為完善我市職工基本醫療保險和生育保險制度，保障參保人員合法權益，根據《中華人民共和國社會保險法》、《省政府辦公廳關于實施基本醫療保險和生育保險市級統籌的意見》（蘇政辦發﹝2019﹞79號）、《市政府辦公室關于印發泰州市基本醫療保險和生育保險市級統籌實施意見的通知》（泰政辦發﹝2019﹞69號）等精神，結合我市實際，市醫療保障局起草了《泰州市城鄉居民基本醫療保險市級統籌實施辦法》。現將《泰州市城鄉居民基本醫療保險市級統籌實施辦法（征求意見稿）》全文在網上公布，廣泛征求社會大眾意見建議，您可在2020年5月2日之前將自己的意見或建議通過郵寄信件、傳真或者發送電子郵件的方式提交。
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附件：泰州市城鄉居民基本醫療保險市級統籌實施辦法（征求意見稿）.doc
泰州市醫療保障局
2020年4月17日
泰州市城鄉居民基本醫療保險市級統籌實施辦法（征求意見稿）
第一章? 總則
第一條 ?為建立全市統一的城鄉居民基本醫療保險制度（以下簡稱城鄉居民醫保），實現城鄉居民公平享有基本醫療保險權益，根據《中華人民共和國社會保險法》、《省政府辦公廳關于實施基本醫療保險和生育保險市級統籌的意見》（蘇政辦發﹝2019﹞79號）、《市政府辦公室關于印發泰州市基本醫療保險和生育保險市級統籌實施意見的通知》（泰政辦發﹝2019﹞69號）等規定，結合我市實際，制定本辦法。
第二條 城鄉居民醫保堅持保障水平與經濟社會發展水平相適應；堅持全覆蓋、保基本、多層次、可持續；堅持權利和義務相對應；堅持以收定支、收支平衡、略有結余；堅持市級統籌，屬地管理，分級負責。建立保障水平相對較高、基金抗風險能力相對較強、業務流程標準規范統一的城鄉居民醫保市級統籌制度。
第三條 城鄉居民醫保實行統一基本政策、統一待遇標準、統一基金管理、統一經辦管理、統一定點管理和統一信息系統。
第二章? 基本政策
第四條??城鄉居民醫保參保對象為具有泰州市戶籍的城鄉居民或持有泰州市居住證的非本市戶籍人員，包括農村居民、城鎮非從業居民、在校學生及非在校未成年人（以下簡稱未成年人）。在本市范圍內各類學校（含托幼機構）就讀的在校學生參加城鄉居民醫保，不受戶籍限制。
城鄉居民醫保按照個人繳費與財政補助相結合的辦法統一籌集，并實行年度躉交的籌資制度。全市嚴格執行國家和省規定的籌資政策，政府財政補助納入財政預算安排，個人繳費標準和財政補助標準由市醫療保障局會同相關部門另行規定。
第五條 ?建立城鄉居民醫保參保繳費登記制度，屬地參保管理，核發社會保障卡。
第六條 ?符合條件的城鄉居民(除在校學生外)憑身份證、戶口簿或居住證到戶籍所在地或居住地的街道（鄉鎮）勞動保障所或社區（村）勞動保障工作站辦理參保手續，通過社區社保一體機、指定銀行網點、泰州稅務APP等方式繳費。泰州市內在校學生參加城鄉居民醫保，由所在學校負責辦理參保繳費手續，借讀學生由實際就讀學校辦理。符合條件的困難對象參加城鄉居民醫保的個人繳費部分，由相關部門全額或部分資助參保繳費。
第七條??城鄉居民醫保的結算年度為每年1月1日至12月31日。每年10月1日至12月31日為集中繳費期，繳納下一年度城鄉居民醫保費用。未在集中繳費期繳費的或中斷參保的居民，自其參保繳費到賬或再次參保并繳費到賬之日起，三個月后享受城鄉居民醫保待遇。當年度大中專畢業生、外市戶口遷入人員、退役人員、刑滿釋放人員從參保繳費到賬次月起享受城鄉居民醫保待遇。
新出生嬰兒在出生后三個月內參保繳費，自其出生之日起發生的醫療費用按規定報銷，其中新出生嬰兒從出生到辦理參保登記時涉及跨年度且不超過三個月的，足額繳納2個年度的參保費用后，從出生之日起按規定享受相應待遇。
未參加城鄉居民醫保的新入學學生，入學當年在集中繳費期內足額繳納下一年度城鄉居民醫保費用，自當年9月1日開始按規定享受相應待遇。
參保人員在集中繳費期內若出現出國定居、死亡、參軍、轉為參加城鎮職工基本醫療保險（以下簡稱職工醫保）或醫保關系轉出本市等情形，已繳的次年城鄉居民醫保費用可辦理退費，其他情形不得退費。
在泰州市范圍內城鄉居民醫保參保關系轉移的，僅可在集中繳費期內變更下年度參保關系。
第八條?已參加城鄉居民醫保的人員，就業后由單位繳納職工醫保的，在繳費到賬次日起享受職工醫保待遇；以靈活就業人員身份參加職工醫保的，僅可在城鄉居民醫保集中繳費期變更，變更當月繳費到賬后按規定從下一自然年度享受職工醫保待遇。已參加職工醫保的人員，因生活困難等原因轉為參加城鄉居民醫保的，在其停繳職工醫保后三個月內繳納城鄉居民醫保參保費用的，自繳費到賬次月起開始享受城鄉居民醫保待遇；超過三個月的，自繳費到賬三個月后享受城鄉居民醫保待遇。
第九條 參保人員不能同時參加職工醫保和城鄉居民醫保，不得重復享受職工醫保和城鄉居民醫保待遇。已在不同統籌地區參保的，待遇不得重復享受。
第十條?參保人員就醫實行基層首診、分級診療、轉診審核、雙向轉診的制度。參保人員到本市內二級及以上定點醫療機構住院需經一級醫療機構轉診，已轉診到二級醫療機構需要轉三級醫療機構的，可直接在二級醫療機構辦理轉診。因醫療條件限制需要轉診泰州市外定點醫療機構住院的，需經泰州市內二級及以上定點醫療機構同意后轉出。
第三章 待遇標準
第十一條?城鄉居民醫保實行全市統一的藥品目錄、診療項目和醫療服務設施范圍及支付標準。符合國家和省規定的基本醫療保險的藥品目錄、診療項目和醫療服務設施（以下簡稱醫保目錄）的醫療費用，納入城鄉居民醫保基金支付范圍。
第十二條??按時足額繳納城鄉居民醫保參保費用的參保人員按規定享受城鄉居民醫保待遇。
（一）門診統籌
一個結算年度內，參保人員連續合理治療至痊愈（未有間斷為一次，一般不超過7天），在本市門診統籌定點醫療機構發生的政策范圍內的門診醫療費用，每次起付標準為30元，超過起付標準以上部分報銷50%，年內累計最高報銷500元。其中在實行鄉鎮一體的村衛生室、社區衛生服務站不設起付標準，年內累計最高報銷限額150元。
（二）門診慢性病
參保人員經審核確認患風濕性關節炎/類風濕性關節炎、阿爾茨海默癥、白塞氏病、癲癇、多發性肌炎/多發性皮肌炎、風濕性心臟病、干燥綜合征、肝硬化（失代償期）、高血壓（高危、極高危）合并靶器官損害或臨床并發癥、慢性心力衰竭、骨結核、冠心病（限冠狀動脈旁路移植術后抗凝治療和支架手術后抗凝治療）、克羅恩病、潰瘍性結腸炎、擴張型心肌病、淋巴結核、慢性病毒性肝炎、慢性腎臟病2期及以上、慢性腎炎、慢性萎縮性胃炎、慢性阻塞性肺病、腦血管意外后遺癥、腦梗死、帕金森氏病、強直性脊柱炎、視網膜黃斑變性、糖尿病出現并發癥、系統性紅斑狼瘡、系統性血管炎、系統性硬化癥、銀屑病、原發性血小板增多癥、原發性血小板減少癥、運動神經元病、再生障礙性貧血、真性紅細胞增多癥、重癥肌無力、自身免疫性肝炎、自身免疫性溶血性貧血、耐多藥肺結核、腦性癱瘓、腎功能衰竭、心臟瓣膜轉換術、肺纖維化（新增）、骨髓纖維化、骨髓增生異常綜合癥、顱內良性腫瘤等慢性病種，政策范圍內的門診醫療費用報銷比例按照定點醫療機構級別分別為：一級及以下60%、二級及以上50%，轉市外定點醫療機構45%。門診慢性病設立年度限額政策，限額標準另行制定。
符合高血壓、糖尿病（以下簡稱“兩病”）診斷標準且需采取藥物治療的患者，但不符合上述慢性病條件的“兩病”患者按規定辦理備案手續后，在市內二級及以下定點醫療機構門診就醫，對門診發生的符合規定的降血壓或降血糖藥品費用，一個醫保結算年度內，起付標準為200元，一級及以下定點醫療機構（含實行鄉鎮一體化管理的村衛生室）報銷60%、二級定點醫療機構報銷50%，患有“兩病”之一的，醫保基金最高支付限額為800元，同時患有“兩病”的，醫保基金最高支付限額為1000元。“兩病”患者按規定辦理異地就醫備案后，在市外二級及以下定點醫療機構門診就醫的，待遇標準與市內一致；按規定辦理轉外就醫的，報銷比例降低5個百分點；未按規定要求直接到市外門診就醫的，報銷比例降低10個百分點。
（三）門診特殊病
參保人員（不含在校學生和未成年人）在門診進行白血病、惡性腫瘤、器官移植后的抗排異治療、血友病、終末期腎病透析治療等疾病治療時，按照規定經備案后，一個結算年度內發生的符合規定的門診費用參照住院費用管理規定結算，起付標準為400元，報銷比例為75%。
患情感性精神病（含躁狂型、抑郁癥）、精神分裂癥（不包括單純型）兩類病種的城鄉居民醫保參保人員，在定點專科醫院門診治療發生的符合基本醫療保險范圍的門診費用按每月800元的標準報銷封頂，超出限額的費用由個人自付。
（四）門診一般診療費、診察費
一般診療費按相關規定實行定額報銷。基層定點醫療機構（包含社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院、社區衛生服務站、村衛生室）當年實際發生的一般診療費（基金支付部分）低于總額基數的按實結算，超過總額基數的按總額基數結算。
總額基數計算方法：依據社區衛生服務中心（鄉鎮衛生院）、社區衛生服務站（村衛生室）前兩年參保人員實際發生門診平均人次（一日內多次門診按一次計算）的80%確定該機構一般診療費的門診人次數，每門診人次分別按8元、4元支付，計算出當年一般診療費總額基數。
未實施基本藥物零差率銷售的基層醫療衛生機構一般診療費不列入城鄉居民醫保基金報銷范圍，已實施基本藥物零差率銷售的基層醫療衛生機構可將其納入。
參保人員在實施公立醫院醫藥價格改革的醫療機構發生的門診診察費，城鄉居民基本醫療保險基金按最高不超過6元/次的標準報銷（不足6元的按實報銷）。超標準的部分不納入門診統籌、門診慢性病種、門診特殊病種統籌報銷范圍。
（五）學生和未成年人意外傷害待遇
學生和未成年人因意外傷害而發生的政策范圍內的門診醫療費用，100元（含100元）以內不予報銷，100元以上部分按照90％的比例予以報銷，一個結算年度內報銷總額最高不超過8000元。
（六）住院醫療待遇
參保人員在定點醫療機構發生的政策范圍內的住院醫療費用，實行起付標準以下由個人自付、起付標準以上按比例報銷的辦法。
1.起付標準
同一結算年度內，泰州市內一級以下定點醫療機構400元，二級定點醫療機構600元，三級定點醫療機構800元，轉泰州市外定點醫療機構1100元。年度內二次及以上住院起付標準減半，但不低于400元；15日內再次入院視同一次住院，如在不同級別醫療機構住院，起付標準按就高原則收取；普通病種同一年度內連續住院時間每超過90天，視同另一次住院，需再次收取起付標準費用；患惡性腫瘤、腎功能衰竭需透析以及器官移植的，其門診放療、化療、透析及服用抗排異藥物的費用，同一結算年度內只收取一次起付標準費用；跨年度連續住院的，本次住院出院時新的結算年度內費用不收起付標準費用，新的結算年度再次入院的按年度第一次住院起付標準收取。
2.分段報銷比例
一個結算年度內，發生政策范圍內規定的起付標準以上6萬元以下的住院費用：按市內定點醫療機構等級分為一級報銷85%，二級報銷70%，三級報銷63%；6萬元及以上部分20萬元以下的住院費用報銷63%；按轉診規定到泰州市外定點醫療機構報銷58%。
（七）其他
1.患情感性精神病（含躁狂型、抑郁癥）、精神分裂癥（不包括單純型）的參保人員，定點專科醫院住院治療發生的符合政策范圍的費用實行限額結算（含普通門診疾病、門診慢性病的治療費用）。限額標準內費用由統籌基金按實支付；超出限額標準的費用，在本市醫院治療的由醫院承擔，在市外醫院治療的由參保人員承擔。限額標準為：一級及以下定點專科醫院為150元/天，二級及以上定點專科醫院為210元/天。
2.參保人員住院前24小時內的門診醫療費用參照住院待遇報銷。
3.參保人員因病在醫療機構發生的政策內經搶救后即住院治療或搶救無效死亡的門診搶救費用參照住院待遇報銷
4.特藥、日間手術、單病種、護理院、“兩病”門診等其他待遇按有關規定執行。
第十三條??按時足額繳納城鄉居民醫保參保費用的參保人員門診特殊病、住院所發生的合規費用，經基本醫保基金報銷后，剩余部分享受大病保險待遇。
城鄉居民醫保大病保險起付標準為1.5萬元。分段報銷比例為：個人自付的合規費用超過1.5萬元以上部分的費用實行分段補償。分段補償標準為：1.5萬元以上至10萬元的部分，報銷比例為60%；10萬元以上部分的費用，報銷比例為70%。符合規定的困難群體參加城鄉居民醫保的參保人員，大病保險起付標準為5000元，5000元以上至10萬元的部分，報銷比例為70%；10萬元以上部分的費用，報銷比例為80%。
第十四條??符合國家計劃生育政策的參保人員，因住院分娩發生的生育醫療費用納入城鄉居民醫保基金支付范圍，實行限額補助，限額標準2000元。政策范圍內住院分娩醫療費用低于限額補助標準的，按實補助；高于或等于限額補助標準的，按限額標準補助。
第十五條 ?異地安置、異地長期居住人員和異地轉診人員需要在異地就醫的，應按規定辦理異地就醫或轉診備案手續后，享受規定的待遇。按規定辦理了異地就醫備案的參保人員，各類統籌待遇與在本市內相同。未按規定辦理轉診或異地備案手續直接到市外定點醫療機構就診的，除定額結算的項目外報銷比例降低10個百分點。
第十六條?參保人員在市外旅游、經商、求學期間、探親、回原戶籍地等情形突發急、危、重病搶救或醫療機構認為須立即治療，就近在非本市醫療機構發生的急診醫療費用，按照市內相同醫療機構等級的報銷政策執行。
第十七條 以下費用醫療保險基金不予支付：
（一）應當從工傷保險基金中支付的費用；
（二）應當由第三人負擔費用；
（三）應當由公共衛生負擔的費用；
（四）在境外就醫的費用；
（五）國家規定的醫療保險基金不予支付的其他費用。
第四章 經辦和定點管理
第十八條??全市執行統一的經辦服務規范，市醫療保障部門會同相關部門負責擬定全市統一的城鄉居民保險參保登記、繳費申報、保費征繳、待遇支付、檔案和財務管理等業務經辦工作流程和服務規范。
第十九條 全市建立統一規范的內控機制、內部考核辦法和醫療費用結算辦法，提高標準化管理水平，推進實現一站式、一窗式服務模式。加強醫療保障公共服務標準化、信息化和便利化建設，明確各級經辦機構職責，建立經辦機構間分工協作的醫療服務監管機制。
第二十條 參保人員應持本人社會保障卡（或電子社保卡）在定點醫藥機構就醫、購藥。所發生的醫藥費用，屬個人負擔的部分由個人支付，其他由經辦機構與協議定點醫藥機構按規定結算。未能實時結算的費用，可憑相關材料到參保地經辦機構按規定結算。
第二十一條 全市執行統一的各類各級定點醫藥機構準入條件、評估規則、協議文本和考核辦法，對申請納入協議管理醫藥機構按照“自愿申請、現場驗收、社會公示、協商簽約”原則，執行統一的準入條件、評估規則和工作流程；明確權利責任義務，細化違約情形及相應處理措施。
第二十二條 經辦機構與定點醫療機構結算醫療保險費用，實行以總額控制為基礎，按病種付費與按床日付費、按人頭付費、按項目付費等相結合的多元復合式付費方式，探索開展DRG按疾病診斷相關分組付費方式試點，保障基金安全可持續運行。
市醫療保障部門會同市財政、衛健等部門可根據國家、省相關要求，另行制定醫保付費辦法。
第二十三條?按照國家和省的規范和標準，建立統一的基本醫療保險業務信息系統。實現數據向上集中、服務向下延伸，滿足基金統收統支、協議管理、經辦服務、監督管理等要求。
第五章 基金管理
第二十四條?城鄉居民醫保基金根據社會保險基金管理有關規定和“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則，市級統一編制基金預、決算，下達所轄各市年度收支計劃。基金統一納入市級財政專戶，實行收支兩條線管理，專款專用，分級核算。
第二十五條?市級財政部門開設市級基金財政專戶和收入過渡戶，下設子賬戶，分別核算市級及所轄各市基金收支，基金收入過渡戶月末清繳至市級財政專戶；市級及所轄各市經辦機構開設基金支出戶。全市稅務部門征收的基金收入統一解繳市級國庫。各級經辦機構征繳的基金收入統一繳入市級收入過渡戶各分戶，再由收入過渡戶上繳市級財政專戶。所轄各市如未嚴格執行繳費政策形成的基金收入缺口，由所轄各市負責補足或追繳到位，確保基金健康平穩運行。
第二十六條?所轄各市要盤清基金結余賬目，對于統籌前形成的債權、債務，由所轄各市實施清算，并負責處理統籌前歷史遺留問題。市級牽頭統一組織專項審計，在審計確認無誤的基礎上，所轄各市按照2019年月均基金支出金額一次性預交3個月的周轉金，剩余的累計結余基金可暫存放原統籌地區基金財政專戶，由市級統一管理和調度使用。
第二十七條?基金預算執行必須嚴格按照批準的預算和規定的程序執行，不得隨意調整。在執行過程中因特殊情況需調整收支預算的，應當編制基金預算調整方案，按社會保險基金預算調整程序經批準后執行。所轄各市年度收支計劃因特殊情況需要調整的，需經市級相關部門審核和批準。
在預算年度內，所轄各市完成年度收支計劃的，如當年基金收支相抵出現缺口，由市級通過缺口地區累計基金結余補足；如缺口地區基金累計結余不足的，由市級通過統籌累計結余補足；如市級統籌結余不足的，根據“以收定支、收支平衡”的原則適當調整醫保政策。
第二十八條?所轄各市經辦機構于每月末向市級經辦機構書面申請下月基金用款計劃，市級經辦機構審核匯總后統一向市級財政社保專戶申報月度用款計劃，市級財政社保專戶按月進行撥付。所轄各市月度用款由市級財政專戶撥付至其財政專戶，再由所轄各市財政專戶撥付至具體支出戶。
第二十九條?城鄉居民醫保基金不得用于平衡一般公共預算，不得擠占、調劑。城鄉居民醫保基金的收支、管理和投資運營全過程應當接受人大、相關行政部門以及社會的監督。
第三十條?醫療保障及相關部門應當依法履行監督職責，建立健全基金監督檢查、運行風險預警、醫療保障信用檔案等制度，暢通投訴舉報渠道，規范執法檢查程序，強化部門聯動，共享基金監督信息，確保基金運營安全。
第三十一條?相關單位及其工作人員、參保人員違反有關醫療保障規定的，根據相關法律法規、服務協議等處理；構成犯罪的，依法追究刑事責任。
第六章 ?附則
第三十二條?本辦法規定的繳費標準、起付標準、報銷比例及封頂限額等政策，將根據城鄉居民醫保基金的運行情況以及社會經濟發展水平，由市醫療保障部門會同有關部門適時調整，及時向社會公布。
第三十三條?本辦法由市醫療保障局負責解釋。
第三十四條?本辦法自2021年1月1日起實施。