一、基本情況
為進一步健全和完善衢州市醫療保障制度，維護參保人員的基本醫療保障權益，按照中共中央、國務院發布的《關于深化醫療保障制度改革的意見》的要求，根據省委省政府關于醫療保障制度建設的規定和經辦管理要求，結合我市實際，制定《衢州市醫療保障暫行辦法》（以下簡稱辦法）。
衢州市醫療保障制度按照覆蓋全民、統籌城鄉、權責清晰、保障適度、救助有力的方針，堅持公平與效率相結合、權利與義務相對應、保障水平與經濟發展水平相適應的原則。以基本醫療保險為主體，大病保險為延伸，醫療救助為托底，補充醫療保險、商業健康保險、慈善捐贈、醫療互助共同發展的醫療保障制度體系。具體為城鎮職工基本醫療保險（以下簡稱“職工醫保”）、城鄉居民基本醫療保險（以下簡稱“居民醫保”）、大病保險、生育保險、醫療救助制度。
本辦法包括參保范圍、費用征繳、職工醫保待遇、居民醫保待遇、大病保險待遇、生育保險待遇、醫療救助待遇、醫療保障管理、監督管理等模塊，全面整合、修改、完善衢州市所有現行的醫療保障相關政策。
二、制定文件的必要性和可行性
(一)制定政策是落實國家精神的內在要求。
隨著時代的發展，國家對醫療障工作提出了新的要求，中共中央國務院《關于深化醫療保障制度改革的意見》（中發〔2020〕5號）提出要鞏固提高統籌層次，按照制度政策統一、基金統收統支、管理服務一體的標準，全面做實基本醫療保險市地級統籌。十九大報告中也提出了“建成覆蓋全民、城鄉統籌、權責清晰、保障適度、可持續的多層次社會保障體系”的目標。在體現中國特色社會主義以民為本核心理念的同時，也為我市政策的制定提供了堅實的理論指導和實踐遵循。
國家醫療保障局提出了更進一步的要求：全面做實地市級統籌，以基金統收統支、政策制度統一、醫療服務協議管理統一、經辦服務統一、信息系統統一為目標，鼓勵有條件地區探索省級統籌。這是我市制定《衢州市基本醫療保障辦法》的重要方法和重要內容。
（二）統一政策是推進省級統籌的重要保障。
浙江省委2019年的十四屆六次全會通過的《中共浙江省委關于認真學習貫徹黨的十九屆四中全會精神高水平推進省域治理現代化的決定》中明確提出要做實基本醫療保險市級統籌、穩步推進省級統籌。省醫保局在部署2020年重點工作中要求各設區市深化推進參保范圍、籌資標準、保障待遇、經辦服務、基金管理、醫保監管六統一。
目前，衢州市的整個醫療保障制度尚未形成一個完整、清晰、統一的政策體系，無法適應當前現代城市流動性、公平性、同城化的醫保服務要求。因此亟需出臺全市統一的醫療保障制度政策，解決當前實際存在的醫療保障問題。
（三）完善政策是緊跟時代發展的迫切要求。
衢州市醫療保障相關政策從建立之初到現在歷經20多年，當前政策的補丁化現象較為嚴重，已經不能適應時代發展的需要。各地在政策的具體經辦實施過程中，政策設置不合理、不適應當前經濟社會發展的問題屢屢出現。如醫保雙基數繳費政策、分級診療中的醫保相關規定、醫療救助對象范圍較雜亂等社會問題日益突出，造成不同參保群體的待遇不同，進而形成攀比，極易造成不良的社會影響。同時，各統籌區政策執行中存在較多的地方做法，導致現有醫療資源分布不均衡，地區待遇差距擴大等問題。因此，完善政策是解決當前問題和矛盾、緊跟時代發展的迫切要求。
綜上因素，我局代市政府擬定了《辦法》，計劃對我市的醫療保障政策進行全面修改和完善，《辦法》已納入衢州年2020年的重大行政決策事項目錄。
三、需要解決的主要問題
（一）政策制定時間長，不能適應時代需要。全市醫療保障相關政策從建立之初到現在歷經20多年，當前政策的補丁化現象較為嚴重。
（二）政策制定不合理，不適應經濟社會發展。如醫保雙基數繳費政策、分級診療中的醫保相關規定、醫療救助對象范圍較雜亂等社會問題日益突出，造成不同參保群體的待遇不同，進而形成攀比，極易造成不良的社會影響。
（三）各統籌區政策不一致，容易形成攀比。各統籌區政策執行中存在較多的地方做法，導致現有各地區待遇差距擴大等問題，容易形成攀比，造成諸多問題。
四、擬規定的主要制度和擬采取的主要措施
《辦法》主要對市級統籌政策、繳費基數政策、繳費比例、繳費年限、大病保險制度、生育保險制度、醫療救助制度、醫療保險待遇等政策進行調整。具體是以下幾個方面：
（一）做實政策市級統籌
1.調整內容
在新政策中明確：我市醫療保障現階段實行統一政策、分級管理，統一標準、分級經辦，統一預算、分級負責的模式，逐步實現制度政策統一、基金統收統支、管理服務一體的市地級統籌。
2.調整原因
一是國家和省里對市級統籌都有相關的要求。
二是當前我市醫保政策中仍有些政策規定和國家、省里的不一致，同時國家和省里也對醫療保障工作提出了新的要求，不利于下一步全省政策統一。
三是我市各統籌區的醫保政策仍有較多不統一之處，極易引發群體矛盾和待遇攀比。
（二）繳費比例政策調整
1.調整內容
辦法規定非機關、事業單位每月按繳費基數的8.5%繳納；機關、事業單位每月按繳費基數的11%繳納。其中：生育保險0.5%。實行統賬結合模式，建立醫保個人賬戶。
同時辦法規定設立過渡期，過渡期內允許原未建立醫保個人賬戶的單位和靈活就業人員仍按原繳費標準執行，不建立醫保個賬戶；過渡期后繳費比例按新政策執行。
2.調整原因
一是統一全市參保繳費比例，按照統賬結合的方式繳費符合國家繳費政策和醫保個賬的相關要求，實現政策的上下對應一致，為下一步省級統籌做好準備。
二是設置政策過渡期，盡可能的減少因政策變動帶來的社會影響。
（三）雙基數繳費政策調整
1.調整內容
一是雙基數改單基數。我們在新政策中規定用人單位以全部在職職工工資總額之和作為職工醫保的繳費基數。取消原用人單位以全部在職職工工資總額和退休人員上年度基本養老金總額之和作為職工醫保繳費基數的政策。
二是明確政府補貼。各級政府要加強對醫療保障的投入，按機關、事業單位退休人員基本養老金之和的8%進行補貼，所需資金列入財政預算。
2.調整原因
一是雙基數繳費不符合省局相關政策規定。衢州市是全省唯一一個還在實行雙基數繳費政策的地市，社會反響較為強烈。取消雙基數繳費政策、統一相關做法符合省里要求。
二是在實際經辦操作中，各地口徑不一。市本級和開化縣除機關事業單位、工業企業外執行雙基數的規定。柯城、衢江、江山、龍游通過變通，除機關事業單位外實行單基數管理。
（四）繳費年限政策的調整
1.調整內容
一是承認視同繳費年限。①職工醫保實際繳費年限。②城鎮職工基本醫療保險制度實施前，且退休時按國家和省有關規定可以計算為連續工齡的年限，作為職工醫保視同繳費年限。③城鎮職工基本醫療保險制度實施后，職工醫保視同繳費年限按國家、省、市規定執行；補繳醫療保險制度實施前的基本養老保險年限，以及參加被征地人員基本生活保障折算成的基本養老保險年限，不能作為職工醫保視同繳費年限。
二是調整享受醫保待遇的繳費年限條件。縣（市、區）在實施衢州市城鎮職工基本醫療保險市級統籌政策之前參加職工醫保并繳費的，累計繳費年限（含視同繳費年限，下同）須滿20年；之后參加職工醫保并繳費，累計繳費年限須滿25年。
三是設置繳費年限執行時間。本辦法實施前已經參保、在2025年12月31日前到達法定退休年齡、且沒有視同繳費年限的，可以按2020年12月政策規定的繳費年限條件享受醫保待遇。2026年1月1日起，統一按本辦法規定執行。
四是本辦法實施前已退休，因取消用人單位退休人員繼續繳費政策而造成不符合退休后享受個賬待遇條件的，本人可以申請一次性補繳。
2.調整原因
一是建立職工醫療保險視同繳費年限，主要是為了充分保障基本醫療保險制度出臺之前參保人員的合法權益，使政策更加合理。
二是規范和統一全市醫保繳費年限相關政策，與全省的政策和做法保持一致。
三是設立政策過渡期有利于降低政策調整帶來的社會影響，也有利于醫保基金的籌集的使用，使基金運行更加平穩可持續，同時拉近和省內其他地市的繳費年限差距。
（五）大病保險政策調整
1.調整內容
統一全市大病保險政策。符合基本醫療保險待遇享受條件的人員，按規定享受大病保險待遇。參保人員累計自負超過起付標準以上部分，由大病保險予以補助。大病保險起付標準為2萬元，按60%補助，基金最高支付25萬元。
2.調整原因
符合上級要求人群和待遇的統一。國家和省里都要求實現人群和待遇的統一，實現職工和居民的大病保險籌資標準、起付標準、待遇水平的統一。
（六）生育保險制度的統一
1.調整內容
一是生育保險將實行全市統一保障制度、統一參保登記、統一基金征繳管理、統一醫療服務管理、統一經辦和信息服務。統一繳費比例為0.5%，個人不繳納生育保險費。
二是將生育醫療費用按照基本醫療保險報銷政策執行，納入基本醫療保險支付方式改革范圍。
2、調整原因
省局要求以設區市為單位，統一參保繳費和待遇享受等相關政策，研究制定兩險合并實施細則，市域范圍內統一執行。
（七）醫療救助制度的統一
1.調整內容
一是統一全市醫療救助對象范圍、待遇享受條件、待遇水平等。
二是適當提高提高救助待遇。住院救助比例在省局最低標準的基礎上增加5個點；救助對象年度住院救助封頂線從8萬元調整為10萬元。
2.調整原因
一是統一對象范圍、待遇享受條件、待遇水平，實現政策統一，既是上級要求，也有利于減少群體和待遇上的攀比。
二是適當提高醫療救助人員的待遇水平，既是政治責任更是脫貧攻堅任務。
（八）醫療待遇的調整
醫療保險待遇調整主要包括住院報銷比例、門診報銷政策、異地就醫經轉診統籌區外先行自付比例標準、異地就醫經未經轉診統籌區外額外自付比例標準、城鄉居民門診報銷比例等。
1.醫保住院報銷政策的調整
（1）住院報銷政策擬按下表進行調整。
（2）調整原因
1、居民醫保的基藥制度本身就是階段性任務。當前我市已全面實施基藥制度，不再需要通過醫保政策層面專門推進。
2、職工大病保險待遇和城鄉的待遇統一之后，大病保險待遇下降明顯，需要通過提高相關職工醫保住院待遇水平，確保職工的醫療待遇不下降，因此提高了封頂線。
3、職工醫保和居民醫保原有不同等級報銷比例差距都不符合省局要求（合理拉開統籌區內外和不同等級醫療機構（含醫共體內成員單位）報銷比例，相鄰等級之間的報銷比例差距原則上不低于10%。），因此我們根據衢州實際情況對報銷比例作階梯式調整。
2.門診報銷政策的調整
（1）門診報銷政策擬按下表進行調整。
一是適當提高普通門診報銷比例。
二是增設居民醫保門診起付標準，提高封頂線。門診起付標準為100元，封頂線從1500元提高到2000元。
（2）調整原因
一是省局指導意見要求職工醫保的門診政策內報銷比例需要達到60%左右，居民醫保需要達到50%左右。我市當前的門診報銷比例低于省局要求，門診待遇水平也低于全省大部分地市。提高報銷比例，有利于提高老百姓的獲得感和幸福感，讓老百姓共享社會發展成果。
二是增設居民醫保門診起付標準能有效降低由于沒有起付線帶來的就醫道德風險，能較明顯的減輕基金支付壓力，有利于基金的穩定運行。提高城鄉居民的門診最高支付限額，有利于將基金更加科學合理的分配給更需要的參保人員，也能一定程度減少因增設起付線帶來的社會壓力，切實提高居民醫保門診待遇。
三是原先政策表述非常復雜，很容易引起廣大參保人員歧義和誤解。城鄉居民參保人員在二級以上定點醫療機構門診就醫實際報銷額度非常小、幾近于零，廣大城鄉居保參保人員的反對呼聲非常強烈，質疑政策合理性的意見非常多，每年的兩會提案建議、日常信訪數量都非常多。為化解社會矛盾，也讓更多的人員享受醫療保險待遇，在新政策中給與居民醫保三級20%、二級20%、一級40%的報銷比例。
3.分級診療相關報銷政策調整
（1）調整內容
1、經未經轉診報銷政策擬按下表進行調整。對未經轉診到市外就醫住院的參保人員，在異地就醫自負比例的基礎上，其列入基本醫療保險支付范圍的醫療費用，基金支付比例在規定標準的基礎上下降 10 個百分點。
2、異地就醫經轉診統籌區外先行自付比例標準擬按下表進行調整。參保人員在衢州市范圍內住院的，按本辦法規定報銷；到衢州市外三級定點醫療機構住院的，個人先自負5%；到衢州市外三級以下定點醫療機構住院的，個人先自負15%。
（2）調整原因
調整經未經轉診報銷政策主要原因：一是省局縣域醫共體文件中規定參保人員未按要求，自行到統籌區外醫療機構就醫的，應提高個人自付比例，原則上不低于10%。二是我市原先要求未按規定轉診，異地就醫的自付比例為20%，參保人員一直以來對該條款意見非常大，社會反響較為強烈；三是省內其他地市政策基本是下降10個百分點。
調整異地就醫經轉診統籌區外先行自付比例標準主要原因：一是歸并異地就醫分類。簡化相關表述及層次，自負標準職工原先“市外省內、省外”二檔，居民原先是“區外市內、市外省內、省外”三檔，現在簡化為“市內、市外”二檔。二是提高不合理轉院自負差距。轉移市外三級醫療機構僅自負10%，轉移三級以下的需要先自負20%。
4.異地定點門診包干費的政策調整
（1）調整內容
在新政策中將取消異地定點門診包干費，改為按實刷卡結算
（2）調整原因
取消異地定點門診包干費主要是為了更好的保障患病參保人員的醫療保障待遇，提高基金使用績效。其次，異地聯網結算技術逐步成熟，基本能實現實時結算，患病參保人員能更加便捷的刷卡報銷。最后，可以參照當前異地門診慢性病的做法，慢病患者無法實時聯網結算的情況，可以將相關發票帶回衢州報銷，并未增加參保人員負擔和增加醫保經辦業務壓力。
5.調整醫保待遇享受等待期
（1）調整內容
①職工醫保待遇享受等待期調整。
原政策為門診次月享受，住院需要等待6個月。
現調整為：新參保人員參保繳費后，從次月起享受門診待遇（含普通門診和慢性病門診）、個賬待遇、住院待遇（含特殊病種門診）、大病保險待遇和醫療救助。
②居民醫保待遇享受等待期調整。
原政策為門診次月享受，住院需等待3個月。
現調整為：居民醫保每年集中繳費期參保繳費的人員，次年享受醫保待遇。其他人員參保繳費后，從次月起享受門診待遇（含普通門診和慢性病門診）、個賬待遇、住院待遇（含特殊病種門診）、大病保險待遇和醫療救助。
（2）調整原因
按照省局指導要求，認為6個月的等待期設置時間過長，一方面不利于真正發生重特大疾病群眾的前期疾病治療，延誤最佳救治時機，另外一方面增加患病家庭因病致貧概率，使政府和社會付出更多的社會救助成本。
（九）成立醫療保障委員會
醫療保障制度建設是關系到人民健康事業的一項重要工作，也是涉及面最廣的民生工作。為進一步加強和完善醫療保障工作，解決醫保工作中的各項矛盾和問題，協調各方力量，形成共建共治共享的工作局面，我們建議成立醫療保障委員會。委員會負責調整和解決醫療保障制度實施中的相關問題，委員會辦公室設在市醫療保障局。重大調整事項須報經市政府同意后實行。
五、評估論證、公平競爭審查、征求意見及協調處理等情況
（一）評估論證
1.社會風險評估。2020年8月12日，市醫療保障局委托的評估單位浙江天贊律師事務所出具社會風險評估報告，報告認為，《辦法》的風險等級值為0.21，風險級別為低風險，可以實施。
2.專家論證。2020年7月26日，市醫療保障局召開專家論證會，邀請省醫保局改革發展處負責人、部分地市醫保局分管副局長、市人大、市政協、衢州學院相關負責人等征求對《辦法》的意見建議。共收到專家意見建議76條，對《辦法》進行了修改完善。
（二）公平競爭審查情況
8月14日，市醫療保障局對《辦法》公平競爭情況開展審查，經梳理核對，《辦法》不存在妨礙市場主體經濟活動，影響公平競爭的措施。
（三）征求意見情況
2019年11月13日，市醫療保障局召開《辦法》座談會，邀請市財政、人社、衛健等單位對《辦法》等開展研究討論。
2020年5月13日，市醫療保障局召開《辦法》集中討論會，向各縣（市、區）醫保局相關負責人進行為期三天的征求意見會。
2020年6月2日，市醫療保障局邀請市財政、人社、退役軍人事務、民政、衛健等部門，征集各部門對《辦法》的意見建議。共收到各界代表意見建議16條，按規定進行了修改完善。
2020年6月23日，市醫療保障局邀請衢州市人民醫院等6家醫療機構代表，征集各醫療機構對《辦法》的意見建議。共收到意見建議28條，按規定進行了修改完善。
2020年6月4日至7月3日，市醫療保障局在衢州政務網公開，向社會征求各界對《辦法》的意見建議。期間未收到意見建議。
2020年8月14日，市醫療保障局再次召開意見征求會，邀請部門代表（市民政局、市人力社保局、市市場監管局、市總工會、市稅務局）、企業代表（浙江通天星、衢州雷博）、行業協會、藥店代表、在職人員和居民代表等，征求各界對《辦法》的意見建議。共收到各界代表意見建議9條，并對《辦法》進行了修改完善。
六、集體討論情況
2020年8月20日，市醫療保障局召開局長辦公會，集體討論了《辦法》。會議原則同意醫保局代市政府擬的《辦法》，要求積極按照市政府重大行政決策的相關規定，積極對接相關部門，嚴格按照規定程序和步驟進行，力爭《辦法》按計劃出臺。同時，要加強各種可能性的分析，做好調整政策的各項測算，確保精細準確，政策的內容既要考慮前后的平穩，更要注重科學合理。
七、其他需要說明的情況
無。