第一章 總則
第一條 為進一步建立和完善我市多層次醫療保障體系,推動城鄉居民大病保險工作順利實施,提高大病保障水平,根據《雞西市城鄉居民大病保險實施方案和雞西市城鄉醫療救助實施細則的通知》（雞政辦規〔2020〕7號）中雞西市城鄉居民大病保險實施方案的相關要求，制定本辦法。
第二章 基本原則
第二條 堅持政府主導原則。建立以保障水平和參保人員滿意度為核心的考核評價指標體系,加強監督檢查和考核評估,督促商業保險機構按合同要求提高服務質量和水平。
第三條 堅持公平公正原則。考核工作堅持公開、公平、公正的原則,考核應如實反映承辦商業保險機構政策執行情況、服務質量水平和群眾滿意程度。
第四條 堅持日?？己伺c年度考核相結合原則。實行考核結果與質保金撥付相掛鉤的考核方式,按年終考核分值,確定撥付質保金,切實保障參保人權益。
第三章 考核對象、內容
第五條 市醫療保障服務中心牽頭負責大病保險的管理與考核工作。市醫療保障部門負責會同市財政、衛健委等相關部門擬定政策、組織協調、指導大病保險等相關工作。
第六條 考核對象:承辦全市居民大病保險的商業保險機構。
第七條 考核內容:根據承辦商業保險機構與市醫療保障部門簽訂的城鄉居民大病保險服務協議進行考核。主要包括服務承諾兌現情況、補償服務開展情況、資金管理使用情況及群眾滿意度等內容。具體內容見附件《雞西市居民大病保險考核評分表》。
（一）?承辦商業保險機構應要在縣級及以上能夠開展基本醫療即時結算報銷的居民定點醫療機構設置服務窗口,實現大病保險即時結算報銷。
（二）?承辦商業保險機構按合同要求加強服務能力建設,配備專職工作人員,并定期進行專業培訓和服務質量考評。規范承辦商業保險機構內部制約機制和崗位設置,實行不相容職務分離,會計、出納、審核不得互相兼任,審核和復核需由兩人以上完成,并建立稽查制度。
（三）?承辦商業保險機構要建立居民大病保險工作相關制度,包括檔案管理制度、結算補償制度、公示制度、回訪制度、咨詢服務及投訴受理制度等。
（四）?承辦商業保險機構要在市財政部門認定的國有或國有控股商業銀行設立一個居民大病保險資金收入、支出專戶,實行專賬管理,獨立核算,用于統籌資金歸集并向定點醫療機構結算醫藥費用、向城鄉居民支付補償費用。
（五）?承辦商業保險機構要在市醫療保障部門的統一協調和安排下建立大病保險工作管理信息平臺,實現大病保險信息系統與城鄉醫保信息系統、醫療救助信息系統和醫療機構信息系統對接,開通專門服務熱線,方便群眾咨詢、投訴、報案等。信息系統具備信息釆集、結算支付、信息查詢、統計分析等功能。要加強大病保險信息系統管理和維護,嚴格用戶權限管理,確保信息安全。承辦商業保險機構對被保險人信息負有保密責任。
（六）?承辦商業保險機構要建立信息報送制度,每月要將居民大病保險補償信息月報表、基金運行情況分析等相關資料報送至市醫療保障部門、市醫療保障服務中心和雞西市銀保監分局及時分析大病保險資金的運行趨勢,確保大病保險資金的安全、平穩運行。對補償標準、補償范圍、補償對象做到有效預警。
（七）?承辦商業保險機構要積極配合市及所轄統籌地區居民大病管理部門建立協調機制。承辦商業保險機構應協同各有關部門做好大病保險政策宣傳工作,在宣傳大病保險時不得誤導公眾,不得減少或夸大保障范圍,不得強制搭售其他商業保險產品。
（八）?大病保險基金要嚴格執行醫保基金財務和會計制度,?？顚Ｓ?規范票據管理、現金管理,實行封閉運行。建立大病保險基金內部審計制度,并定期邀請審計部門開展大病基金審計,強化外部監管。
第四章 考核實施
第八條 考核程序。居民大病保險實行逐級考核。每月10日前由承辦商業保險機構完成自查,并將自查報告報送市醫療保障服務中心審核。每季度由市醫療保障服務中心牽頭組織市醫療保障局基金監督管理科及外聘專家對承辦商業保險機構進行考核。
第九條 考核結果?？己丝偡譃?00分,其中季度考核占20%（每季度5分）、半年考核30%,年度考核占50%。考核結果與足額撥付質保金相掛鉤。由市醫療保障部門匯總考核分,年度考核得分超過95分足額撥付質保金;年度考核得分90（含90分）至95分每一分扣除2%的質保金;低于90分的,每一分扣除5%的質保金;低于80分的,每一分扣除10%的質保金;低于70分的,全額扣除質保金。
第五章 附則
第十條 本辦法與《雞西市城鄉居民大病保險實施方案》配套實施。
第十一條 本辦法未盡事宜，由市醫療保障部門另行發文執行；國家和省有新規定的，從其規定。
第十二條 本辦法自發布之日起30日后施行，《關于印發<雞西市城鎮居民大病保險工作考核辦法（試行）>的通知》（雞人社〔2016〕45號）同時廢止。
附件:雞西市城鄉居民大病保險考核評分表
雞西市醫療保障局
2020年4月30日