各縣區衛生局、各社會事業管理局：
??? 為鞏固抗菌藥物臨床應用專項整治活動成效，持續加強抗菌藥物臨床應用管理，不斷促進抗菌藥物臨床合理應用，保證醫療質量和醫療安全，根據蘇衛辦醫[2014]28號文《關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理工作的通知》要求，我局于2014年7月23日始組織專家對全市16所二級醫院抗菌藥物臨床應用情況進行了督查，現將督查情況通報如下：
??? 一、督查依據
??? 主要依據《2014年醫療機構抗菌藥物臨床合理應用督查表》。
????二、督查方式方法
??? 督查采用分組交叉檢查的方法，8位專家分成四組，每組2人，分別由醫療質量管理和臨床藥學專家組成，每組檢查4所醫院，每所醫院半天。采取查閱相關文件、有關本底資料、詢問醫護人員、抽調門診處方及住院病歷、現場查看等方式方法。
??? 三、主要成績
??? 多數醫院領導都能高度重視抗菌藥物合理應用專項整治工作，各單位都成立了由主要負責人牽頭，由醫務、藥學、財務、護理、院感、門診、急診等相關部門和科室參與的抗菌藥物管理工作機構，以加強對抗菌藥物臨床合理應用的組織領導和指導。各醫療機構負責人與臨床科室負責人分別簽訂抗菌藥物合理應用責任狀，明確了抗菌藥物合理應用控制指標。
??? 根據《抗菌藥物臨床應用管理辦法》有關要求，大多數單位都建立了相應的管理制度，并能對本單位抗菌藥物臨床應用情況開展定期評估，針對抗菌藥物臨床應用存在的突出問題，抓住采購、使用、監測、考核獎懲等關鍵環節，采取有針對性的整改和控制措施，加大考核獎懲力度。進一步完善本單位抗菌藥物臨床應用考核評價、獎懲等一系列規章制度，用規范管理抗菌藥物臨床應用的全過程，以制度管人、管事。
??? 大部分醫療機構能對醫務人員進行抗菌藥物合理應用方面相關法規和知識培訓，組織學習衛生部《抗菌藥物臨床應用管理辦法》，并采取多種措施和多種途徑，加大對社會廣大群眾的宣傳力度，全面提升醫務人員及廣大群眾對科學、合理使用抗菌藥物的認識。
??? 所查各醫療機構都能根據相關文件規定，研究制定本單位抗菌藥物分級管理制度，明確本單位抗菌藥物分級目錄，大部分醫院能明確各級醫師使用抗菌藥物的處方權限。各醫療機構均制定了本單位抗菌藥物購用品規數量和目錄，抗菌藥物種類和規格均符合二級醫院要求，少于35種。
??? 各醫院均能開展處方和醫囑點評，并對點評結果進行公示。另外，不少醫院對抗菌素使用還進行排名公示。
??? 四、存在的主要問題
??? （一）少數醫院相關管理制度不健全、不完善，如灌南仁慈醫院、灌云仁慈醫院、灌云仁濟醫院、灌南縣中醫院、東海仁慈醫院等；大部分醫院都建立了抗菌藥物管理獎勵規定，但均沒有嚴格執行，且不少醫院沒有對合理應用和不合理應用前十名進行排名；各醫院都能對醫護醫技人員進行抗菌素相關法律法規等知識培訓，但培訓的深度和廣度還不夠，多數沒有進行認真考核且發給合格證，不少醫院提問醫護和醫技人員回答均不十分滿意。
??? （二）抗菌藥物采購目錄（包括品種、劑型和規格）個別醫院沒有向核發其執業許可證的衛生行政部門備案（灌云南仁慈醫院）；有些醫院沒有建立抗菌藥物超目錄采購及臨時采購制度或雖建立但未按程序執行（灌云仁慈醫院、灌云仁濟醫院、東海縣人民醫院、）；贛榆縣人民醫院去甲萬古霉素半年臨時采購大于5次；多數醫院沒有制定本單位抗菌藥物分級目錄，明確各級醫師使用權限，省分級管理目錄執行不到位。
??? （三）大部分醫院抗菌素臨床使用方面相關指標不達標：絕大多數醫院住院患者抗菌藥物使用率大于60%；不少醫院門診抗菌藥物使用比例超過20%，如灌云仁慈醫院（27%）、灌云仁濟醫院（48%）、贛榆瑞慈醫院（26%）、東海縣中醫院（23%）、贛榆圣安醫院（28%）、東辛農場醫院（23%）、灌云縣中醫院（22%）、灌南縣中醫院（23%）；急診病人抗菌藥物使用率大于30%的有：東海縣人民醫院（45%）、東辛農場醫院（42%）、東海縣中醫院（42%）、東海仁慈醫院、（39%）、灌云縣中醫院（35%）、灌南新區醫院（32%）；幾乎所有醫院抗菌藥物使用強度均大于40DDD；不少醫院Ⅰ類切口手術預防使用抗菌藥物比例超過30%，其中達100%的醫院有：東海縣中醫院、灌南中醫院、贛榆圣安醫院、灌云仁濟醫院、灌南仁慈醫院、東辛農場醫院、東海仁慈醫院等；所有醫院都發現Ⅰ類切口手術存在無指征用藥現象，且有的醫院手術預防用藥其始用時間、用藥時長、用藥品種不符合規定要求，東海縣人民醫院、灌南縣中醫院預防使用的抗菌素多為限制使用級，贛榆縣中醫院等藥品選擇及療程不合理，東海縣中醫院、贛榆瑞慈醫院有些Ⅰ類切口手術實施聯合預防用藥（頭孢類聯合哌拉西林）。
??? （四）有些醫院醫師點評量及點評處方數不夠，點評醫師達不到25%的醫院有：東海縣人民醫院、灌云仁濟醫院、灌云仁慈醫院；每月每名醫師點評的處方數少于50張的醫院有：贛榆縣人民醫院、贛榆瑞慈醫院、贛榆縣中醫院、贛榆圣安醫院、東海縣人民醫院、東海仁慈醫院、東縣中醫院、東辛農場醫院、灌云仁濟醫院等。灌南仁慈醫院沒有每月定期開展處方點評。少數醫院急診病人竟沒有使用急診處方，如贛榆縣中醫院、灌云仁濟醫院、灌云仁慈醫院、灌南仁慈醫院等。灌云縣人民醫院、灌南仁慈醫院、灌南縣中醫院對本單位抗菌藥物使用強度DDD沒有進行統計甚至統計方法錯誤。
??? （五）抗菌藥物臨床應用監測各醫院均有待加強。如不少醫院尚未應用信息化手段進行監測；民營醫院均未能建立起抗菌藥物臨床應用監測檢測體系；除贛榆縣人民醫院及灌南縣人民醫院外，所有醫院接受抗菌藥物治療的住院患者微生物送檢率均小于30%。
??? （六）抗菌藥物應用管理的技術支撐體系需要進一步完善。目前還有一些醫院尚未實施電子病歷，因此不能運用信息技術手段對是否合理應用、不良反應、用藥權限等進行管控。如灌南縣中醫院、灌南仁慈醫院、贛榆瑞慈醫院、贛榆圣安醫院、東海縣中醫院、東海仁慈醫院、灌云仁慈醫院、灌云仁濟醫院尚未實施電子病歷，灌云縣人民醫院、灌南縣人民醫院、灌南新區人民醫院、東海縣人民醫院、灌云縣中醫院等其電子病歷的監控功能不完善。
???? 五、下一步工作要求
???? 各單位要針對通報中的問題，制定整改措施，限期整改到位。要根據省衛生廳《關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理工作的通知》（蘇衛辦醫[2014]28號）要求，切實加強抗菌藥物臨床應用管理，不斷提升抗菌藥物合理應用水平，要加強管理組織體系建設和技術支撐體系建設，尤其是信息化建設，通過技術手段監督和控制臨床抗菌藥物的應用，建立抗菌藥物臨床應用管理長效機制。要進一步完善相關管理制度并認真加以落實，要認真落實醫療機構主要負責人是抗菌藥物臨床應用管理的第一責任人。各級醫院要進一步組織醫務人員對《抗菌藥物臨床應用管理辦法》進行全面學習、培訓和考核，提升對合理使用抗菌藥物重要性、必要性的認識，了解法律責任，增強法制意識。各縣區衛生行政部門要按《抗菌藥物臨床應用管理辦法》所要求，開展對轄區內一級及以下所有醫療機構其醫務人員的培訓和考核，通過制度化、規范化的長效管理機制，不斷提高醫療機構抗菌藥物臨床應用能力和管理水平。
2014年8月5日
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