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第一章??總??則

第一條?為貫徹執行《國務院關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》（國發〔2016〕3號）、《關于印發進一步推進城鄉居民基本醫療保險保障待遇統一的指導意見的通知》（吉醫保聯〔2019〕21號）和《長春市人民政府辦公廳關于印發長春市整合城鄉居民基本醫療保險制度實施方案的通知》（長府辦〔2019〕43號）文件精神，結合我市實際，制定本辦法。

第二條?城鄉居民基本醫療保險應當遵循以下原則：

（一）城鄉統籌、應保盡保、避免重復參保。

（二）多方籌資，個人繳費與政府補助相結合為主，鼓勵集體、單位或其他社會經濟組織給予扶持或資助。

（三）基金使用以收定支、收支平衡、略有結余。

第三條?長春市醫療保障行政部門是我市城鄉居民基本醫療保險的主管部門，市、縣（區）兩級醫療保險經辦機構（以下簡稱經辦機構）負責城鄉居民基本醫療保險業務經辦工作。

稅務、教育、民政、財政、人社、衛健、退役軍人事務、市場監管、扶貧等有關部門，按照各自職責配合做好城鄉居民基本醫療保險工作。

第四條?本辦法適用于城鎮職工基本醫療保險應參保人員以外的下列人員：

（一）具有我市戶籍或居住證，且年滿18周歲的城鄉非從業居民（以下簡稱“成年居民”）。

（二）在我市行政區域內大中小學校（包括職業高中、中專、技校）就讀的學生和幼兒園兒童，以及其他具有我市戶籍或居住證未滿18周歲的居民（以下統稱“未成年居民”）。

第二章??參保繳費

第五條?符合參保條件的一般居民按自然年度（即每年1月1日至12月31日）參加城鄉居民基本醫療保險。其中，大中小學校就讀的學生和幼兒園兒童按教育年度（即每年9月1日至次年8月31日）參保繳費。

（一）一般居民參保繳費實行預繳制，預繳期為每年的第四季度。符合參保條件的人員在預繳期內一次性繳納下一年度個人應繳納的保費后，于次年1月1日至12月31日享受城鄉居民基本醫療保險待遇。參保人員原繳費周期未按照自然年度計算的，在原繳費期滿后，繳納當年度剩余天數保費，具體公式為：（個人繳費標準/365天）×繳費年度剩余天數（以下統稱“補差公式”），補差金額保留兩位小數，第三位四舍五入。

（二）在我市行政區域內大中小學校就讀的學生和幼兒園兒童由所在學校或幼兒園統一參保并代收城鄉居民基本醫療保險費，原繳費周期未按照教育年度計算的，按照補差公式繳費或退費。其中，大學生入學當年自參保登記后享受城鄉居民基本醫療保險待遇。

第六條?符合條件的參保人員可以中途參保，其中新生兒或“準新生兒”參保需具備父母雙方至少有一方為我市戶籍(含現役軍人)或參加我市醫療保險連續繳費1年以上。中途參保人員應當按照以下規定享受城鄉居民基本醫療保險待遇：

（一）符合參保條件未參保的人員，首次參保應按照當年度個人繳費標準繳費，自繳費之日起滿兩個月開始享受城鄉居民基本醫療保險待遇。

（二）新生兒出生時在生育定點醫療機構參保登記，并按照出生年度個人繳費標準繳費，不設待遇等待期，自出生之日起享受城鄉居民基本醫療保險待遇。

母體妊娠滿28周的“準新生兒”，可在定點醫療機構辦理“準新生兒”參保登記，暫不繳費，出生時因特殊原因未在本市范圍內定點醫療機構參保繳費的，可在1個月內按照出生年度個人繳費標準繳費，自出生之日起享受城鄉居民基本醫療保險待遇。

（三）原已參加城鎮職工基本醫療保險的人員在基本醫療保險待遇停止后1個月之內參加城鄉居民基本醫療保險的，應按補差公式繳費，不設待遇等待期，自繳費次日起享受城鄉居民基本醫療保險待遇；超過1個月后參加城鄉居民基本醫療保險的，自繳費之日起滿兩個月開始享受城鄉居民基本醫療保險待遇。

第七條?參保后中斷繳費人員，在辦理當年度參保手續時，應按照當年度個人繳費標準繳費，自繳費之日起滿兩個月開始享受城鄉居民基本醫療保險待遇。

第八條?參加我市城鄉居民基本醫療保險的人員，辦理停保之后，在繳費年度內隨用人單位參加我市城鎮職工基本醫療保險的，按照城鎮職工基本醫療保險相關規定享受待遇。其中，在轉換當年，參保人員與單位解除勞動合同，并中斷繳納職工基本醫療保險的，中斷職工基本醫療保險待遇期間可申請恢復城鄉居民基本醫療保險待遇。

第九條?城鄉居民基本醫療保險參保人員在預繳期或參保待遇等待期內死亡、轉往外地、就業轉為城鎮職工醫療保險或取得醫療救助參保資助的，可憑死亡證明、轉移接續和參保憑證等向經辦機構申請退回預繳的下一年度或繳納的當年度保費。

第十條?參加城鄉居民基本醫療保險人員，具備參加城鎮職工基本醫療保險能力的，可轉入城鎮職工基本醫療保險，其參加城鄉居民基本醫療保險每5年的繳費年限（未成年居民的參保年限除外），可折算為參加城鎮職工基本醫療保險（統帳結合）1年的繳費年限；其參加城鄉居民基本醫療保險每3年的繳費年限（未成年居民的參保年限除外），可折算為參加城鎮職工基本醫療保險（單建統籌）1年的繳費年限；其參加城鄉居民基本醫療保險的繳費年限（未成年居民的參保年限除外），不足折算參加城鎮職工基本醫療保險1年的繳費年限，可按月折算。原城鎮居民基本醫療保險和原新型農村合作醫療繳費年限記入個人權益記錄，但不疊加計算。低保人員、特困人員、建檔立卡貧困人員、原殘疾人繳費年限等同于城鄉居民基本醫療保險繳費年限。

第三章??基金的籌集和管理

第十一條?城鄉居民基本醫療保險基金構成：

(一)個人繳納的基本醫療保險費；

(二)各級財政補助和社會捐助；

(三)基金的利息收入和增值收入；

(四)法律、法規規定的其他收入。

城鄉居民基本醫療保險基金不記征稅、費。

第十二條?城鄉居民基本醫療保險實行個人繳費和政府補助相結合。個人繳費標準和政府補助標準按國家和省有關規定實行動態調整，由市醫療保障行政部門和市財政部門根據相關規定，結合我市經濟發展水平確定，每年向社會公布。

第十三條?城鄉居民基本醫療保險費由稅務部門負責征收，納入財政專戶管理，單獨列賬，專款專用，任何單位和個人不得擠占、挪用。

第十四條?審計機關按照職責，對城鄉居民基本醫療保險基金的收支、管理和投資運營情況實施監督。

第四章??醫療保險待遇

第十五條?下列費用不納入城鄉居民基本醫療保險基金支付：

（一）應當從工傷保險基金中支付的；

（二）應當由第三人負擔的；

（三）應當由公共衛生負擔的；

（四）在境外就醫的；

（五）其他按照國家和省有關規定不予支付的。

第十六條?城鄉居民基本醫療保險支付范圍，按照全省統一的醫保藥品目錄、診療項目目錄及醫療服務設施項目目錄，以及國家和省其他有關規定執行。

第十七條?醫保統籌基金支付乙類的藥品、診療項目(含醫用耗材)和服務設施項目費用時，個人先行自付比例為10%（有特殊規定的除外）；支付甲類的藥品、診療項目和服務設施項目費用時，不再另行設定個人先行自付比例。

第十八條?參保人員在定點醫療機構發生的符合城鄉居民基本醫療保險基金支付范圍的住院費用，分別設個人起付標準、支付比例和年度基金支付限額。

（一）城鄉居民基本醫療保險住院起付標準和支付比例，見附件1。42種重大疾病有關住院待遇標準按照省規定執行。

（二）參保人員在市級統籌區域內定點醫療機構就醫且發生符合規定的轉診住院，由低級別轉往高級別醫院，應支付住院起付標準差額部分；由高級別轉往低級別醫院，不再支付住院起付標準。

（三）參保人員符合異地轉診或急診條件，并按規定辦理相關手續的，在異地發生的住院醫療費用，按照本地就醫時的相關規定執行。未履行規定程序，自行異地就醫人員的城鄉居民基本醫療保險基金支付比例為20%。因本人原因，應直接結算未直接結算的，城鄉居民基本醫療保險基金支付比例在原基礎上降低10%。

（四）政策范圍內，城鄉居民基本醫療保險住院統籌基金年度最高支付限額（含住院、門診特殊疾病、門診特藥等醫療費用）為20萬元。

第十九條?城鄉居民基本醫療保險女性參保人員，在本市統籌區域內住院發生的符合支付范圍內的生育醫療費用，按照定額標準支付。以生育定點醫院級別、分娩方式以及附加手術治療劃分支付定額，具體標準見附件2。異地生育人員自申請通過之日起待遇生效，有效期至本次生育結束，支付額度為本市定額標準的90%。未履行規定程序，自行異地生育人員的支付額度為本市定額標準的20%。

第二十條?城鄉居民基本醫療保險參保人員達到法定退休年齡或長期外出務工人員，未在居住地參保，取得居住地戶籍或居住證的，可向參保地經辦機構申請辦理長期異地就醫，并按照國家和省有關規定執行。

第二十一條?大學生在寒暑假期間、因病休學期間或實習期間，在戶籍所在地或實習地住院治療發生的醫保支付范圍內醫療費用按我市住院支付標準支付，期間發生轉診的，參照我市轉診規定執行。

第二十二條?建立完善城鄉居民基本醫療保險普通門診統籌、門診慢性病、門診特殊疾病、門診特殊藥品、學生門診意外傷害等門診保障制度。

（一）普通門診統籌

普通門診統籌設起付標準，二級公立醫療機構為200元，一級公立醫療機構和社區衛生服務中心（站）為100元，村衛生室不設起付標準，一個自然年度只計算一次起付標準。由低級別轉往高級別醫院，應支付起付標準差額部分；由高級別轉往低級別醫院，不再支付起付標準。支付比例統一為50%。在一個自然年度內，起付標準以上政策范圍內的醫療費用最高額度為1000元，其中村衛生室最高額度為100元。支付范圍按照省有關規定執行。

（二）門診慢性病

門診慢性病待遇按照省有關規定執行，相關支付標準見附件3。每增加一個病種，政策范圍內年度醫療費額度在原最高額度基礎上增加480元。在一個繳費年度內，普通門診統籌和門診慢性病政策范圍內年度醫療費額度不能突破6500元。參保人員在縣（市）、區屬公立醫院和社區衛生服務中心（站）以及鄉、鎮衛生院享受門診慢性病待遇。

（三）門診特殊疾病

門診特殊疾病病種43個（見附件4），原則上在二級及二級以上定點醫療機構開展，具體定點醫療機構范圍由經辦機構通過簽訂協議的方式確定。醫療費用按就診醫療機構住院有關規定由統籌基金支付，以一個年度門診醫療費計算起付標準。其中，子宮內膜異位癥門診內分泌治療政策范圍內年度醫療費用最高額度為1.2?萬元；惡性腫瘤骨轉移門診雙磷酸鹽治療政策范圍內年度醫療費用最高額度為3.5萬元；惡性腫瘤患者門診和住院放化療，一個年度只收取一次起付標準費用；苯丙酮尿癥按照省相關保障待遇政策執行。

（四）門診特殊藥品

門診特殊藥品待遇按照國家和省有關規定執行。

（五）學生門診意外傷害

未成年居民享受意外傷害門診醫療待遇，一個年度內發生政策范圍內的屬于意外傷害門診醫療費用，在100元（不含100元）以上?5000?元（含?5000?元）以下部分，由統籌基金支付?80%。

第二十三條?繼續深化醫保支付方式改革，全面推行總額預付，在重大疾病低自付付費、單病種定額付費、五城區區屬公立醫院定額付費、按床日付費、日間手術付費等多元復合式醫保支付方式的基礎上，穩步推進按疾病診斷相關分組（DRGs）付費方式。

第二十四條?擴大照護保險覆蓋范圍，將原新型農村合作醫療參合人員納入到原城鎮居民照護保險政策覆蓋范圍內，按照原城鎮居民照護保險有關政策標準執行。

第二十五條?切實落實困難群體醫療救助制度，人員身份認定、繳費補助標準和醫療救助待遇標準按照國家和省有關規定執行。

已參加城鄉居民基本醫療保險的人員，在繳費年度內身份轉換為困難群體醫療救助人員的，在上年度預繳期個人已經繳納的保費不退。

第二十六條?優化統一城鄉居民大病保險制度，相關管理辦法按照國家和省有關規定執行。

第五章??醫療服務管理

第二十七條?城鄉居民醫療服務和照護服務由相應的定點機構承擔。

第二十八條?各定點機構應按照本辦法和服務協議規定向城鄉居民基本醫療保險參保人員提供服務，并建立與城鄉居民基本醫療保險制度相適應的內部管理制度。

第二十九條?城鄉居民基本醫療保險定點、就醫、結算、監督等管理辦法，以及違規、違法責任追究等按照我市基本醫療保險有關規定執行。

第三十條?經辦機構應按照本辦法和服務協議規定做好參保人員服務工作，簡化手續、提高效率，提升參保人員服務體驗。

第六章??附??則

第三十一條?本辦法由長春市醫療保障局負責解釋。

第三十二條?本辦法自2020年1月1日起執行。此前城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療相關規定與本辦法不一致的，按本辦法規定執行。

附件：1.城鄉居民基本醫療保險住院起付標準和支付比例

2.城鄉居民基本醫療保險住院生育定額標準

3.城鄉居民基本醫療保險門診慢病病種、支付比例和

支付限額

4.城鄉居民基本醫療保險門診特殊疾病病種

附件2

城鄉居民基本醫療保險住院生育定額標準

附件3

城鄉居民基本醫療保險門診慢病病種、

支付比例和支付限額

附件4

城鄉居民基本醫療保險門診特殊疾病病種