市社保局，各縣（市、區）醫療保障局、華僑管理區組織人社局，各定點醫藥機構：
??現將《汕尾市基本醫療保險定點醫藥機構分級管理實施細則》印發給你們，請遵照執行。
汕尾市醫療保障局
2020年6月18日
汕尾市基本醫療保險定點醫藥機構分級管理實施細則
??第一章??總 則
??第一條??為建立基本醫療保險定點醫藥機構的考核評價機制，規范定點醫藥機構醫療服務行為，提高醫療服務質量，合理使用基本醫療保險基金，維護參保人醫療保障權益。根據《關于實行基本醫療保險定點醫療機構分級管理的意見》（人社廳發〔2010〕9號）、《廣東省基本醫療保險定點醫療機構分級管理實施辦法（試行）》（粵人社函〔2011〕4282號）精神，結合我市實際，制訂本實施細則。
??第二條??本市行政區域內已簽訂協議管理的定點醫療機構和定點零售藥店均納入分級管理范圍。
??第三條???定點醫藥機構分級管理工作，遵循公開、公平、公正的原則，按定點醫療機構、零售藥店分別設置評定內容、評價指標和量化標準，相同類別的定點醫藥機構，按照統一內容、程序和標準進行評定。
??第四條??定點醫藥機構等級管理評審原則上每年開展一次，根據綜合評定結果，將醫藥機構等級分AAA、AA、A和無級別四個等級，并分類實施相應的管理措施。
??第五條??定點醫藥機構分級管理由市醫保行政部門負責制定評審實施細則，市醫保經辦機構具體組織實施，按照醫?？刭M與醫療質量并重、激勵與約束并重，采取線上、線下考核相結合，現場考評、滿意測評相結合的方式，實現定點醫藥機構考核評價、履約周期及數據采集全覆蓋。
??第二章?評審內容和標準
??第六條??分級管理評審的主要內容是定點醫藥機構落實醫療保險政策法規及履行醫療保險服務協議情況，按定點醫療機構、零售藥店分別設定評審內容和評分標準。
??（一）定點醫療機構評審內容包括基礎管理（120分）、信息系統管理（80分）、醫療服務管理（200分）、醫療質量管理（400分）、醫保目錄管理（120）和滿意度調查（80分）等。具體內容和評分標準詳見《汕尾市基本醫療保險定點醫療機構評價指標表》（附表2）；
??（二）定點零售藥店評審內容包括基礎管理（200分）、信息系統管理（150分）、經營服務管理（400分）、服務協議履行（150分）和滿意度調查等（100分）。具體內容和評分標準詳見《汕尾市基本醫療保險定點零售藥店評價指標表》（附表3）。
??第七條??市醫保經辦機構以定點醫藥機構及其工作人員遵守醫療保險有關政策規定以及履行服務協議情況為主要依據，結合定點醫藥機構日常開展醫療保險服務的工作量、服務量、滿意度調查和違規查處等情況，以及現場檢查對定點醫藥機構開展綜合考評和分級管理。
??綜合考評總分值（以下簡稱考評總分值）包括量化指標考核、現場考評和滿意度測評三部分的線上線下評分。線上考評分數由醫保信息管理平臺考核評價系統自動采集，線下考評分數由醫保經辦機構組織考評組按考評標準進行量化評分。
??第八條??定點醫藥機構考評總分值按1000分量化設置，綜合考評得分等級標準如下：
??（一）AAA級：綜合考評得分950分（含）以上（擬評定為AAA級醫療機構須報省醫療保障局復核后確定）：
??（二）AA級：綜合考評得分800分（含）至950分；
??（三）A級：綜合考評得分600分（含）至800分；
??（四）無級別：綜合考評得分600分以下。
??第三章?評審組織與程序
??第九條??定點醫藥機構與醫保經辦機構簽訂定點協議管理滿一年后，可申報分級管理評定，按要求填寫《汕尾市定點醫藥機構分級管理等級評定申請表》（附表1），并由縣（市、區）醫保行政部門提出審核意見后報市醫保經辦機構。
??第十條 ?市醫保經辦機構根據分級管理考評工作需要，可組成考評工作組或委托第三方機構開展等級綜合考評工作。
??第十一條??定點醫藥機構考評按以下規定評分：
??（一）量化指標考核部分根據定點醫療機構上年度定點協議管理履行條款情況，以及各項量化考評指標執行情況，按照量化標準進行評分；
??（二）現場考評部分由市醫保經辦或第三方機構組成評考評工作組，按照考評評分標準現場對定點醫藥機構進行考評；
??（三）滿意度測評部分按照滿意度測評表進行問卷調查，并按滿意度標準進行評分；
??第十二條??市醫保經辦機構依據量化指標、現場考評和滿意度測評情況計算綜合考評得分，按照等級標準初步評定各定點醫藥機構相應等級結果，并將初步評定的等級結果及分值向社會公示，接受社會監督，公示期為7個工作日。
??公示期內，定點醫療機構對初評等級結果有異議的，可向市醫保經辦機構申請復核，市醫保經辦機構應在接到申請的10個工作日內組織3至5名醫療保險專家組成復核小組對初評等級結果進行復核。定點醫療機構對復核結果仍有異議的，可在收到復核結果5個工作日內向市醫保行政部門申請最終裁定。
??第十三條??公示期滿后，市醫保行政部門向結果向社會公布并頒發標牌。?
??第四章 分級管理
??第十四條??定點醫療機構按下列規定進行管理：
??（一）年度預撥周轉金：AAA級、AA級醫療機構按上一個年度基本醫療保險統籌基金支付月平均額100%預撥，A級按95%預撥，無定級按90%預撥；
??（二）服務質量保證金：AAA級、AA級、A級醫療機構年度清算時全額償付服務質量保證金，無定級醫療機構按定點協議規定稽核后償付服務質量保證金；
??（三）定點協議監管：AAA級定點醫療機構采取抽查；AA級采取定期檢查；A級要加大監督檢查力度和頻率；無級別要進行重點監控。
??（四）結算系數加權：?AAA 級醫療機構的，加成 1.5 個百分點；AA 級的加成 0.5 個百分點。
??（五）評定結果應用：AAA級、AA級醫療機構優先納入異地就醫、門診特定病種和開展醫療費用結算新項目試點的資格條件。
??第十五條??定點零售藥店按下列規定進行管理：
??（一）基金償付結算：AAA級、AA級零售藥店在基金償付優先給予按月100%結算，A級、無定級零售藥店按定點協議規定稽核后償付服務質量保證金；
??（二）定點協議監管：AAA級定點零售藥店采取抽查；AA級采取定期檢查；A級要加大監督檢查力度和頻率；無級別要進行重點監控。
??（三）協議續簽期限：AAA級零售藥店按3年續簽一次協議，AA級按2年續簽一次協議，A級、無級別按1年續簽一次協議。
??（四）評定結果應用：AAA級、AA級零售藥店優先納入門特、門慢保障用藥供應的資格條件。
??第五章 監督管理
??第十六條??市醫保行政部門定點醫藥機構分級管理實行監督管理。定點醫藥機構違反協議管理規定的，可視情節輕重分別給予限期整改、通報批評、降低級別、取消級別等處理;違反醫療保險規定的，按照基金監督管理有關規定予以處罰。
??第十七條??定點醫藥機構等級考評實施動態管理：
??（一）年度綜合考評得分低于其等級標準的，降至其評分所對應的等級；
??（二）定點醫藥機構被查實存在違規問題受到通報處理的，降低一個評定等級；受到暫停服務協議處理的，降低至無級別；
??（三）因違規被降低至無級別的，下一個評定周期原則上仍按無級別進行管理。?
??被降低級別的定點醫療機構原則上兩年內不可恢復原級別。被取消級別的定點醫療機構，兩年內不得申報定點醫療機構分級管理的評定。
??第十八條??定點醫藥機構應配合分級管理工作，不得藏匿、轉移、偽造分級管理考評所需相關資料。對不配合或干擾分級管理工作的，相應扣減評定考核分數。
??第六章 附 則
??第十九條??本辦法由汕尾市醫療保障管理局負責解釋。
????? 第二十條??本實施細則自發布之日起施行，有效期三年。