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1

瓊海市

海口市

10

定安縣

瓊中縣

2

文昌市

瓊海市

11

保亭縣

五指山市

3

海口市

文昌市

12

三亞市

萬寧市

4

澄邁縣

定安縣

13

陵水縣

保亭縣

5

瓊中縣

屯昌縣

14

五指山市

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6

臨高縣

澄邁縣

15

昌江縣

東方市

7

儋州市

臨高縣

16

樂東縣

陵水縣

8

屯昌縣

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17

東方市

白沙縣

9

白沙縣

昌江縣

18

萬寧市

樂東縣

醫院感染管理組織工作（35分）

每個□5分

1、?指定衛生健康行政部門人員負責轄區內醫療機構的醫院感染管理工作□

2、?每年衛生健康行政部門召開專門會議討論醫院感染管理工作，有記錄□

3、?建立本轄區醫院感染管理專家庫□

4、?成立本市縣醫院感染管理質量控制中心□

5、?市縣質控中心人員設置符合要求□

6、?至少召開一次質控中心委員會議□

7、?有轄區內醫療機構醫院感染管理人員名錄□

醫院感染管理知識培訓（15分）

每個□5分

1、組織轄區內各醫療機構在感控工作間App注冊，接受網上培訓□

2、組織轄區內的醫院感染管理知識線上或線下培訓。每個專科、民營醫療機構，社區衛生服務中心（站）、中心衛生院和街道衛生院有2名及2名以上（其他醫療機構至少有1名）人員參加，有記錄□

3、有本部門年度醫院感染管理知識培訓總結，有持續改進措施□

新冠常態化監測評估工作（25分）

每個□5分

1、組織轄區內常態化疫情防控監測評估上報的培訓工作□

2、組織轄區內二級及以上醫療機構開展常態化疫情防控監測評估工作，按時上報監測評估數據□

3、組織轄區內較大的和風險較大的醫療機構開展常態化疫情防控監測評估工作，如街道衛生服務中心、口腔診所、美容醫院等，按時上報監測評估數據□

4、組織轄區內全部醫療機構開展常態化疫情防控監測評估工作，按時上報監測評估數據□

5、市縣級質控中心按要求及時進行上報數據審核工作□

常規醫院感染管理監測工作（25分）

每個□5分

1、?各級各類醫療機構均在海南省院感信息平臺注冊□

2、?二級以上醫療機構每月定期進行上報□，上報數據完整□

3、各級各類醫療機構每月定期進行上報□，上報數據完整□

組織建設和新冠常態化監測

（每個□2分）

1、?醫院感染管理三級組織建設完整□，人員設置符合要求□

2、?建立感控督查員制度□，有督查員名單□，開展全院督查員培訓□

3、?制定醫療機構內的督查計劃□，按計劃開展監測□，按時進行新冠常態化監測數據上報□

4、?在海南省院感信息平臺注冊□

5、?按時上報常規醫院感染管理監測評估指標□，上報數據完整□

22

預檢分診

（每個□1分）

1、預檢分診點設置應相對獨立，不得用導醫臺代替預檢分診點□

2、設立在門、急診醒目位置□，標識清楚，通風良好□；

3、備有醫用外科口罩、體溫表/體溫槍、流動水洗手設施或手消毒液（不可使用僅含氯己定成分的手消毒液）、病人基本情況登記表、醫療廢物桶□

4、預檢分診醫護人員個人防護符合要求□

5、對所有人員（含本院職工）測量體溫□、查看健康碼□、指導人員正確佩戴口罩□，詢問是否存在新冠肺炎典型癥狀及流行病學史□

6、預檢分診點人員熟知預檢分診流程□，并掌握相關問診內容□

7、預檢分診點的發熱，或不發熱但呼吸道等癥狀明顯、罹患傳染病可能性大的患者，應進一步詳細追問流行病學史，并登記□，立即配發外科口罩，由預檢分診的工作人員按照指定路線陪送到發熱門診□

8、有陪送路線圖□及陪送人員的個人防護符合要求□

15

發熱門診

（每個□1分）

1、設置遠離其他門診、急診，獨立設區，有醒目的標識□，內設掛號、診室、衛生間和隔離觀察室等□

2、內外設立醒目標識、設置“三區兩通道”（三區：清潔區、潛在污染區、污染區；兩通道：醫務人員通道、患者通道）□，采取設置等候區等有效措施，避免人群聚集□。

3、制定外出檢查的陪送路線，陪送人員的個人防護符合標準□

4、對發熱門診所有就診患者一律進行核酸檢測□

5、制定護送隔離區或轉院的患者交接流程□，交接人員須在隔離病區或指定區域脫摘防護用品□

6、發熱門診工作人員上崗前須接受醫院感染防控相關知識及防護用品的正確穿脫流程操作和手衛生培訓，并經考核合格方能上崗□

7、發熱門診醫護人員熟知預檢分診的流程，根據防控要求詢問流行病學史□

8、診療活動中應做好手衛生□，戴手套前應洗手，脫去手套或隔離衣后應當流動水洗手□

9、儲備質量合格、數量充足的防護物資，并在有效期內□

10、醫務人員個人防護符合要求□

11、全體人員掌握感染性物質職業暴露處理流程□，科內醫務人員一旦發生新冠病毒職業暴露或疑似感染時，應立即暫停工作、隔離觀察并逐級上報□

12、落實各個區域的空氣、物體表面、地面、物品消毒及終末消毒□，記錄完整□

13、醫療廢物的處置管理符合要求□

14、織物的處置管理符合要求□

20

門急診

（每個□1分）

1、急診大廳預檢分診符合要求□

2、開展預約掛號、預約檢測、預約治療，分時段預約就診□

3、保持良好的就醫秩序，候診人員保持1米以上距離，防止人員在掛號處、收費處、診室等場所聚集，降低交叉感染風險□

4、做到“一醫一患一診室”□

5、醫師應詢問患者的流行病學史□

6、除查體、護理、治療操作等必要情況，醫護人員注意與患者保持1米以上距離□

7、醫務人員個人防護符合要求（穿工作服、戴外科口罩）□

8、全體人員掌握感染性物質職業暴露處理流程□，科內醫務人員一旦發生新冠病毒職業暴露或疑似感染時，應立即暫停工作、隔離觀察并逐級上報□

9、醫療廢物處置符合要求□

10、應至少指定1處隔離觀察室□；

11

病區管理

（每個□1分）

1、制定實操性強的工作人員防護、環境物體表面和物品消毒、污物處理等指引□

2、建立嚴格的探視、陪護制度□

3、對陪人進行監測登記管理，盡量減少陪護和探視人員，對于不需要陪護的患者，家人一律不陪護□；需要陪護的只能一人陪護，陪護人員應相對固定□

4、嚴格控制探望時間，家人除了特殊情況下，只能在規定的時間段內，允許1-2名家人進入病房探視1小時□

5、探視、陪護人員進入病區查看健康碼□、測量體溫□，要求戴口罩□

6、進入病區的患者應填寫入院篩查表，登記流行病學史□

7、根據風險等級及患者的旅居史等特點，在患者入院前完成新冠病毒核酸檢測篩查□

8、患者及相關人員在病房不聚集、不串房□

9、有1-3間病房作為隔離病房，用于疑似或確診患者的隔離與救治用于收治等待核酸檢測結果的急診入院患者和緊急入院的危急重癥患者，并優先安排核酸檢測□

10、建立隔離病房相關工作制度和流程□

11、隔離病房的選址及設置符合要求□

12、隔離病房備有充足的消毒和防護用品以及專用醫療器具及護理用品□

13、工作人員知曉隔離緩沖區及應急隔離病房防護要求□

14、全體人員掌握感染性物質職業暴露處理流程□，科內醫務人員一旦發生新冠病毒職業暴露或疑似感染時，應立即暫停工作、隔離觀察并逐級上報□

15、診療活動中應做好手衛生□，戴手套前應洗手，脫去手套或隔離衣后應當流動水洗手□

20

手衛生及無菌操作

（每個□1分）

1、手衛生設施配置完善（洗手池、圖示、干手設施、快速手消毒劑、廢物容器、水龍頭）□，設置位置合理充足□，有手衛生設施清單□，定期統計手衛生消耗品使用量□；

2、每年進行手衛生知識全員培訓□

3、落實《醫務人員手衛生規范》，逐步提高手衛生依從性□；

4、科室（部門）對所屬人員手衛生及無菌操作執行情況進行自查，有院級督導□、科級督導□；

5、能夠規范開展醫務人員診療過程中的手衛生監測□

5、正確執行無菌技術操作規范□；

6、無菌用品的保存與使用管理規范□，一次性使用物品不得復用□。

12

一

檢驗前質量控制

（26分）

鼻咽拭子標本采集人員的相關培訓記錄

5

鼻咽拭子標本采集操作規程

4

新冠核酸檢測標本運送人員的相關培訓

3

新冠核酸檢測標本采集時間記錄

2

新冠核酸檢測標本院內運送或外送的流程

2

新冠核酸檢測標本交接記錄

2

新冠核酸檢測標本接收時間記錄

2

標本拒收標準及記錄

4

未檢標本的存放條件及時限

2

二

檢測流程圖（4分）

新冠核酸檢測整體流程圖

4

三

檢驗中質量控制

(36分)

檢驗試劑、耗材管理

新冠核酸檢測試劑出入庫記錄

2

新冠核酸檢測試劑儲存條件及溫控記錄

2

檢驗儀器設備管理

核酸提取儀/熒光定量PCR儀使用培訓記錄

3

核酸提取儀/熒光定量PCR儀SOP

4

儀器設備使用記錄

2

儀器設備維護保養記錄

2

檢驗人員及質量控制

核酸檢測人員資質

3

新冠核酸檢測人員培訓及進入實驗室開展新冠核酸檢測人員的準入標準

3

新冠核酸檢測SOP

4

室內質控設置及記錄

4

新冠核酸檢測結果判斷標準

3

新冠核酸檢測室間質評活動計劃及記錄

4

四

檢驗后質量控制

（8分）

新冠核酸檢測結果復檢標準及流程

4

新冠核酸檢測危急值管理制度

4

五

實驗室生物安全管理

(26分)

新冠核酸檢測實驗室資質

3

個人防護培訓及考核，現場抽查

4

個人防護用品的儲備

3

新冠核酸檢測全過程各環節的應急預案

4

新冠核酸檢測全過程各環節的消殺要求及記錄

4

檢測后樣本的儲存管理

4

醫療廢棄物處理及記錄

4