二尖瓣反流是我國最常見的心臟瓣膜病。估計中國需要干預治療的二尖瓣反流患者約750萬；>65歲人群中重度二尖瓣反流發病率高達19.1%，但超過2/3的患者由于高齡、并發癥等危險因素無法手術治療，5年內死亡率高達50%。
經導管二尖瓣緣對緣修復技術（TEER）是一項基于導管、經皮介入的緣對緣修復技術，該技術通過夾合反流性二尖瓣的前瓣和后瓣，以糾正二尖瓣反流。
截至2021年，全球應用MitraClip系統超過15萬例。在我國TEER于2020年起步，但目前尚缺乏規范的臨床路徑。
近日，中國首個經導管二尖瓣緣對緣修復術臨床路徑發布。路徑涉及TEER團隊建設、患者臨床評估、影像評估、手術規范流程、復雜病變處理、圍術期管理、全生命周期康復隨訪等臨床關注的關鍵問題。
二尖瓣反流的臨床綜合評估
（1） 臨床癥狀、心血管疾病病史和其他疾病史；
（2）患者的心功能狀態（NYHA心功能分級）；
（3）患者是否接受充分的指南指導的藥物治療（GDMT），是否有血運重建或心臟再同步化治療（CRT）的指征；
（4）外科手術風險；
（5）心臟團隊評估TEER的適應證以及短期和長期預后獲益；
（6）TEER禁忌證。
多學科團隊
完整的心臟瓣膜病TEER團隊包括：心血管內科醫師（包括心衰專家）、心血管介入醫師、超聲影像醫師（需至少2名超聲醫師）、心血管外科醫師、麻醉科醫師、護理及康復醫生。
TEER的術前評估至關重要，尤其是患者的篩選以及建立超聲影像資料核心實驗室。
適應證及禁忌證
TEER干預策略以Carpentier分型為重要依據，其主要根據瓣葉的活動度來進行區分（圖1）。
基于最新國內外指南和共識，TEER適應證包括：
原發性二尖瓣反流
中重度以上二尖瓣反流；
有臨床癥狀，或無臨床癥狀但LVEF≤ 60%?或LVESD ≥40 mm；
經心臟團隊評估外科手術高危或無法外科手術；
預期壽命＞1年；
解剖結構合適；
繼發性二尖瓣反流
重度二尖瓣反流；
外科修復或置換手術高風險；
LVEF 20%~50%；
LVESD ≤ 70 mm；
PASP≤ 70 mmHg；
無右心功能受損；
無重度三尖瓣反流；
經血運重建、CRT或GDMT 1~3個月后仍有嚴重心力衰竭癥狀；
瓣膜形態合適；
預期壽命＞1年
禁忌證
二尖瓣瓣口狹窄；
無法耐受抗凝或抗血小板藥物治療；
活動性感染；
解剖結構不適合；
心腔內血栓；
對藥物治療反應差的終末期心力衰竭；
血液動力學不穩定且長期依賴血管活性藥物或機械輔助循環支持；
預期壽命<1年
在真實世界的臨床實踐中，PRIME-MR研究顯示TEER治療二尖瓣反流患者的STS評分從2008~2013年的5.7%降至2020~2022年的4.8%，這意味著很多外科手術中危或低危患者拒絕接受外科治療時，TEER可能是一個合理的選擇。
REPAIR-MR和PRIMARY研究已經開始針對外科手術中危和低危患者評估TEER治療的安全性和有效性。
器械
國際上目前獲得FDA批準的TEER器械有兩款：MitraClip系統和PASCAL系統。
國內自主研發的TEER器械均處于上市前臨床研究階段，3種器械鎖定原理的代表性器械見下表。
超聲心動圖：術前影像學評估的主要方法
TEER的術前影像學評估方法中，經胸超聲心動圖（TTE）與經食道超聲心動圖（TEE）應用最廣泛，在TTE和TEE影像質量差或評估不準確時可以采用心臟CT及心臟磁共振成像（CMR）作為補充。臨床路徑重點介紹了TTE和TEE術前評估要點。
二尖瓣反流嚴重程度評估
推薦選擇縮流頸寬度（VCW）、近端等速表面積（PISA）半徑、有效反流口面積（EROA）、反流容積（RVol），反流容積分數（RF）、連續多普勒（CW）頻譜形態、二尖瓣前向跨瓣血流頻譜、左心房和左心室內徑、肺靜脈血流等作為特異性評價指標，綜合評估二尖瓣反流嚴重程度。
二尖瓣解剖學評估
近年來，國外專家提出了TEER的“綠區-黃區-紅區”概念，綠區病變即為符合EVERESTⅡ和COAPT研究入選標準的簡單病變；黃區病變為超越指南推薦標準的復雜病變；紅區病變則為困難的解剖結構或禁忌證，需評估二尖瓣置換指征（表6）。
TEER手術流程
經股靜脈TEER的規范流程共有10個步驟，經心尖TEER的規范流程共有5個步驟。
復雜二尖瓣病變的策略
TEER治療復雜二尖瓣病變的策略針對交界區病變、寬大脫垂或連枷樣病變、Barlow病、瓣葉裂、多瓣膜病合并重度二尖瓣反流。
圍術期抗栓
術前抗栓治療：若術前長期使用抗凝藥物，應術前停止抗凝。華法林一般應至少在術前3天停用，手術當日復查凝血功能，國際標準化比值控制在1.7以下。
低分子肝素應在術前12h停用。新型口服抗凝藥可在手術當日停用。如長期使用抗血小板藥物如阿司匹林、氯吡格雷，術前無需停用。如患者術前未口服抗血小板藥物，是否需要雙聯抗血小板藥物仍無定論，根據患者實際情況決定。
術后抗栓治療：對于有抗凝指征患者，繼續使用維生素K拮抗劑或新型口服抗凝藥。對于無抗凝指征患者，目前尚無大型臨床研究證據指導抗血小板藥物的選擇，根據既往研究，建議阿司匹林100mg/d和（或）氯吡格雷75mg/d抗栓治療1~3個月，目前國內外指南尚無定論。
推薦術前預康復、術后住院康復、門診康復和居家康復4個階段的全程康復管理
基于TEER患者病因和病理生理狀態等臨床需求為導向，康復團隊實施精準的康復評估，以康復時不增加TEER患者術后二尖瓣反流為原則，建立從術前預康復、術后住院康復、門診康復和居家康復4個階段的全程康復管理路徑，以改善患者的中遠期預后。
建議TEER術后康復療程為12周，可在門診康復訓練至少4周，聯合居家康復訓練8周的多模式聯合運動訓練完成康復計劃。