各市醫(yī)療保障局、財政局：
??? 現將《安徽省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和大病保險待遇保障政策》印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。
??? 各級醫(yī)保、財政部門要全面壓實工作責任，規(guī)范落實各項待遇保障政策，統(tǒng)一政策執(zhí)行標準和解讀口徑，公平適度保障參保群眾基本醫(yī)療保障權益。對省級已經明確統(tǒng)一的待遇政策，各地要嚴格執(zhí)行，不得自行調整。對省級尚未統(tǒng)一的待遇政策，各地可執(zhí)行現有政策，并逐步過渡到全省統(tǒng)一，不得自行制定超過現有待遇標準的政策。特殊情況，需報省醫(yī)保局、省財政廳同意后施行。省級醫(yī)保、財政部門將根據經濟社會發(fā)展水平、參保群眾基本就醫(yī)需求、醫(yī)保基金運行實際等，動態(tài)調整完善待遇保障政策。本通知自2025年1月1日起施行。
安徽省醫(yī)療保障局
安徽省財政廳
2024年12月26日?????
安徽省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和大病保險待遇保障政策
??? 根據《安徽省人民政府辦公廳關于基本醫(yī)療保險省級統(tǒng)籌的實施意見》（皖政辦〔2024〕3號）等文件規(guī)定，結合各地城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和大病保險待遇政策實際，進一步規(guī)范統(tǒng)一安徽省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和大病保險待遇保障政策。具體如下：
??? 一、基本醫(yī)療保險待遇
??? 一個保險年度內，參保人員在醫(yī)保定點醫(yī)藥機構發(fā)生的政策范圍內醫(yī)藥費用，基本醫(yī)保基金年度支付金額累計封頂30萬元。具體規(guī)定如下：
??? （一）門診。
??? 1．普通門診。在參保地市域內一級及以下定點基層醫(yī)療機構（含社區(qū)衛(wèi)生服務中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）發(fā)生的政策范圍內普通門診醫(yī)藥費用，不設起付標準和單次報銷限額，基本醫(yī)保基金報銷比例為60%，年度報銷限額150元，高于150元的地市可繼續(xù)執(zhí)行原年度報銷限額。已建立大額門診費用等保障政策的可繼續(xù)執(zhí)行，逐步過渡到全省統(tǒng)一。在校大學生普通門診，實行普通門診統(tǒng)籌資金學校包干使用，具體包干金額由各市確定，確保參保大學生普通門診保障待遇水平不低于普通居民。
??? 2．慢特病門診。執(zhí)行全省統(tǒng)一的門診慢特病病種目錄、認定標準、病種編碼。在參保地市域內定點醫(yī)藥機構發(fā)生的政策范圍內慢特病門診醫(yī)藥費用，基本醫(yī)保基金報銷比例不低于60%，患有多種門診慢特病的，年度內只計算一次起付線。目前由各市自行確定年度支付限額、起付線，逐步過渡到全省統(tǒng)一。
??? 3．“兩病”門診。未達到高血壓、糖尿病（以下簡稱“兩病”）門診慢特病認定標準的“兩病”患者，在參保地市域內一級及以下定點基層醫(yī)療機構（含社區(qū)衛(wèi)生服務中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）發(fā)生的政策范圍內“兩病”門診藥品費用由統(tǒng)籌基金支付，不設起付線，報銷比例不低于50%。各市根據基金承受能力分病種設定報銷比例和年度報銷限額，逐步過渡到全省統(tǒng)一。
??? 4．殘疾輔助器具。持殘疾人證的下肢殘疾人及7周歲（含）以下聽力障礙兒童，憑裝配機構輔助器具裝配單及發(fā)票回參保地經辦機構辦理報銷。不設起付線，報銷比例為50%，單次報銷限額為：每具大腿假肢1700元，每具小腿假肢800元，每只助聽器3500元。
??? 5．苯丙酮尿癥及四氫生物蝶呤缺乏癥。18周歲（含）以下苯丙酮尿癥及四氫生物蝶呤缺乏癥的罕見病患者，在省內省級或市級婦幼健康服務機構門診就診，其醫(yī)藥及專用食品費用納入基本醫(yī)保報銷范圍，不設起付線，報銷比例為65%，年度報銷限額2萬元。
??? （二）住院。
??? 1．普通住院。
??? 一級及以下醫(yī)療機構和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務中心）起付線200元，報銷比例90%；
??? 二級和縣級醫(yī)療機構起付線500元，報銷比例80%；
??? 三級（市屬）醫(yī)療機構起付線700元，報銷比例75%；
??? 三級（省屬）醫(yī)療機構起付線1000元，報銷比例70%。
??? 2．分娩住院。參保人員住院分娩享受醫(yī)保定額補助，自然分娩補助1600元，剖宮產補助2400元，分娩住院實際發(fā)生的生育醫(yī)療費用低于定額補助標準的，醫(yī)保基金據實支付；高于定額補助標準的，醫(yī)保基金按定額標準支付。有并發(fā)癥或合并癥住院的，可按普通住院政策執(zhí)行，不再享受定額補助，但當次住院醫(yī)保報銷金額低于定額補助標準時，可按定額補助標準據實予以補差。
??? 3．意外傷害住院。參保人員意外傷害住院的醫(yī)療費用依法由醫(yī)保基金按規(guī)定予以支付。明確無他方責任的意外傷害住院，按照普通住院待遇報銷；明確有他方責任的意外傷害住院，根據相關部門劃分的責任分擔比例，對于超出第三方責任以外由本人承擔的住院醫(yī)療費用，按照普通住院待遇報銷，相關部門未劃分責任比例的，根據調解文書、法律文書等確定醫(yī)保基金分擔比例；無法確定他方責任的意外傷害住院醫(yī)療費用，參保人員承諾無他方責任后，按照普通住院待遇報銷。出現虛假承諾騙取醫(yī)保基金的，按照法律法規(guī)有關規(guī)定追究相關責任。前款規(guī)定中應當由第三人支付的醫(yī)療費用，第三人不支付或者無法確定第三人的，依據人民法院或有關部門出具的可以證明相應情形的相關生效的法律文書等予以認定，并由當事人向參保地醫(yī)保經辦機構書面申請基本醫(yī)療保險基金先行支付，基本醫(yī)療保險基金先行支付后，有權向第三人追償。
??? 因見義勇為發(fā)生的醫(yī)藥費用，執(zhí)行《安徽省見義勇為人員獎勵和保障條例》有關規(guī)定。因執(zhí)行救災救援等公益任務而負傷住院的，可按照普通住院待遇報銷，須提供縣級或縣以上政府相關部門出具的情節(jié)證據。
??? 4．其他情形。基本醫(yī)保按單病種付費、省內大病無異地、多療程住院病種等按現行規(guī)定執(zhí)行；住院前急診搶救費用可納入當次住院費用或比照一次住院費用按規(guī)定進行醫(yī)保報銷。
??? （三）異地就醫(yī)。
??? 1．辦理異地長期居住備案的人員，在備案地發(fā)生的政策范圍內普通門診費用，執(zhí)行參保地普通門診保障政策。
??? 2．參保人在參保地市域外定點醫(yī)藥機構發(fā)生的政策范圍內住院費用（起付線、報銷比例）和門診慢特病費用（報銷比例）按照以下規(guī)定報銷：
??? （1）辦理異地長期居住備案的人員在備案地就醫(yī)的，執(zhí)行參保地待遇保障政策。
??? （2）省內異地就醫(yī)。住院起付線在參保地相同級別醫(yī)療機構基礎上增加0.5倍。異地急診搶救人員和已辦理轉診手續(xù)的省內異地就醫(yī)人員報銷比例下降5個百分點，非急診或未辦理轉診的其他臨時外出就醫(yī)人員下降15個百分點。
??? （3）跨省異地就醫(yī)。住院起付線按當次住院總費用20%計算（不足2000元的按2000元計算，最高不超過1萬元），異地急診搶救人員和已辦理轉診手續(xù)的跨省異地就醫(yī)人員報銷比例60%，非急診或未辦理轉診的其他臨時外出就醫(yī)人員報銷比例50%。到省外異地就醫(yī)的門診慢特病患者，異地急診搶救人員和已辦理轉診手續(xù)的參保人員報銷比例下降10個百分點，非急診或未辦理轉診的其他臨時外出就醫(yī)人員報銷比例下降20個百分點。
??? 二、大病保險待遇
??? （一）普通人群。
??? 一個保險年度內，參保人員個人自付的住院和門診慢特病政策范圍內醫(yī)藥費用累計超過大病保險起付線的部分，大病保險基金分費用段按比例報銷。
??? 1．起付線。大病保險政策范圍內費用起付線為1.5萬元。
??? 2．報銷比例。政策范圍內費用大病保險起付線以上5萬元以內段，報銷比例60%；5萬元—10萬元段，報銷比例65%；10萬元—20萬元段，報銷比例75%；20萬元以上段，報銷比例80%。
??? 3．年度支付限額。一個保險年度內大病保險基金報銷封頂線為30萬元。
??? （二）特殊人群。
??? 1．困難人群。大病保險繼續(xù)對特困人員、低保對象和返貧致貧人口按規(guī)定實施傾斜支付，起付標準降低50%、報銷比例提高5個百分點、取消封頂線。
??? 2．罕見病人群。對于國家《第一批罕見病目錄》《第二批罕見病目錄》中收錄的部分罕見病病種，目前特殊治療藥品尚未納入基本醫(yī)療保險藥品目錄范圍的，罕見病患者在定點醫(yī)療機構發(fā)生的符合藥品法定適應癥或有臨床循證醫(yī)學證據的門診或住院合規(guī)罕見病藥品費用，大病保險基金實行單行支付。統(tǒng)一起付線為2萬元，起付線以上部分繼續(xù)執(zhí)行大病保險分費用段按比例報銷，支付金額計入大病保險年度最高支付限額。已辦理異地長期居住備案的跨省人員罕見病待遇按照省內政策執(zhí)行；異地轉診就醫(yī)人員以及異地急診搶救人員大病保險各段報銷比例下降10個百分點，未轉診的臨時外出就醫(yī)人員大病保險各段報銷比例下降20個百分點。
??? （三）異地就醫(yī)。
??? 已辦理異地長期居住備案的人員在備案地就醫(yī)的，執(zhí)行參保地待遇保障政策。參保人員在參保地省內市域外就醫(yī)的，異地急診搶救人員和已辦理轉診手續(xù)的參保人員大病保險各段報銷比例下降5個百分點，非急診或未辦理轉診的其他臨時外出就醫(yī)人員大病保險各段報銷比例下降15個百分點。省外異地就醫(yī)的，異地急診搶救人員和已辦理轉診手續(xù)的參保人員大病保險各段報銷比例下降10個百分點，非急診或未辦理轉診的其他臨時外出就醫(yī)人員大病保險各段報銷比例下降20個百分點。