成醫保發〔2020〕32號?
四川天府新區成都管委會社區治理和社事局，成都東部新區公共服務局，成都高新區社治保障局，各區（市）縣醫保局，各相關定點醫療機構：
??? 《成都市基本醫療保險門診特殊疾病管理辦法》已經局2020年第22次黨組會審議通過，現印發你們，請遵照實施。
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成都市醫療保障局
2020年10月9日?
? 抄送：市醫療保障事務中心，市醫療保障信息中心
成都市基本醫療保險門診特殊疾病管理辦法?
第一章 總則
第一條 為保障我市基本醫療保險參保人員的門診醫療費用待遇，加強和規范門診特殊疾病管理，根據相關規定，制定本辦法。
第二條 本辦法所稱門診特殊疾病，是指病情相對穩定、需長期在門診治療、納入我市基本醫療保險統籌基金（以下簡稱醫保基金）支付范圍的慢性或重癥疾病。
第三條 我市基本醫療保險待遇享受期內的城鎮職工基本醫療保險或城鄉居民基本醫療保險參保人員（以下簡稱參保人員），患有門診特殊疾病病種范圍內的疾病，可以申請門診特殊疾病認定和治療，享受門診特殊疾病基本醫療保險待遇。
第四條 申請門診特殊疾病基本醫療保險待遇的參保人員，應當先認定，后治療。
認定和治療應當遵循科學規范、客觀真實、合理有效的原則。
第五條 市醫療保障行政部門負責制定和調整門診特殊疾病政策，并指導、監督實施；區（市）縣醫療保障行政部門負責屬地門診特殊疾病監督管理工作。
市醫療保障經辦機構負責制定我市基本醫療保險門診特殊疾病認定標準、支付范圍、治療機構準入標準，制定完善醫保服務協議文本，組建和管理醫療保險專家庫。
市醫療保障信息部門負責為門診特殊疾病管理提供信息化支撐。
各級醫療保障經辦機構按照屬地管理和級別管理相結合的原則，具體負責門診特殊疾病的認定，費用結算、審核、稽核，以及醫保服務協議簽訂等經辦工作。
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第二章 病種范圍
第六條 根據病種特點，我市門診特殊疾病分為以下四類：
（一）第一類
1.阿爾茨海默病
2.腦血管所致精神障礙
3.癲癇所致精神障礙
4.精神分裂癥
5.躁狂癥
6.抑郁癥
7.雙相情感障礙
8.焦慮癥
9.強迫癥
（二）第二類
1.高血壓病
2.糖尿病
3.風濕性心臟病
4.高血壓性心臟病
5.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病
6.慢性肺源性心臟病
7.腦血管意外后遺癥
8.肝硬化
9.帕金森氏病
10.硬皮病
11.地中海貧血
12.干燥綜合征
13.重癥肌無力
14.類風濕性關節炎
（三）第三類
1.結核病
2.慢性活動性肝炎
3.甲狀腺功能亢進
4.甲狀腺功能減退
5.慢性阻塞性肺疾病
6.青光眼
（四）第四類
1.惡性腫瘤
2.器官移植術后抗排斥治療
3.再生障礙性貧血
4.骨髓增生異常綜合征
5.系統性紅斑狼瘡
6.腎病綜合征
7.慢性腎臟病
8.慢性腎臟病門診血透
9.血友病
10.肝豆狀核變性
11.普拉德-威利綜合征
12.原發性生長激素缺乏癥
第七條 市醫療保障行政部門根據醫保基金運行情況、疾病譜變化等有關情況，適時調整門診特殊疾病病種范圍及待遇標準。
第八條 市醫療保障經辦機構按照國家醫療保障疾病診斷分類和代碼，規范病種編碼。
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第三章 認定管理
第九條 門診特殊疾病認定是指醫療保障經辦機構依據參保人員申請，按照認定標準，確定參保人員所患疾病是否屬于門診特殊疾病病種以及能否享受門診特殊疾病基本醫療保險待遇的行為。
第十條 各級醫療保障經辦機構負責門診特殊疾病的認定。
醫療保障經辦機構可以委托符合條件的定點醫療機構開展門診特殊疾病的認定（以下簡稱認定機構）。
第十一條 醫療保障經辦機構按照“總量控制、布局合理、動態調整、及時便民”的原則，在具備下列條件的醫療機構中委托認定機構：
（一）本市基本醫療保險定點的城市三級醫療機構、縣級公立醫療機構；
（二）具備相應病種執業范圍的醫師（以下簡稱認定醫師），并建立門診特殊疾病認定醫師庫；
（三）配備門診特殊疾病診斷相適應的儀器設備；
（四）具備向醫療保障經辦機構實時上傳門診特殊疾病認定結論的信息系統；
（五）具備與門診特殊疾病認定有關的其他條件。
第十二條 醫療保障經辦機構應當與認定機構明確委托認定條款，并納入醫保服務協議管理。委托認定條款應當包含醫療機構認定的病種范圍、認定責任、違約責任等內容。
第十三條 定點醫療機構自愿開展門診特殊疾病認定的，應當向結算關系地醫療保障經辦機構提出申請，并提供符合認定機構資質條件的資料。
第十四條 醫療保障經辦機構根據定點醫療機構申請，對定點醫療機構進行委托認定授權，醫療機構按照委托授權的病種范圍開展認定服務。其中，惡性腫瘤、器官移植術后抗排斥治療、慢性腎臟病門診血透、肝豆狀核變性、普拉德-威利綜合征和原發性生長激素缺乏癥等病種的認定機構由市醫療保障經辦機構確定。
區（市）縣醫療保障經辦機構委托的認定機構，應當報市醫療保障經辦機構備案。
認定機構名單由市醫療保障經辦機構統一向社會公布。
第十五條 門診特殊疾病認定應當由參保人員提出申請。參保人員申請時應當提供本人醫保電子憑證或有效身份證件或社會保障卡、病歷資料、檢查資料，以及本人或委托授權人簽字確認的成都市基本醫療保險門診特殊疾病認定申請表。
成都市基本醫療保險門診特殊疾病認定申請表由市醫療保障經辦機構另行制定。
第十六條 門診特殊疾病的認定結論應當由認定機構相應病種認定醫師作出。認定機構應當實時將認定結論和相關資料上傳至醫療保障經辦機構。
認定機構作出的不符合認定條件的認定結論，醫療保障經辦機構可以予以撤銷。
第十七條 參保人員對認定結論有異議的，應當在收到認定結論之日起15個工作日內，向認定機構結算關系地醫療保障經辦機構提出復核申請。
受理復核申請的醫療保障經辦機構，從市醫療保險專家庫中隨機抽取專家，組成評審小組進行復核，復核結論為最終認定結論。
第十八條 通過門診特殊疾病認定的參保人員，應當及時到定點醫療機構進行門診特殊疾病治療。認定后超過6個月未進行門診特殊疾病治療或出現中斷治療達到6個月以上的，應當按本辦法的規定重新申請門診特殊疾病認定。
第十九條 認定機構應當加強認定資料檔案管理，建立認定管理信息系統，利用現代信息技術在線全程監控認定過程，確保認定結論真實、客觀，嚴禁弄虛作假。
第二十條 認定機構應當強化流程管控，制定門診特殊疾病認定管理辦法等管理制度，報醫療保障經辦機構審核后，作為醫保服務協議附件。
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第四章 就醫管理
第二十一條 符合以下條件的本市定點醫療機構，可以向結算關系地醫療保障經辦機構申請門診特殊疾病治療資格。經結算關系地醫療保障經辦機構審核通過并簽訂醫保服務協議后，成為門診特殊疾病治療機構（以下簡稱治療機構），為全市門診特殊疾病患者提供治療服務：
（一）已納入本市基本醫療保險定點并開展住院醫療服務的定點醫療機構（含血液透析中心）；
（二）開展部分門診特殊疾病病種治療的定點醫療機構應當符合成都市基本醫療保險門診特殊疾病治療機構準入標準；
（三）配備相應病種執業范圍的醫師（以下簡稱治療醫師），并建有門診特殊疾病治療醫師庫；
（四）配備與門診特殊疾病相應病種治療相適應的儀器設備和藥品；
（五）具備滿足門診特殊疾病管理和醫療費用結算需要的信息系統，能實時向醫療保障經辦機構上傳門診特殊疾病相關信息；
（六）其他治療門診特殊疾病應當具備的基本條件。
成都市基本醫療保險特殊疾病治療機構準入標準由市醫療保障經辦機構制定。
第二十二條 定點醫療機構申請門診特殊疾病治療資格時，應當提供相應病種治療醫師名單。其中，惡性腫瘤、器官移植術后抗排斥治療、慢性腎臟病門診血透、肝豆狀核變性、普拉德-威利綜合征和原發性生長激素缺乏癥等病種的治療機構由市醫療保障經辦機構確定。
區（市）縣醫療保障經辦機構確定的治療機構，應當報市醫療保障經辦機構備案。
治療機構名單由市醫療保障經辦機構統一向社會公布。
第二十三條 各級醫療保障經辦機構應當加強對治療機構的監督管理，將門診特殊疾病治療的費用控制、服務質量、費用結算、違規處理、病種類型等內容納入醫保服務協議管理。
第二十四條 治療機構應當按規定收治參保人員，提供診治服務時應當核對有關證件，并通過現代信息技術識別參保人員身份，嚴格防范冒名頂替、虛記費用等違規行為。
第二十五條 治療機構應當配備充足的藥品，滿足門診特殊疾病治療的需要。
治療機構開具外購藥品時，應當向患者告知醫保不予結算的規定，實行特殊管理的藥品除外。
第二十六條 治療醫師應當嚴格按照疾病診療規范和藥事管理等有關規定，規范診療和用藥行為，切實做到合理檢查、合理用藥、合理治療，嚴格防范過度醫療。
治療機構應當組織開展處方點評，對醫務人員不合理用藥及時采取干預措施，保障患者用藥安全、有效、經濟。
第二十七條 門診特殊疾病醫療費用以三個月為一個結算周期（特殊情況除外），結算周期以當期首次醫療費用結算時點起算。
一個結算周期內參保人員只能選擇一家治療機構就醫，參保人員患精神類或傳染類合并其他類門診特殊疾病病種的，可以同時選擇一家?？菩葬t療機構和一家綜合性醫療機構作為治療機構。
醫療保障經辦機構以參保人員一個結算周期內首次結算醫療費用時的治療機構為準計算基本醫療保險待遇。
第二十八條 參保人員在治療機構就醫時，應當提供本人醫保電子憑證或有效身份證件或社會保障卡等身份驗證資料。
第二十九條 參保人員因病情需要在門診特殊疾病治療期間住院治療的，門診特殊疾病醫療費用不得與住院醫療費用重復保障。
第三十條 參保人員在門診特殊疾病治療期間，因治療機構條件限制需到其他定點醫療機構檢查的，由治療機構治療醫師提出意見，經治療機構醫療保險業務管理部門確認后，外檢費用按規定納入門診特殊疾病醫療費用，與治療機構結算。
第三十一條 具備條件的治療機構，可以積極探索提供門診特殊疾病患者互聯網診療服務，提升服務效率。
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第五章 待遇支付管理
第三十二條 市醫療保障行政部門根據病種特點確定醫保支付標準。
第三十三條 一個自然年度內，醫?；鹬Ц督o參保人員的門診特殊疾病醫療費用計入基本醫療保險基金規定的最高支付限額。
門診特殊疾病醫療費用納入基本醫療保險基金最高支付限額的年度以結算時間確定。
第三十四條 門診特殊疾病醫療費用的起付標準按結算周期計算，具體如下：
城鎮職工基本醫療保險參保人員：鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心160元，一級醫療機構200元，二級醫療機構400元，三級醫療機構800元。
城鄉居民基本醫療保險參保人員：鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心100元，一級醫療機構100元，二級醫療機構200元，三級醫療機構500元。
一個自然年度內，第一類病種不計起付標準；第二、三類病種計兩次起付標準；第四類病種計一次起付標準。
城鎮職工基本醫療保險參保人員年滿100周歲及以上的不計起付標準。
第三十五條 參保人員發生的符合門診特殊疾病醫療費用支付范圍，數額在起付標準以上的部分，扣除個人首先自付的費用后，由醫?；鸢匆韵卤壤Ц叮?/span>
城鎮職工基本醫療保險參保人員：鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心95%，一級醫療機構92%，二級醫療機構90%，三級醫療機構85%。在此基礎上，年滿50周歲的增加2%，年滿60周歲的增加4%，年滿70周歲的增加6%，年滿80周歲的增加8%，年滿90周歲的增加10%，根據年齡增加后的報銷比例不得超過100%。
城鎮職工基本醫療保險參保人員年滿100周歲及以上的，支付比例為100%。
城鄉居民基本醫療保險成年高檔參保人員：鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心95%，一級醫療機構87%，二級醫療機構82%，三級醫療機構68%。
城鄉居民基本醫療保險成年低檔參保人員：鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心95%，一級醫療機構85%，二級醫療機構75%，三級醫療機構53%。
城鄉居民基本醫療保險學生兒童檔參保人員（含大學生）：鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心95%，一級醫療機構85%，二級醫療機構75%，三級醫療機構60%。
第三十六條 門診特殊疾病病種有特殊管理規定的，從其規定。
第三十七條 下列情形產生的門診特殊疾病醫療費用，醫?；鸩挥柚Ц叮?/span>
（一）未經病種認定產生的醫療費用；
（二）未在選定的治療機構產生的醫療費用；
（三）未經選定的治療機構同意產生的外檢醫療費用；
（四）非門診特殊疾病治療醫師處方產生的醫療費用；
（五）超出成都市門診特殊疾病基本醫療保險支付范圍的醫療費用；
（六）結算周期滿后，超過3個月（特殊情況超過12個月）未辦理結算的醫療費用；
（七）應當由公共衛生負擔的醫療費用；
（八）其他違反法律法規和醫療保險政策規定產生的醫療費用。
成都市門診特殊疾病基本醫療保險支付范圍由市醫療保障經辦機構另行制定。
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第六章 費用結算管理
第三十八條 參保人員在治療機構即時結算由個人負擔的門診特殊疾病醫療費用。
在一個結算周期內，醫療保險政策有調整的，以一個結算周期開始時的基本醫療保險政策計算待遇。
第三十九條 參保人員門診特殊疾病治療費中由醫?；鹬Ц兜牟糠?，由醫療保障經辦機構與治療機構結算。結算辦法由市醫療保障經辦機構另行制定或雙方通過簽訂醫保服務協議的方式約定。
第四十條 治療機構應當與結算關系地醫療保障經辦機構辦理門診特殊疾病醫療費用結算業務。
醫療保障經辦機構與治療機構結算門診特殊疾病醫療費用，通過銀行轉賬的方式支付。
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第七章 異地就醫管理
第四十一條 參保人員有下列情形之一的，按照成都市基本醫療保險異地就醫管理相關規定辦理異地就醫登記備案手續后，可申請按照本辦法享受門診特殊疾病基本醫療保險待遇：
（一）退休異地安置和長期異地居住或務工的；
（二）因疾病治療需要轉至成都市以外就醫的；
（三）隨父母長期異地居住的本市戶籍的參保學生兒童。
第四十二條 參保人員異地就醫登記備案期間申請門診特殊疾病基本醫療保險待遇的，由參保關系地所屬醫療保障經辦機構進行門診特殊疾病認定；通過認定的，享受本辦法規定的門診特殊疾病基本醫療保險待遇。
參保人員申請門診特殊疾病基本醫療保險待遇的，應當提供備案地三級定點醫療機構出具的檢查報告和6個月內的出院證明（或疾病診斷證明）等病歷資料以及本辦法第十五條規定的認定所需的其他資料。
第四十三條 已認定通過的參保人員異地就醫期間，一個結算周期內只能在備案地選擇一家定點醫療機構進行門診特殊疾病治療，發生的醫療費用即時結算。參保人員患精神類或傳染類合并其他類門診特殊疾病病種的，可以同時選擇同一城市的一家專科性醫療機構和一家綜合性醫療機構作為治療機構。
異地就醫參保人員在未開通直接結算的異地定點醫療機構發生的醫療費用，由個人全額墊付，在結算周期滿后3個月內（特殊情況不超過12個月）到參保關系地所屬醫療保障經辦機構辦理結算。辦理結算時須提供以下資料：
（一）患者本人醫保電子憑證或有效身份證件或社會保障卡，代辦的還需提供代辦人的有效身份證件；
（二）財政、稅務部門制作或監制的門診收費專用票據報銷聯（加蓋醫療機構收費專用章）；
（三）門診特殊疾病醫療費用清單；
（四）藥品處方、檢查報告；
（五）與參保關系地所屬醫療保障經辦機構有匯兌結算關系銀行的儲蓄賬號。
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第八章 監督管理
第四十四條 市醫療保障行政部門負責全市門診特殊疾病監督管理工作。各區（市）縣醫療保障行政部門負責本行政區域內醫療保障領域信用管理工作，依法對轄區范圍內的醫療保障經辦機構、認定機構、治療機構、參保人員履行監督、管理、服務職責。
第四十五條 任何單位和個人有權舉報、投訴侵害醫?；鸬男袨椋洸樽C屬實的，按相關規定予以獎勵。市醫療保障行政部門應按照《成都市欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法》，規范線索查辦，依法保護舉報人合法權益。
第四十六條 市醫療保障行政部門負責制定全市醫療保障信用體系建設制度，依法將認定機構、治療機構和參保人等自然人、法人和其他組織納入監管。各級醫保部門應建立社會監督機制。鼓勵社會各方參與醫?；鸨O督，探索引入第三方機構參與監管。
市醫療保障經辦機構和市醫療保障信息部門應加強監管創新，優化醫保智能監控信息系統，完善審核規則，加強對藥品使用、處方合規性的審核監督。
定點醫療機構應當建立健全監管信息系統，做好藥品進銷存管理，利用智能監控，加強對診療行為的過程監控。
第四十七條 各級醫療保障經辦機構應當采取隨機與定期相結合的方式，對認定機構、治療機構、參保人員行為合規性、真實性和完整性的檢查并開展參保人員滿意度調查。
定點醫療機構應當建立內部監督管理制度，定期對相關工作人員提供門診特殊疾病服務的合規性、真實性和完整性等進行抽查，抽查情況應當及時記錄，存檔備查。
第四十八條 認定機構以欺詐騙保為目的作出虛假認定結論的，醫療保障行政部門應當依法依規予以查處。涉嫌犯罪的，移送公安機關處理。
治療機構違反法規法規的的，醫療保障經辦機構應當依法依規予以處理。
參保人員弄虛作假，騙取門診特殊疾病基本醫療保險待遇資格的，醫療保障經辦機構應當取消其門診特殊疾病基本醫療保險待遇資格，并按醫療保險相關法規規定處理。
第四十九條 定點醫療機構及其工作人員提供門診特殊疾病服務時，應當遵守下列規定：
（一）嚴格履行醫療保險管理規定和協議約定；
（二）按規定按要求接受醫療保障行政部門的監督檢查，并提供所需信息，同時對信息的合規性、真實性和完整性負責；
（三）向參保人員出具醫療費用詳細單據及相關資料；
（四）核驗參保人員的有效證件，做到人證相符；
（五）對涉嫌欺詐騙保的行為予以制止；
（六）不得偽造變造處方、病歷、治療檢查記錄、藥品和醫療器械出入庫記錄、財務賬目等材料騙取醫保基金；
（七）醫療保險管理的其他規定。
第五十條 參保人員在門診特殊疾病認定和治療時，應當遵守下列規定：
（一）持本人有效證件就診、購藥并主動出示接受查驗，不得將本人社會保障卡或醫保電子憑證出借給他人；
（二）不得偽造變造證明材料騙取醫?；?；
（三）醫療保險管理的其他規定。
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第九章 附則
第五十一條 本辦法由成都市醫療保障局負責解釋。
第五十二條 本辦法從2021年1月1日起施行，有效期5年。原成都市人力資源和社會保障局《關于印發〈成都市基本醫療保險門診特殊疾病管理辦法〉的通知》（成人社發〔2013〕226號，以下簡稱原辦法）同時廢止。本辦法實施后，本市過去制定的相關規定與本辦法不一致的，以本辦法為準。
第五十三條 本辦法實施前，參保人員已按原辦法規定申請治療門診特殊疾病的，治療期內產生的醫療費用仍按原辦法規定結算，治療期滿后應當改按本辦法規定進行門診特殊疾病治療和費用結算。
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