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定點醫院名稱：
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科室名稱：
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疾病名稱：
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填寫人姓名：
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單位：
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聯系電話：
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序號
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問卷調查內容
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請在您認為正確的地方打
“√”
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1
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住院治療過程中，醫護人員是否查驗了您的身份證、醫保卡等相關證件。
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（1）驗證???? （2 ）不驗證
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2
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住院期間是否被要求到院內或院外自費購買藥品或耗材？如果有，是何種藥品或耗材，金額多少？
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（1）是?????? （2）否
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（3）藥品或耗材名稱：
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（4）金額：
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3
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您已在同級或上級醫療機構做過的大型儀器檢查項目，尚未超出檢查項目周期變化規律的允許時間，如CT、核磁共振、彩超等，在這家醫院治療過程中，該院醫生是否在門診或住院時再一次要求您開單檢查？（急危重癥情況除外）
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（1）是????? （2）否
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4
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住院期間，醫生是否以醫保部門指標控制為由要求您出院，過15天后再辦理一次住院手續或對您的住院費用總額進行限制性規定？
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（1）是????? （2）否
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5
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您每天能了解當天的醫療消費情況嗎？
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（1）是????? （2）否
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6
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您在醫院產生的費用與實際結算費用是否相符？
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（1）是????? （2）否
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7
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符合病種付費的疾病，醫院是否向您出具知情同意書，按規定提供醫療服務內容保證醫療質量，按照病種付費的結算標準收取費用？
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（1）是????? （2）否
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8
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您對這家醫院醫療服務水平和質量的總體評價是：
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（1）滿意??? （2）比較滿意
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（3）一般??? （4）不滿意
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9
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您對醫療保險工作的意見和建議？
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制表單位：云南省醫療保險基金管理中心
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2020年9月11日
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