障礙、癲癇所致精神障礙和精神發育遲滯伴發精神障礙等6種重性精神疾病；精神病和重性精神疾病應在我市以及經備案的市外精神專科門診定點醫療機構或定點綜合醫院精神專科就診，基金才予以支付。
6.慢性丙型肝炎（限聚乙二醇干擾素治療）參保人只能選擇本市符合條件的定點醫療機構進行門診就診。我市基本醫療保險慢性丙型肝炎（限聚乙二醇干擾素治療）定點醫療機構有江門市中心醫院、江門市五邑中醫院、江門市人民醫院、開平市中心醫院和恩平市人民醫院。
7.禽流感疑似病例參保患者使用奧司他韋（屬基本醫療保險藥品目錄乙類藥，按藥品費用90%納入基本醫療保險基金支付范圍），定點醫療機構需單獨開處方和收費，奧司他韋藥品費用基金最高支付限額標準為每人每年24000元，基金支付比例為80%。
8.“高血壓病”病種認定標準，按照《轉發關于完善城鄉居民高血壓糖尿病門診用藥保障機制的指導意見的通知》（江醫保發〔2019〕93號）中“高血壓（Ⅱ期以上除外）”的認定標準執行。