?為充分發揮基本醫療保險基金的互助共濟功能，市醫療保障局擬定了《荊門市做實城鄉居民基本醫療保險市級統籌辦法（試行）》征求意見稿，現面向社會征集意見和建議，歡迎廣大城鄉居民、用人單位和社會各界建言獻策。
? ? ? ?聯系方式：市醫療保障局辦公室郭后華（13085185801）。
? ? ? ?電子郵箱：1851640881qq.com。
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? ? ? ?通訊地址：荊門市醫療保障局辦公室（荊門市金蝦路16號）。
荊門市醫療保障局
2020年5月20日
荊門市做實城鄉居民基本醫療保險
市級統籌辦法（試行）
征求意見稿
第一章??總??則
? ? ? ?第一條 ?為充分發揮基本醫療保險基金的互助共濟功能，根據《中華人民共和國社會保險法》、《省人民政府辦公廳關于進一步做實城鄉居民基本醫療保險市級統籌工作的實施意見》（鄂政辦發〔2020〕9號）和《市人民政府關于印發荊門市基本醫療保險市級統籌實施方案的通知》（荊政辦發〔2010〕112號）相關規定，結合工作實際，制定本辦法。
? ? ? ?第二條 ?建立城鄉居民基本醫療保險市級統籌基金，在全市范圍內實行統一政策標準、統一基金賬戶，統一基金預決算，統一基金收支，統一責任分擔，統一基金監管“六統一”管理模式。
? ? ? ?第三條 ?城鄉居民基本醫療保險市級統籌基金運行堅持以收定支、收支平衡、略有結余的基本原則，保障水平與經濟社會發展水平相適應。
建立健全風險預警機制，防范基金風險，提高使用效率，確保城鄉居民基本醫療保險市級統籌基金滾存結余控制在6-12個月平均支付水平。市級統籌基金收支、運行信息應當向社會公開。
? ?? 第二章??統一政策標準
? ? ? ?第四條? 做實城鄉居民基本醫療保險市級統籌前后，城鄉居民參保繳費和經辦服務管理，按照《市人民政府關于印發荊門市基本醫療保障實施辦法的通知》（荊政發）〔2017〕25號）相關規定執行。
? ? ? ?第五條? 做實城鄉居民基本醫療保險市級統籌后，城鄉居民醫保待遇標準作如下調整：
? ? ? （一）住院起付標準調整為，一級及以下醫療機構150元，二級及縣（市）所屬三級醫療機構400元，其他三級及以上醫療機構1000元。
? ? ? （二）住院醫療甲類項目費用，基金支付比例調整為，一級及以下醫療機構90%，二級及縣（市）所屬三級醫療機構75%，其他三級及以上醫療機構60%。
? ? ? （三）其他待遇標準，按照《市人民政府關于印發荊門市基本醫療保障實施辦法的通知》（荊政發）〔2017〕25號）相關規定執行。
? ?? 第三章??基金賬戶管理
? ? ? ?第六條 ?城鄉居民基本醫療保險市級統籌基金由下列各項構成：
? ? ? ?（一）做實市級統籌前的滾存結余基金；
? ? ? ?（二）做實市級統籌后征收的保險費收入；
? ? ? ?（三）各級財政補助資金；
? ? ? ?（四）利息收入；
? ? ? ?（五）轉移收入；
? ? ? ?（六）其他收入。
? ? ? ?第七條 ?市級醫療保險財政專戶設立城鄉居民基本醫療保險市級統籌基金子賬戶，主要用于接收相應的基金收入，并根據縣（市、區）預算和用款計劃，向市醫療保障服務中心市級統籌基金支出戶撥付基金。縣（市、區）財政保留原有的城鄉居民基本醫療保險財政專戶，主要用于接受中央和省級財政補助資金、上解城鄉居民基本醫療保險財政補貼等。
市醫療保障服務中心設立城鄉居民基本醫療保險市級統籌基金支出戶，主要用于根據縣（市、區）預算和用款計劃，向縣（市、區）醫療保障服務中心支出戶撥付基金?？h（市、區）醫療保障服務中心保留原有的城鄉居民基本醫療保險基金支出戶，主要用于接收市級撥入基金、本級醫保待遇撥付等。
? ? ? ?第四章??基金預決算管理
? ? ? ?第八條 ?每年，以省下達的城鄉居民基本醫療保險參保擴面和基金征繳任務為依據，按照收定支、收支平衡、略有結余的基本原則，全市統一編制城鄉居民基本醫療保險市級統籌基金預算。
? ? ? ?每年7月底前，縣（市、區）醫療保障服務中心會同當地稅務局編制下年度城鄉居民基本醫療保險基金預算草案，同級財政局、醫療保障局審核，由財政局、醫療保障局和稅務局聯合報同級人民政府審定后，分別報市財政局、市醫療保障局和市稅務局。
? ? ? ?每年8月底前，市醫療保障服務中心會同市稅務局統一匯總編制全市城鄉居民基本醫療保險市級統籌基金預算草案，市財政局、市醫療保障局審核，由市財政局、市醫療保障局和市稅務局聯合報市人民政府審定，經市人大批準后執行。
? ? ? ?第九條 ?市、縣（市、區）醫療保障服務中心、稅務局要嚴格按照批準的預算和規定程序執行，并定期向同級醫療保障局、財政局報告預算執行情況。
? ? ? ?第十條 ?基金預算未經批準不得隨意調整。在執行中因特殊情況需要增加支出或減少收入，由當地醫療保障服務中心提出調整方案（涉及城鄉居民基本醫療保險基金收入預算的調整須會同稅務局提出），同級財政局、醫療保障局審核，由財政局、醫療保障局和稅務局聯合報同級人民政府同意后，報市財政局、市醫療保障局和市稅務局審核并編制預算調整方案，報市人民政府審定，經市人大常務會批準后執行。
? ? ? ?第十一條 ?每年1月底前，縣（市、區）醫療保障服務中心按有關規定編制上年度城鄉居民基本醫療保險基金決算草案，同級財政局、醫療保障局和稅務局審核，由財政局、醫療保障局和稅務局聯合報同級人民政府審定后，分別報市財政局、市醫療保障局和市稅務局。
? ? ? ?每年2月底前，市醫療保障服務中心統一匯總編制上年度全市城鄉居民基本醫療保險市級統籌基金決算草案，市財政局、市醫療保障局和市稅務局審核，由市財政局、市醫療保障局和市稅務局聯合報市人民政府審定，經市人大常務會批準后，分別報省財政廳、省醫療保障局和省稅務局備案。
? ? ? ?第五章??基金收支管理
? ? ? ?第十二條??2020年9月1日起，全市城鄉居民基本醫療保險市級統籌基金納入市級財政專戶統一集中管理，實行收支兩條線，專款專用，全額繳撥。
? ? ? ?第十三條 ?縣（市、區）城鄉居民基本醫療保險基金滾存結余，按規定進行審計后，于2020年9月1日零時并入市級統籌基金，留存當地財政專戶，用于彌補當地基金出現的缺口?？h（市、區）動用結余，必須報市財政局、市醫療保障局批準。
? ? ? ?第十四條??縣（市、區）城鄉居民基本醫療保險費由稅務局征收并直接進入當地國庫，根據縣（市、區）財政局撥款憑證按旬將城鄉居民基本醫療保險費劃轉至市級統籌基金財政專戶?？h（市、區）稅務局于每月5日前向同級醫療保障服務中心提供上月的城鄉居民基本醫療保險費征繳數據，縣（市、區）國庫于每月5日前向同級財政局提供《一般預算收入月報表》。
? ? ? ?中央和省級財政的城鄉居民基本醫療保險參保補助資金，按原渠道先劃入縣（市、區）財政專戶，再上解市級統籌基金財政專戶?？h（市、區）財政對城鄉居民基本醫療保險參保的配套補助資金（含資助最低生活保障對象、特困供養人員和孤兒、精準扶貧建檔立卡貧困人口、喪失勞動能力的殘疾人、嚴重精神障礙患者和計劃生育特殊困難家庭中經核定的特困家庭夫妻及其傷殘子女等個人繳費，下同），于當年12月31日之前足額上解市級統籌基金財政專戶。
? ? ? ?第十五條??城鄉居民基本醫療保險待遇支付，以年度基金支出預算為依據，實行用款計劃管理，按季度申請、按月撥付。
縣（市、區）醫療保障服務中心將下季度的用款計劃，于本季度第二個月20日前提交至市醫療保障服務中心；市醫療保障服務中心匯總后，在本季度第三個月10日前，向市醫療保障局、市財政局提交下季度全市用款計劃；市醫療保障局、市財政局對市醫療保障服務中心提交的用款計劃審核后，由市財政局于每月底前，將下月計劃用款撥付至市醫療保障服務中心市級統籌基金支出戶，并由其于次月5日前將款項撥付至縣（市、區）醫療保障服務中心支出戶。
? ? ? ?第十六條??每年12月底前，縣（市、區）醫療保障服務中心、稅務局對照市年初下達的城鄉居民基本醫療保險參保擴面、基金征繳和支付計劃，對本年度工作進行自查，經醫療保障局、財政局和稅務局審核后，分別報市醫療保障局、市財政局和市稅務局。
? ? ? ?根據縣（市、區）自查和日常監督檢查情況，市醫療保障局、市財政局和市稅務局共同確定各地實際參保人數、基金征繳和支出金額。
? ? ? ?第十七條??按照醫療保險基金財務制度，設立城鄉居家基本醫療保險市級統籌基金科目，分縣（市、區）核算。市、縣（市、區）醫療保障服務中心根據基金收入和撥付情況，依據醫療保險基金財務制度相關規定，執行國家統一的會計制度，按照醫療保險基金的明細、分類、總賬進行核算，統一格式編制會計報表。
? ? ? ?第十八條??縣（市、區）醫療保障服務中心負責對本級城鄉居民基本醫療保險基金運行、參保人數統計情況進行分析，按季度向市醫療保障服務中心報送。市醫療保障服務中心匯總后，按季度向市醫療保障局、市財政局和市稅務局報送全市基金、信息統計報表和基金運行、信息統計分析報告。
? ? ? ?第六章??基金責任分擔
? ? ? ?第十九條??做實市級統籌前，縣（市、區）對城鄉居民基本醫療保險參保的配套補助資金，未足額撥付的，由當地財政補足到位。發生的城鄉居民基本醫療保險基金應付未付定點醫藥機構醫療費用，由縣（市、區）基金支付。
? ? ? ?第二十條 ? 縣（市、區）城鄉居民基本醫療保險參保擴面和基金征繳計劃，以省確定的任務為依據，由市人民政府于每年初向縣（市、區）人民政府下達。
? ? ? ?縣（市、區）城鄉居民基本醫療保險基金支出計劃，以當地當年基金征繳計劃為基數，先提取3%的風險儲備金，并入市級統籌基金滾存結余，剩余部分作為當地當年基金支出預算總額。
? ? ? ?縣（市、區）人民政府是當地城鄉居民基本醫療保險參保擴面、基金征繳和支出的責任主體，應當及時將市下達的各項計劃指標和工作任務分解到相應職能部門，細化到各個時間節點，并按季度向市人民政府報告工作進度。市采取定期或不定期的方式，對各地完成情況檢查督辦。
? ? ? ?第二十一條 ?縣（市、區）超額完成參保擴面和基金征繳目標任務的，超額部分資金收入，計入做實市級統籌前當地滾存結余?？h（市、區）未按時足額完成參保擴面和基金征繳目標任務的，由同級人民政府負責補齊缺口部分資金。
? ? ? ?縣（市、區）當年基金出現收支缺口時，由做實市級統籌前當地滾存結余基金補齊，滾存結余基金不足以彌補缺口的，由市級統籌基金與當地人民政府按7:3的比例分擔。
? ? ? ?因未完成參保擴面和基金征繳目標任務、違規支付醫保待遇等，導致當地年度基金出現收支缺口的，市級將下調基金缺口補助分擔比例。
? ? ? ?第七章??基金監督管理
? ? ? ?第二十二條??城鄉居民基本醫療保險市級統籌基金的收支，嚴格執行國家、省、市規定的范圍和標準，不得隨意減免個人繳費或地方財政配套補助，也不得以任何理由增加支出范圍或提高支出標準，更不得擠占挪用。嚴禁縣（市、區）自主出臺政策或濫開口子。
（一）統一全市城鄉居民基本醫療保險參保登記、繳費核定、待遇審核和支付、賬表卡冊、檔案管理等業務經辦工作流程和服務規范，切實提高經辦服務質量。
（二）統一全市定點醫藥機構協議管理，加強對定點醫藥機構協議簽訂和履行情況的監督檢查，嚴厲打擊欺詐騙保行為。
（三）統一全市信息管理系統，實現本市范圍內參保城鄉居民就醫“一站式”即時結算。加強部門間信息共享，做好基礎數據比對清理，確保數據真實準確，確保城鄉居民醫保數據可交換、可共享、可監控。
? ? ? ?第二十三條??醫療保障行政部門依法監管納入城鄉居民基本醫療保險支付范圍的醫療服務行為和醫療費用，依法查處醫療保障領域違法違規行為，有權對醫療保障經辦機構、定點醫藥機構、協議管理醫務人員、參保人遵守醫療保障法律法規的情況實施監管。
? ? ? ?第二十四條??醫療保障經辦機構要加強內部控制建設，建立運作規范、管理科學、監控有效、糾錯有力的內控體系，對醫療保險經辦各項業務、各個環節、各個崗位進行全過程的監督，提高醫療保險法律法規和各項規章的執行力，保證城鄉居民基本醫療保險市級統籌基金的安全完整，維護參保者的合法權益。
? ? ? ?第八章??部門職責分工
? ? ? ?第二十五條??市醫療保障局負責牽頭會同市財政局、市稅務局等相關部門，建立健全城鄉居民基本醫療保險基金安全防控機制，共同推進做實城鄉居民基本醫療保險市級統籌工作；負責會同有關部門開展城鄉居民基本醫療保險市級統籌基金預決算編制；負責對納入城鄉居民基本醫療保險支付范圍的醫療服務行為和醫療費用進行監督管理，及時掌握全市基本醫療保險制度運行情況。
? ? ? ?市委編辦負責醫療保障經辦機構編制和隊伍建設。
? ? ? ?市財政局負責牽頭開展城鄉居民基本醫療保險市級統籌基金預決算工作，審核用款計劃及撥付，做好城鄉居民基本醫療保險市級統籌基金財政專戶管理，并對市級統籌相關工作給予經費保障。
? ? ? ?市稅務局負責城鄉居民基本醫療保險費的征繳工作，負責配合有關部門做好城鄉居民基本醫療保險市級統籌基金預決算編制與執行。
? ? ? ?市審計局依照國家有關規定對城鄉居民基本醫療保險基金運行情況進行審計監督。
? ? ? ?市醫療保障經辦機構按照分級負責、屬地管理的要求，制定新的經辦規程和業務流程，指導縣（市、區）做好醫療保險參保登記、待遇支付、核查和信息網絡建設等工作。
? ? ? ?第二十六條??縣（市、區）人民政府承擔做實市級統籌工作及相關政策在當地落地實施的主體責任，其醫療保障、財政、稅務等有關部門按照各自職責完成市里下達的參保擴面、基金征繳、控費管理等目標任務；做好基金預決算管理；按照城鄉居民基本醫療保險基金市級統籌政策和操作規范組織完成各項工作；落實基本醫療保險基金運行使用的監督管理和風險防控工作。
縣（市、區）醫療保障經辦機構具體承擔本級的各項醫療保險經辦業務，負責醫療保險參保登記、待遇支付、核查和信息網絡建設等工作。
第九章??附??則
? ? ? ?第二十七條??將做實城鄉居民基本醫療保險市級統籌，納入市委、市政府對縣（市、區）黨委、政府的目標責任制考核范圍，每年對基金預算、參保擴面、基金征繳、財政補貼、待遇支付、經辦服務、控費管理、基金監管等執行情況進行考核。?
? ? ? ?第二十八條??成立市、縣（市、區）醫療保障核查中心，加強對城鄉居民基本醫療保險經辦業務實施抽查、核實，開展基金運行評價和相關信息披露，規范醫保服務行為。成立市、縣（市、區）醫療保障信息中心，建設并維護信息網絡系統，實施智能監控和醫療保障數據統計。
? ? ? ?第二十九條??本辦法實施前制定的荊門市基本醫療保險基金管理相關規范性文件與本辦法不一致的，以本辦法為準。國家、省另有規定時從其規定。
? ? ? ?第三十條??本辦法由市醫療保障局、市財政局、國家稅務總局荊門市稅務分局負責解釋。
? ? ? ?第三十一條??本辦法自2020年9月1日起施行。